Critical

Appraisal

21/4/4 1
 •
Judul Tulisan :
Safety and Efficacy of Early Parenteral Lipid and High Dose Amino
Acid Administration to Very Low Birth Weight Infants
•
Penulis:
Hester Vlaardingerbroek, MD, PhD, Marjin J.
Vermeulen, MD, PhD, Denise Rook, MD, PhD,
Chris H.P. van den Akker, MD, PhD, Kristien
Dorst, Josias L. Wattimena, Andras \vermes,
PharmD, PhD, Henk Schierbeek, PhD, and
Johannes B. van Goudoever, MD, PhD.

Nama Jurnal dan Tahun Terbit :

•

Nama: Jurnal Terapi, Randomized Controlled Trial,

www. Jpeds.com

21/4/4 Tahun Terbit: 2013 2

 Analisis PICO
Problem
•
: Pasien bayi baru lahir dengan berat badan lahir sangat rendah (berat lahir <1500 g)
dengan kateter vena sentral pada ruang NICU di Erasmus MC - Sophia Children’s Hospital,
Rotterdam, Netherlands.
Intervention : Pemberian lipid awal secara parenteral dikombinasi dengan asam amino dosis tinggi
•

Comparison : Pemberian asam amino dikombinasi dengan lipid dan glukosa

•

Outcome :
•

Hasil Utama
•
Asupan nitrogen, ekskresi, dan saldo pada postnatal hari 2, 4, dan 6 ditunjukkan dalam hasil yang
berbeda. Pada hari 2, saldo nitrogen secara signifikan lebih besar pada kelompok AA + lipid
dibandingkan dengan kontrol (P = 0,013), dan mereka terbesar dalam tinggi AA + lipid kelompok (P
= .001), dibandingkan dengan kontrol. Namun, keseimbangan nitrogen dalam + lipid AA tinggi
kelompok tidak secara signifikan lebih besar dibandingkan dengan AA + lipid kelompok (P = 1.000).
Hasil sekunder
Konsentrasi urea plasma secara signifikan lebih besar dalam AA tinggi + kelompok lipid. Pada hari
•

postnatal 2, TG dan konsentrasi glukosa secara signifikan lebih besar dalam kelompok AA + lipid
dibandingkan dengan kelompok kontrol. Aspartat amino transaminase secara signifikan
menurunkan pada hari 4 di AA + lipid tinggi kelompok dibandingkan dengan kelompok kontrol. Gas
darah, jumlah trombosit, elektrolit, albumin, bilirubin, amino alanine transaminase, dan kolesterol
konsentrasi tidak yang berbeda antara kelompok.

21/4/4 3
 •
List main topics and alternate terms from your PICO question that can be
used for your search. List your inclusion criteria- gender, age, year of
publication, language list irrelevant terms that you may want to exclude in
your search.
Tabel. 1 Clinical characteristics
  Control AA + High AA +
group Lipid group Lipid group
N (male; female) 48 (25:23) 49 (19:30) 47 (21 : 25 )
Gestational age, weeks 27.8 ± 2.3 27.2±2 27.2 ± 2.1

Birth weight, gr 843 ± 224 876±209 867 ± 223

Birth weight z-score -2.6 ± 2.1 1.7 ± 1.6 -1.9 ± 1.7
SGA, n (%) 25( 52 ) 18 (37) 20 (43)
Prenatal steroids, n (%) 47 (98) 48 (98) 46 (98)

Apgar score at 5 minutes 7±2 8±2 7±2

CRIB score 5±4 5±3 5±3

21/4/4 4
•
Type of question/ problem : Therapy
•
Type of study (Publication Type) to include in
the search : Randomized Controlled Trial

21/4/4 5
 ABSTRAK

•
TUJUAN:
Untuk menilai efikasi dan keamanan pemakaian lipid parenteral dan asam
amino awal dosis tinggi (AA) yang diberikan sejak lahir dan seterusnya dengan berat lahir
sangat rendah (Very Low Birth Weight / VLBW, berat lahir <1500 gram) pada bayi.
DESAIN PENELITIAN:
•

Bayi dengan VLBW (n = 144; berat badan lahir 862 ± 218 g; usia kehamilan 27,4
± 2,2 minggu) secara acak menerima 2,4 g AA kg (-1) · d (-1) (kelompok kontrol), atau 2,4 g
AA kg (-1) · d (-1) ditambah 2-3 g lipid kg (-1) · d (-1) (AA + kelompok lipid), atau 3,6 g AA kg
(-1) · d (-1) ditambah dengan 2-3 g lipid kg (-1) · d (-1) (AA tinggi + kelompok lipid) sejak
lahir dan seterusnya. Hasil utama ialah keseimbangan nitrogen. Hasil sekunder ialah
variabel biokimia, tampilan tingkat urea, tingkat pertumbuhan, dan hasil klinis.
 

21/4/4 6
 •
HASIL:
Keseimbangan nitrogen pada hari ke 2 signifikan lebih besar pada kedua
kelompok intervensi dibandingkan dengan kelompok kontrol. Jumlah yang lebih
besar dari pemberian AA tidak lebih meningkat dari pada keseimbangan nitrogen
dibandingkan dengan dosis standar AA yang ditambah lipid dan dikaitkan dengan
konsentrasi urea plasma yang tinggi dan tingginya gambaran kadar urea. Tidak ada
perbedaan dalam variabel lain biokimia, pertumbuhan, atau hasil klinis yang
diamati.
KESIMPULAN:
•

Pada bayi VLBW, pemberian AA parenteral dikombinasi dengan lipid dari

lahir dan seterusnya akan meningkatkan kondisi anabolisme dan pertumbuhan,
seperti yang ditunjukkan pada peningkatan keseimbangan nitrogen. Peningkatan
lebih besar dari pemberian AA tidak lebih meningkat dibanding keseimbangan
nitrogen, tetapi menyebabkan peningkatan oksidasi AA. Inisiasi pemakaian lipid di
awal dan dosis tinggi AA ditoleransi dengan baik.

21/4/4 7
 PENGANTAR
•
Malnutrisi telah lama memiliki efek negative terhadap pertumbuhan
dan perkembangan saraf sampai usia sekolah bahkan sd menjelang
dewasa
•
Dalam dekade terakhir pemberian asam amino ( sd dosis 3 gr) secara
parenteral memberikan hasil toleransi yg baik dalam peningkatan
sintesis protein dan keseimbangan nitrogen positif dalam proses
anabolik tubuh
•
Pemberian Lipid penting untuk penyediaan n-3 dan n-6 asam lemak
esensial yg diperlukan untuk perkembangan system saraf pusat dan
juga memasok energi makanan yg diperlukan saat pengoptimalan
sistesis protein.
•
Biasanya penggunaan lipid di unit perawatan intensif neonatal (NICU),
lipid diberi dengan dosis rendah (0.5-1 gr) pada hari kedua dan ketiga
dengan kekhawatiran intoleransi lipid

21/4/4 8
 METODE

• Penelitian RCT sejak

Desember 2008 dan Januari
2012
• Kriteria inklusi : bayi usia 6
jam sejak lahir dgn BBL
(<1000 g atau 1000-1499 g)
• Kriteria eksklusi : bayi dgn
anomalykongenital,termasuk
cacat kromosom dan penyakit
metabolik atau endokrin,
ginjal, atau gangguan hati.

21/4/4 9
 ANALISIS STATISTIK
Analisis regresi linier digunakan untuk menghitung rata-rata panjang (mm/d) untuk
setiap bayi secara individual. Perbedaan antara kelompok dianalisis dengan tes c2
dan satu arah ANOVA dengan koreksi Bonferroni untuk pengujian.

Distribusi data yang tidak normal dan perbedaan antara kelompok sintesis urea dan
konsentrasi AA dianalisis dengan Kruskal-Wallis dan MannWhitney.

Tes U. Model campuran dan regresi logistic analisis yang digunakan untuk menguji
perubahan yang signifikan dalam waktu dan mengoreksi pengaruh potensi jenis
kelamin, usia kehamilan, dan kecil usia kehamilan (SGA). Nilai dinyatakan sebagai
mean SD, jumlah (persentase), atau median (IQR).

Tingkat signifikansi P value adalah <0.05.

Analisis statistik dilakukan secara intention-to-treat menggunakan SPSS Versi 20,0

(IBM SPSS Statistics, Somers, New York).

21/4/4 10
 HASIL

21/4/4 11
21/4/4 12
21/4/4 13
 KESIMPULAN
•
Pada bayi VLBW, pemberian AA parenteral
dikombinasi dengan lipid dari lahir dan seterusnya
akan meningkatkan kondisi anabolisme dan
pertumbuhan, seperti yang ditunjukkan pada
peningkatan keseimbangan nitrogen.
•
Peningkatan terbesar dari pemberian AA tidak lebih
meningkat dibanding keseimbangan nitrogen, tetapi
menyebabkan peningkatan oksidasi AA.
•
Inisiasi pemakaian lipid di awal dan dosis tinggi AA
ditoleransi dengan baik.

21/4/4 14
 Apakah hasil tentang aspek
terapi ini valid?

21/4/4 15
 Tabel Analisis Jurnal
1a. Apakah alokasi pasien Ya
terhadap terapi / perlakuan
dilakukan secara random?
1b. Apakah randomisasi Ya
dilakukan tersembunyi?
21/4/4
Alokasi pasien dilakukan secara random.
Pemilihan subjek penelitian berdasarkan data dari penelitian lainnya
[ ]
yang menggunakan desain penelitian randomized, doble blind.
   
Tidak Dan juga subjek yang dipilih bayi usia 6 jam kelahiran dengan BBL
(<1000 g atau 1000-1499 g) dirandom sebelum diberikan pengobatan
[ ] serta instruksi inform consent terhadap orang tuanya sebelum
membuka amplop.
Terdapat pada halaman 2 dalam bagian metode.
Randomisasi dilakukan secara blind.
Hal ini ditujukan pada halaman 2. Data analisis termasuk bayi lahir 6
[  ] jam dari kelahiran membuka amplop yang disegel. Pengacakan
  amplop bertingkat untuk berat (<1000 g atau 1000-1499 g) dan jenis
kelamin. Amplop diciptakan oleh seorang peneliti apoteker yang
Tidak tidak terlibat dalam perawatan klinis dan data diteliti dengan
[ ] komputer yang dihasilkan dari daftar pengacakan blok dengan blok
variable ukuran yang diberikan oleh ahli statistik. Untuk alasan
logistik, kelompok studi pengacakan terbuka setelah inklusi; Namun,
semua teknisi blind untuk kelompok studi pengacakan seluruh studi
dan analisis.
16
1c. Apakah antara subyek Ya ya, antara subjek dan peneliti sama-sama blind.
penelitian dan peneliti ‘blind’ [ ]
terhadap terapi / perlakuan yang  
akan diberikan? Tidak [ ]

2a. Apakah semua subyek yang ikut Ya Ya, semua subjek yang diikutkan dalam pengamatan
serta dalam penelitian [] penelitian dari awal hingga akhir penelitian tidak ada yang
diperhitungkan dalam hasil /   berkurang. Yaitu kelompok intervensi dan kelompok
kesimpulan? (Apakah Tidak kontrol.
pengamatannya cukup lengkap?) [ ]
2b. Apakah pengamatan yang Ya Ya, durasi penilaian efektifitas dilakukan cukup panjang
dilakukan cukup panjang? [] yaitu desember 2008 hingga januari 2012.
 
Tidak
[ ]

21/4/4 17
 2c. Apakah subyek dianalisis pada Ya Ya, karena pemiihan kriteria Subjek dikelompokkan
kelompok dimana sub-yek [ ] berdasarkan randomisasi berat badan dengan
tersebut dikelompokkan dalam Tidak pengambilan amplop secara acak.
randomisasi? [ ]
 
3a. Selain perlakuan yang Ya
Kedua grup kelompok diperlakukan sama. Yaitu sama-
dieksperimenkan, apakah subyek [ ] sama menggunakan AA produk (Primene 10%; Baxter,
diperlakukan sama?   Utrecht, the Netherlands) dan Intralipid 20% (Fresenius
Kabi, Bad Homburg, Germany)
Tidak
[ ]
3b. Apakah kelompok dalam Ya Ya sama, tidak ada dilaporkan lost follow up Karena jurnal
penelitian sama pada awal [  ] ini mengambil subjek dari hasil analisis penelitian yang
penelitian? Tidak sebelumnya penulis telah menetapkan kriteria inklusi dan
[ ] ekslusi, jadi tidak terdapat pengurangan subjek penelitian.

21/4/4 18
 Kesimpulan : jurnal ini valid

21/4/4 19
 Importance ?

21/4/4 20
 Tabel Analisis Jurnal
1. Berapa besar efek terapi?
21/4/4
Keseimbangan nitrogen pada hari ke 2 signifikan lebih besar pada
kedua kelompok intervensi dibandingkan dengan kelompok kontrol.
(Pintervensi = .001 & Pcontrol = .013) namun perbedaan diantara 2
kelompok tidak ada perbedaan yang signifikan. (P = 1.000).
Jumlah yang lebih besar dari pemberian AA tidak lebih meningkat
dari pada keseimbangan nitrogen dibandingkan dengan dosis standar
AA + lipid dan dikaitkan dengan konsentrasi urea plasma yang tinggi
dan tingginya gambaran kadar urea. (Pvalues = .002) dan tidak ada
perbedaan di semua kelompok antara berat badan dan lingkar kepala
Z- scores antara perawatan dengan saat bayi lahir.
Asupan protein menunjukkan korelasi positif yang sangat signifikan
dengan keseimbangan nitrogen (r 0,761, P <.001), dalam hal ini
mempelajari administrasi 50% AA tambahan dikombinasikan dengan
lipid (AA tinggi + kelompok lipid) tidak lebih meningkatkan
keseimbangan nitrogen tetapi menyebabkan peningkatan oksidasi
AA dibandingkan dengan AA standar ditambah lipid (AA + kelompok
lipid).
21
 Kesimpulan : jurnal ini sangat
penting

21/4/4 22
 Applicable ?

21/4/4 23
 Tabel Tabel
Analisis Jurnal
Analisis Jurnal
1. Apakah pasien yang kita miliki
sangat berbeda dengan pasien
dalam penelitian ?
2. Apakah hasil yang baik dari
penelitian dapat diterapkan
dengan kondisi yang kita miliki ?
3. Apakah semua outcome klinis
yang penting diper-timbangkan
(efek samping yang mungkin
timbul)?
 
Ya Karena pasien memiliki kriteria yang sama yaitu
[ ] membutuhkan total parenteral nutrition dimana
Tidak bayi dengan berat badan lahir rendah sering
[  ] mengalami perburukan status nutrisi sehingga
jangka panjang bisa terjadi malnutrisi bahkan
kematian.
Ya Ya. karena tujuannya akan sama yaitu
[] keseimbangan nitrogen. Yang berguna untuk
Tidak  menegakkan keefektifan terapi nutrisi.
[  ]
Ya Ya, dalam jurnal ini efek samping juga masuk
[  ] dalam pengamatan. Dan sejauh ini efek samping
Tidak yang ditimbukan atau yang dilaporkan oleh subjek
[  ] tidak berbahaya. Karena urea yang tinggi akan
keluar sendirinya bersama urin bayi.

21/4/4 24
04/04/21 24
 4. Apakah sudah memahami
harapan dan pilihan pasien ?
 
5. Apakah intervensi yang akan
diberikan akan memenuhi
harapan pasien ? Pasien siap akan
konsekuensinya?
Ya Ya. Karena dalam jurnal ini penggunaan AA dosis
[  ] tinggi + lipid tidak memberikan efek kematian
Tidak yang significant. Karena semua kematian terkait
 [ ] dengan pernapasan atau kegagalan sirkulasi,
sepsis, atau penghentian pengobatan dalam
kasus neurologis yang prognosisnya buruk.
Ya Ya, melihat dari hasil penelitian sehingga terapi
[  ] AA + lipid bisa digunakan di Indonesia.
Tidak  
 [  ]  

21/4/4 25
 Kesimpulan : Dapat diaplikasikan

21/4/4 26
 TERIMA
KASIH

21/4/4 27