CASE STUDY DAN

SOAP
HUSNUL AUDILA 1912101010005
Kasus :
Laki-laki usia 35 tahun dibawa ke puskesmas karena susah tidur, badan terasa lemah, letih dan
lesu. Pasien mengatakan kesulitan memulai tidur, hanya bisa tertidur selama tiga jam setiap
malamnya dimana setiap satu jam terbangun dan merasakan kantuk kantuk sepanjang hari. Hasil
pengkajian, wajah tampak pucat, mata bagian bawah tampak kehitaman (mata panda), tekanan
darah 80/60 mmHg dan tidak konsentrasi. Keluarga mengatakan hal ini terjadi sejak sebulan lalu
karena memikirkan pekerjaannya.
 Analisis data
Domain 4; aktivitas/istirahat, kelas 1; tidur/istirahat
No Data Etiologi Masalah
1 Data subjective (DS) : Ansietas Insomnia
-bangun lebih awal/ lambat
-secara verbal menyatakan tidak fresh
sesudah tidur
-merasa lemah,letih dan lesu.

Data objective (DO) :

-TD 80/60 mmHg
-wajah tampak pucat
-kantung mata kehitaman (mata pada)
-tidak konsentrasi
 Diagnosis keperawatan
No Hari/tanggal Diagnosa keperawatan Hari/tanggal paraf
waktu waktu teratasi
ditemukan

1 Selasa, 11 Aprial Insomnia b.d ansietas

2017 07.00 WIB
 Perencanaan keperawatan

Hari/tan No. NOC (tujuan dan NIC (intervensi) Rasional Paraf

ggal diagnosa kriteria hasil)

Selasa, 00095 NOC : NIC :

1. Anxiety control
11 April 2. Comfort level
2017
3. Pain level
4. Rest : extent and pattern
5. Sleep : extent and pattern
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…
gangguan pola tidur pasien
teratasi dengan kriteria hasil :
6. Jumlah jam tidur dalam
batas normal
7. Pola tidur, kualitas dalam
batas normal
8. Perasaan fresh sesudah
tidur
9. Mampu mengidentifikasi
hal2 yang meningkatkan
tidur
Sleep enhancement
-determinasi efek-efek
medikasi terhadap pola
tidur
-jelaskan pentingnya
unsur tidur yang ade kuat
-Fasilitasi untuk
mempertahankan aktivitas
sebelum tidur (membaca)
-ciptakan lingkungan yang
nyaman
-kolaborasi pemberian
obat
 Implementasi keperawatan
Hari/ No. Tindakan keperawatan Paraf
tanggal/ja diagnosa
m
Selasa, 11 00095 1. Melakukan pengkajian masalah gangguan tidur
April 2017 klien, karakterisitik dan penyebab kurang tidur.
07.10 WIB 2. Membantu untuk menghilangkan stress sebelum
tidur
3. Mengajarkan pasien dan orang terdekat mengenai
factor yang berkontribusi terjadinya gangguan
pola tidur (misalnya, fisiologi, psikologi, pola
hidup, dan factor lingkungan lainnya.
4. Menganjurkan klien untuk tidur malam seperti
pada jam 9 malam.
5. Anjurkan keluarga klien untuk memberikan
tempat tidur yang nyaman, bersih dan bantal yang
nyaman.\
6. Memberikan pamphlet dengan informasi
mengenai Teknik tidur untuk meningkatkan tidur
7. Kolaborasi pemberian obat
 Evaluasi keperawatan
No Hari/tan No. Evaluasi paraf
ggal/jam diagnosa
1. Jumat, 14 00095 S : klien mengatakan sudah tidak sulit
April lagi memulai tidur
2017
10.00 O : klien terlihat segar

A : masalah klien insomnia

P : intervensi yang dilakukan dengan

medikasi efek-efek pola tidur yang baik,
ciptakan lingkungan rasa nyaman pada
pasien dan kolaborasi pemberian obat
 DOKUMENTASI SOAP
S : subjective O : objective A : analisis P : planning
Tanggal waktu Masalah SOAP
11 April 14.00 S:
2017 - Bangun lebih awal/lambat
- Secara verbal menyatakan tidak fresh sesudah tidur
- Merasa lemah, letih dan lesu.

O:
- TD 80/60 mmHg
- Penurunan proporsi tidur REM
- Penurunan proporsi tahap 3 dan 4 tidur
- Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia

A:
Faktor stressor yang menyebabkan insomnia

P:
- Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur
- Jelaskan pentingnya unsur tidur yang ade kuat
- Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas tidur (membaca)
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Kolaborasi pemberian obat
Thankyou 