Ikterus Obstruktif et causa Ca Caput Pankreas

pada Pasien Wanita

Erwin Ramandei (10-2012-310)
Adelia Yuantika (10-2013-330)
Yunia Gracia Sesa (10-2014-058)
Titus Mulyadhanada (10-2014-073)
Charina Geofhany Debora (10-2014-111)
Ferdy Bahasuan (10-2014-160)
Dian Priscilla Rantetoding (10-2014-192)
Azreena Hanim Binti Azril Haris Yafee (10-2014-230)

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat.
Telp. (021) 56942061
 Skenario 13
Seorang perempuan 45 tahun datang dengan keluhan nyeri ulu hati
tembus ke punggung sejak 2 bulan lalu.
Analisa masalah
 Anamnesis
• Identitas Pasien Autoanamnesis
• Keluhan Utama Nyeri hilang timbul, menjalar
Alloanamnesis
• Riwayat Penyakit Sekarang BB ↓ (baju longgar), urin gelap (seperti teh)

• Riwayat Penyakit Dahulu Sakit jantung & nyeri ulu hati

• Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat Pribadi
Obat maag  memburuk

Operasi: (-)
 Pemeriksaan Fisik

KU: Sakit berat Tanda-Tanda Vital:-

Kesadaran: T.D: 100/60 mmHg
Composmentis Nadi: 88x/menit
RR: 20x/menit
Suhu: 36°C
• Inspeksi
i) Ikterik (+) : mata, kulit & abdomen
ii) Sulit digerakkan

• Palpasi
i. Hepar & lein (-)
ii. Nyeri tekan (+): epigastrium
iii. Benjolan (+) : massa epigastrium batas tidak tegas

• Auskultasi
Bising usus normal
 Pemeriksaan Penunjang
Tes Laboratorim
Alkali fosfatase
• ↑ sintesis  gangguan ekskresi akibat obstruksi bilier
• tetap belum dapat menjelaskan penyebabnya.

Aminotrasnferase
• bergantung pada penyakit dasarnya,
• meningkat tidak tinggi.
• Jika ada ↑ tinggi  proses hepatoselular @ kolestasis ekstrahepatik,
(sumbatan akut yang diakibatkan oleh adanya batu di duktus koledokus)
Obstruksi ekstrahepatik:
• AST tidak terlalu meningkat
kecuali sekunder (kerusakan
akut dari parenkim hati),
• biasanya ↑ AST <10 kali kadar
normal.
• Akut: AST ↑ ≥10 kali kadar
normal dan ↓ setelah 72 jam.
Obstruksi Intrahepatik:
• ALT ↑, namun terkadang AST juga
ikut ↑
• ↑ ALT & AST terjadi pada pasien
dengan hepatitis dan drug-induced
liver damage.
• Pasien dengan penyakit hati
alkohol, sirosis, dan metastase ke
hati, kadar AST lebih ↑
dibandingkan dengan ALT
Bilirubin
beratnya kolestasis, bukan penyebabnya
Obstruksi Ekstrahepatik
• Kadar bilirubin direk dan indirek ↑
• Bilirubin direk ↑: Obstruksi saluran
empedu  menghambat
ekskresinya ke duodenum
• Bilirubin indirek ↑ di dalam darah
• mekanisme liver uptake terganggu
disebabkan oleh kadar bilirubin
direk ↑ di dalam hati
Obstruksi Intrahepatik
• Bilirubin direk dan indirek
kemungkinan ↑
• Bilirubin indirek ↑  sel hati
yang rusak tidak mampu
mengubah bilirubin indirek 
direk
• ↑ bilirubin direk terjadi 
gangguan ekskresi akibat proses
peradangan
GGT (γ-Glutamiltransferase)
• Terdapat di hati, ginjal, dan pankreas.
• Diperiksa untuk menentukan disfungsi sel hati dan mendeteksi penyakit hati
yang diinduksi alkohol.
• Aktivitas GGT ↑ pada semua bentuk penyakit hati.

Pemeriksaan urin
• Normalnya tidak ditemukan bilirubin
• Jika ada, urin berwarna gelap atau seperti teh pekat  menunjukaan
adanya ikterus obstruktif atau kelainan hepatoselular.
USG (Ultrasonography)
• Sangat membantu dalam menegakkan diagnosis
• Kelainan parenkim hati, duktus yang melebar, adanya batu atau massa tumor.
• Ketepatan diagnosis  deteksi batu empedu, pembesaran kandung empedu,
pelebaran saluran empedu dan massa tumor sangat tinggi
• Menilai kelainan organ yang berdekatan  pankreas dan ginjal.
• Aman dan tidak invasif

Foto Polos Abdomen

• kurang memberi manfaat  batu empedu radiolusen
• Kolesistografi (X)  zat kontras tidak diekskresikan oleh sel hati yang sakit
ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography)
• dapat menilai  kelainan pada muara papila Vater, (tumor) @ penyempitan

PTC (Percutaneus Transhepatic Cholangiography)

• sumbatan di saluran empedu bagian distal  gambaran saluran
proksimalnya
• penyuntikan kontras melalui jarum yang ditusukkan ke arah hilus hati dan
sisi kanan pasien
• Kontras disuntikkan bila ujung jarum sudah diyakini berada di dalam saluran
empedu
CT Scan (Computed Tomography)
• memperlihatkan serial irisan-irisan hati.
• adanya kelainan hati dapat diperlihatkan lokasinya dengan tepat

Biopsi Jarum
• untuk diagnosis kelainan primer dari hati dan kepastian adanya keganasan 
pemeriksaan histopatologi.
• tidak dianjurkan bila ada tanda-tanda obstruksi saluran empedu  menimbulkan
penyulit kebocoran saluran empedu
 Working Diagnosis
Ikterus Obstruktif et causa Ca Caput Pankreas
• Plasma, kulit dan selaput lendir menjadi kuning  pewarnaan berlebihan oleh
pigmen empedu.
• Merupakan gejala yang sering ditemukan  gangguan ekskresi bilirubin.
• Ikterus obstruktif adalah jenis tertentu dari penyakit kuning dan terjadi ketika
aliran penting empedu ke usus terjadi sumbatan dan tetap dalam aliran darah.
• Pada kasus ini, ikterus obstruktif disebabkan oleh Ca pankreas yang menjadi
penyebab penyumbatan seperti yang sering terjadi di dekat ampula Vater,
yaitu tabung yang bergabung kelenjar pankreas hingga ke duodenum
 Differential Diagnosis
Cholangiocarcinoma Limfoma
• Merupakan tumor ganas yang • Merupakan bentuk keganasan dari
berasal dari saluran empedu yang sistem limfatik yaitu sel-sel
berada di luar hepar, area dinding limforetikular seperti sel B, sel T dan
hepar hingga bagian bawah histiosit  limfoma malignum
empedu. (ganas).
• Normal: sel limfosit merupakan satu
sistem pertahanan tubuh.
• Abnormal: sel limfosit berkumpul di
kelenjar getah bening &
menyebabkan pembengkakan.
 Etiologi
Ikterus Obstruktif Intrahepatik
• Aliran empedu dapat terganggu
pada tingkat mana saja dari mulai
sel hati (kanalikulus), sampai
ampula Vateri.
• Virus Hepatitis
• Alkohol
• Infeksi bakteri E. hystolitica
• Tumor hati  menyebar ke hati
dari bagian organ lain
Ikterus Obstruktif Ekstrahepatik
• penyumbatan aliran normal
empedu dari hati ke usus
• Kolelitiasis
• Kolesistitis
• Atresia bilier
• Kista duktus kholedokus
• Tumor Pankreas
 Epidemiologi
Mortalitas / Morbiditas
• Tergantung pada penyebab obstruksi
Ras
• Batu empedu adalah penyebab paling umum dari obstruksi bilier
• Orang-orang asal Hispanik dan Eropa Utara memiliki risiko lebih tinggi dari batu
empedu dibandingkan dengan orang-orang dari Asia dan Afrika
Jenis Kelamin
• Perempuan > pria
• Efek dari estrogen pada hati  menghapus lebih banyak kolesterol dari darah
dan dialihkan ke empedu
 Patofisiologi
Terdapat 4 mekanisme umum dimana hiperbilirubinemia dan ikterus dapat terjadi:

1. Pembentukan bilirubin 4. ↓ ekskresi unconjugated

secara berlebihan. bilirubin dalam empedu  Conjugated
2. Gangguan pengambilan intrahepatik & ekstrahepatik
Unconjugated hyper-
unconjugated bilirubin oleh hyper-
bersifat obstruksi fungsional bilirubinemia
hati. bilirubinemia
@ mekanik.
3. Gangguan conjugated
bilirubin.
 faktor-faktor
↓ ekskresi Conjugated
Ikterus fungsional
conjugated bilirubin larut
Obstruktif maupun
bilirubin dalam air
obstruktif

Urin bilirubin
berwarna bilirubinuria diekskresi ke
gelap dalam urin
 ↑ conjugated bilirubin 
Urobilinogen feses-feses kegagalan ekskresi hati (↑
feses sering ↓ terlihat pucat. fosfatase alkali, AST,
kolesterol, & garam-garam
empedu)

↑ garam-garam
Perubahan warna berkisar
Ikterus (conjugated empedu dalam
dari kuning-jingga muda/tua
hiperbilirubinemia) darah  gatal-
 kuning-hijau (obstruksi
 lebih kuning gatal pada
total aliran empedu)
ikterus.
 Manifestasi Klinis
• Ikterus/jaundice, urin pekat, feses pucat dan pruritus general merupakan ciri
ikterus obstruktif.
• Hilangnya berat badan, massa abdomen, nyeri yang menjalar ke punggung,
ikterus yang semakin dalam, mungkin ditimbulkan karsinoma pankreas.
 Penatalaksanaan
Medika mentosa
• Prednisolon 30 mg/hari Obstruksi
• Kolestiramin 12-16 mg/hari terbagi dalam 2-4 dosis Intrahepatik:
• Asam ursodeoksikolat (UDCA) dosis tinggi 20 mg/kgBB. ikterus & pruritus

Non-medikameka mentosa
• Nyeri hilang timbul  tidak mengkonsumsi makanan berlemak.
• Drainase: Empedu yang terhambat dapat dialirkan.
Tindakan bedah:
• Kolesistektomi terbuka: kolik biliaris rekuren, diikuti oleh kolesistitis akut.
• Kolesistektomi laparoskopi: Indikasi awal hanya pasien dengan
kolelitiasis simtomatik tanpa adanya kolesistitis akut.
• Untuk sumbatan maligna ada dua tipe pembedahan:

Tumor kecil, Tumor besar

• Bisa mengangkat • Sudah menyebar  tidak dapat
semua tumornya diangkat secara komplit,
• Menyembuhkan • Meringankan & mencegah gejala
kanker. • Pembedahan paliatif  ↑ kualitas
& menyenangkan pasien.
 Prosedur Whipple
• Whipple Prosedur, atau pankreatikoduodenektomi, adalah operasi yang
paling umum dilakukan untuk mengangkat tumor di pankreas.
• Pada operasi ini kepala kaput pankreas dan korpus pankreas di reseksi
bersama sebagian lambung dan usus halus, kandung empedu, sebagian
common bile duct ductus dan kelenjar limfe terdekat.
• Dokter bedah kemudian menghubungkan pankreas yang tersisa dan organ
pencernaan supaya enzim pankreas pencernaan, empedu, dan isi perut
akan dapat mengalir ke usus kecil selama proses pencernaan.
 Komplikasi
• Sepsis: kolangitis, sirosis bilier, pankreatitis, koagulopati, ginjal dan gagal
hati.
• Kolangitis: jenis supuratif (trias Charcot atau pentad Raynaud) biasanya
sekunder choledocholithiasis.
• Dapat mempersulit prosedur seperti ERCP.
• Pengobatan harus mencakup koreksi koagulopati, cairan / elektrolit
anomali, antibiotik dan drainase bilier dengan ERCP mana tersedia atau
drainase trans - hati atau operasi
 Prognosis
• Pasien ikterus obstruksi dengan etiologi Ca Caput Pankreas prognosa nya
buruk jika kanker telah menyebar ke organ atau jaringan yang jauh.
• Pada pasien ikterus obstruksi dengan etiologi sumbatan batu seperti
koledokolitiasis prognosisnya jauh lebih baik.
 Kesimpulan
Ikterus obstruksi dapat diartikan sebagai ikterus post hepatik yang
disebabkan oleh obstruksi sekresi bilirubin yang dalam keadaan
normal seharusnya dialirkan ke traktus gastrointestinal. Akibat
hambatan tersebut terjadi regurgitasi bilirubin kedalam aliran darah,
sehingga terjadilah ikterus obstruksi.
Terima kasih 