TRAUMA PADA SALURAN KEMIH

Ronny Sutanto, dr, SpOT, MARS

 TRAUMA UROGENITAL
Berdasarkan Jenis
Trauma :
1) Trauma Tajam
2) Trauma Tumpul
 TRAUMA UROGENITAL
Berdasarkan Mekanisme :
1) Langsung ( direct
compression)
Menyebabkan kompresi
terhadap ginjal :
Fraktur Iga
Fraktur korpus vertebra
Hidronefrosis
Tumor Ginjal
2) Tidak Langsung
Uretero Pelvic
Junction
Bisa terjadi pada saat
mengendarai kendaraan
bermotor atau terjatuh
dari tempat tinggi
menyebabkan :
Renal Arteri Trombosis
Robekan/Ruptur Uretero
Pelvic Junction
Anatomi Traktus Urinarius
• Ginjal
• Ureter
• Vesica Urinaria
• Urethra
ANATOMI GINJAL
 TRAUMA GINJAL
Klasifikasi Trauma Ginjal :
1) Minor / Mild
Merupakan kontusio atau laserasi minor pada korteks
TANPA kerusakan collecting system
2) Sedang / Intermediate
Merupakan laserasi mayor, kerusakan parenkim yang
luas. Mulai dari korteks, medula sampai collecting
system
3) Major / Severe
Kerusakan parenkim yang luas dengan disruptions
yang komplit, termasuk golongan trauma pedikel.
 Diagnosis
Gambaran klinis trauma ginjal :
1) Riwayat Trauma
2) Mekanisme Trauma
3) Perubahan Urin (Haematuria +/-)
* Pada trauma tumpul sangat perlu diketahui
Mekanisme trauma yang dialami misal jatuh dari
ketinggian atau tertabrak kendaraan bermotor
* Cidera pada ginjal lebih besar kemungkinannya
apabila ada abnormalitas yang dimiliki sebelumnya
4) Tanda Vital (Tekanan darah, Suhu, Nadi, Nafas)
5) Sirkulasi
6 )Tanda-tanda lokal
• Kontusio/ekimosis di daerah CVA, flank area antara
sias dan subcostal/retroperitoneal
• Krepitasi sebab fraktur iga/vertebra lumbalis
7) Laboratorium
Darah : Hb, Ht. Urin : Sedimen.
Fungsi Ginjal : Ureum, Kreatinin
8) Radiologi BNO-IVP
Untuk menilai fungsi ginjal. Jika belum yakin
lakukan (Selektif arteriografi misal a. Renalis,
CT-Scan, Renal scan, USG)
 Terapi
Tujuan :
1) Mengatasi keadaan
darurat seperti syok,
pendarahan
2) Menyelamatkan fungsi
ginjal
3) Mencegah komplikasi
 Terapi
Operatif Konservatif
Trauma tembakan atau tajam • Trauma tumpul
Trauma tumpul grade III derajat I
Trauma tumpul derajat II • Trauma tumpul
disertai : pendarahan yang derajat II dengan :
tidak teratasi secara Sirkulasi stabil,
konservatif, terdapat Pendarahan berhenti.
ekstravasasi urin, urinoma yang
cukup luas
• Nefroraphy : penjahitan ginjal
• Nefrektomi : Pengangkatan
ginjal
 Prinsip Terapi Konservatif
Bed Rest systemic inflammatory
Observasi berkala response (SIR) syndrom :
- Leukosit <5000/>10000
- Tanda vital - Nadi < 60/>100
- Keadaan lokal - RR <16/>20
(masa,nyeri) - Suhu <36/>37,5
- Hb, Ht Jika sudah muncul hasil kultur
- Urinalisa : Hematuri disebut sepsis (urosepsis :
masuknya endotoksin)
. Pemberian cairan dan
Trauma ginjal -> syok haemoragik
elektrolit yang adekuat
pasang infus 2 Line cairan
. Anti biotik cegah urosepsis 3L/20 Menit
 Komplikasi
Early Late
• Pendarahan retroperitoneal • Hipertensi
persisten (hematoma) • Hidronefrosis
• Hematuria persisten • Arterio venous fistula renal
• Urinoma (tumor berisi urin) shunt
• Abses retro peritoneal • Pembentukan batu ginjal
• Urosepsis
ANATOMI URETER
 ETIOLOGI

1. Eksternal trauma :    

- Penetrasi (Luka tusuk, tembak)
      – Op. Rongga pelvis (terligasi/ terpotong)
2. Internal trauma :
      – Ureteral catheterization
      – Intra ureteral manipulation
      – Endourologi :  – RPG
                                – Ureteroskopi
                                – Stenting ureter
• Sering ok iatrogenik :
– Pada operasi endourologi trans-ureter :
– Ureteroskopi atau ureterorenoskopi
– Ekstraksi batu dengan Dormia
– Litotripsi batu ureter.
• Operasi di daerah pelvis :
– Operasi ginekologis
– Bedah digestive
– Bedah vasculer
• Cedera akibat rudapaksa / trauma dari luar – jarang.
• Sering : trauma tajam.
• Cedera yang terjadi dapat berupa :
– Terikat , crushing ( terjepit klem ), putus / robek,
devascularisasi
 Diagnosis
• Kecurigaan trauma ureter iatrogenik:
1. Saat operasi :
• Lapangan operasi banyak cairan
• Hematuria
• Anuria / oliguria
2. Pasca operasi :
• Demam
• Ileus
• Nyeri pinggang akibat obstruksi
• Luka operasi selalu basah
• Hematuria persisten
• Hematoma / urinoma di abdomen
• Fistula ureterocutaneus / ureterovagina
 TERAPI
• Anastomosis end to end ( ureteroureterostomy )
• Implantasi ureter ke vesika urinaria (neoimplantasi, flap) -
neoureterocystostomy
• Uretero-cutaneostomi
• Transureteroureterostomy
• Nefrostomi – sebagai diversi
• Nefrectomi
 Komplikasi
• Fistula urin
• Obstruksi ureter * hydronefrosis
• Stenosis ureter*
• Infeksi ginjal
• Peritonitis
• Uremia ( bilateral )
 Prognosis
• Pada kasus iatrogenik – prognosis baik, bila diketahui pada
saat operasi.
• Bila repairnya terlambat  periureteal fibrosis yang hebat 
prognosis kurang baik
ANATOMI BULI-BULI
 Patogenesis

Buli dilindungi tulang pelvis

Fraktur pelvis, fragmen fraktur

mencederai buli

Ruptur buli ekstraperitoneal

 Patogenesis
Buli (penuh) benturan pada
abdomen bawah

Ruptur fundus buli (tekanannya

relatif lemah)

Urin masuk ke rongga

intraperitoneal
 Klasifikasi Trauma
GRADE JENIS DESKRIPSI KERUSAKAN
KERUSAK
AN
I Hematoma Kontusio dan hematom intramural
Laserasi Laserasi sebagian dari dinding buli-buli

II Laserasi Laserasi dari dinding ekstraperitoneal buli <2 cm

III Laserasi Ekstraperitoneal (> 2cm) atau intraperitoneal (< 2cm)

laserasi

IV Laserasi Laserasi Intraperitoneal dinding buli > 2cm

V Laserasi Laserasi Intraperitoneal atau ekstraperitoneal dari

dinding buli sampai ke leher buli atau trigonum vesica
dan orificium urethra
Grade I
• Kontusio dan hematom
intramural
• Laserasi sebagian dari
dinding buli-buli
Grade II
• Laserasi dari dinding
ekstraperitoneal buli <2
cm
 Grade III
Laserasi Ekstraperitoneal (>
2cm) Laserasi intraperitoneal (< 2cm)
Grade IV
• Laserasi Intraperitoneal
dinding buli > 2cm
Grade V
• Laserasi Intraperitoneal
atau ekstraperitoneal
dari dinding buli sampai
ke leher buli atau
trigonum vesica dan
orificium urethra
 Diagnosis
• Tanda dan gejala :
Gross hematuria atau tidak bisa miksi
Perut nyeri (bag.bawah & pelvis)
Memar di atas daerah suprapubik
Akut abdomen
Syok (perdarahan e.c fraktur pelvis)

• Bengkak pada: (ekstravasasi urin)

Perineum
Scrotum
Anterior dinding abdomen (potensial space diantara
fascia transversalis dan peritoneum parietal
 Diagnosis
• BNO : Melihat keadaan buli (tanda fraktur dan
benda asing (+/-)
• Sistografi, atasi keadaan darurat terlebih
dahulu, deteksi tanda ruptur berupa
ekstravasasi kontras
• Tes buli-buli, mengukur volume kontras
(tetap = -)
 Terapi
• Atasi keadaan darurat : Syok e.c. Perdarahan
• Terapi operatif, Tujuan :
- Drainase urin ekstra vesikel
- Repair ruptur
Terapi konservatif : pada keadaan kontusio buli dan
ruptur buli ekstraperitoneal dengan ekstravasasi
urin minimal pada sistogram
Tindakan konservatif berupa : Dower kateter, Evaluasi
urin sedimen, Kultur urin (urin harus steril)
• Jika syok sudah teratasi dan penderita sudah
stabil maka sistostomi bisa dilakukan.
Sistostomi bisa dilakukan perkutan dengan
troker atau sistostomi set khusus.
• Sistostomi terbuka yaitu dengan melakukan
sayatan kecil di daerah suprapubis, buli dibuka
dan dipasang kateter balon No.16-18 F.
• Tujuan diversi urin mencegah ekstravasasi urin
tidak berlanjut.
• Rujuk penderita.
 Komplikasi
• Abses pelvis
• Peritonitis
• Fistula
• Hematoma supra pubis
 Anatomi Urethra

POSTERIOR
URETHRA
PROSTAT
MEMBRANOSA

ANTERIOR URETHRA
PENILE BULBOSA
 Trauma Urethra Anterior
• Mekanisme : Urethra anterior meliputi urethra
bagian distal dari diafragma urogenital.
Umumnya trauma urethra anterior
merupakan trauma langsung antara lain :
• Straddle injury
• Iatrogenik
• Gigitan hewan
 Etiologi Trauma Urethra Anterior
Blunt Trauma Sexual intercourse
• Vehicular accidents • Penile fractures
• Fall astride • Urethral intraluminal
• Kicks in the perineum stimulation
• Blows in the perineum • Constriction bands
from bicycle
handlebars, tops of
fences, etc.
Penetrating trauma Constriction bands
• Gunshot wounds • Paraplegia
• Stab wounds Iatrogenic injuries
• Dog bites • Endoscopic
• External impalement instrumentations
• Penile amputations • Urethral catheters,
dilators
Fig a. Typical aspect of genitalia after rupture of corpora cavernosa during sexual
intercourse. Fig b. In 20% of the cases, the urethra is involved, suffering partial or complete
rupture

Fig c, d.Gunshot wound to the genitalia. Penile urethrawas involvedwithonly a

fewpellets andwasmanagedconservatively
Fig a. Gunshot wound to the penis. The bullet went through the corpora cavernosa, superficially damaged the
urethral spongy tissue, and ended in the subcutaneous tissue of the right thigh., b ct scan

Fig d. Dog bite with urethral laceration at the

Fig c. Ischemic necrosis of penis due to plastic penoscrotal angle that required immediate
constriction device (neck of a plastic bottle) used to open repair.
improve erections
 Trauma Urethra Posterior
• Terjadi dengan patah tulang panggul, disebabkan oleh
kecelakaan lalu lintas jalan atau jatuh dari ketinggian.
Sekitar dua pertiga (70%) patah tulang panggul terjadi
akibat kecelakaan kendaraan bermotor.
• trauma tumpul menyumbang lebih dari 90% dari cedera
uretra Secara keseluruhan, uretra posterior laki-laki
mengalami luka dalam sekitar 3,5% -19% dan uretra
perempuan di 0% -6% dari semua fraktur panggul dkk.
1983).
Uretra wanita jarang terluka memar, luka gores kecuali
akibat fraktur tulang.
Stable pelvic fracture
• Pada fraktur  panggul stabil,
gangguan uretra dapat terjadi ketika
gaya eksternal yang besar, yang
membuat retak dua
atau keempat rami panggul
(fraktur straddle), mendorong fragme
n kupu-
kupu dihasilkan mundur bersama-
sama dengan prostat, yang tetap
kebelakang. Gaya geser  yang
dihasilkan mengganggu membran ure
thra, saat melewati perineum dan
pasti menghancurkan mekanisme sfin
gter  uretra distal.
Unstable pelvic fracture
• melibatkan bagian anterior dari
cincin kemaluan dan sendi sacroiliac, ileum,
atau sakrum juga dapat menyebabkan luka
pada uretra posterior, baik sebagai akibat
dari gangguan dari uretra yang disebabkan oleh
distorsi dari panggul tulang selama trauma
besar
• Penyimpangan
ini diperkirakan menghasilkan kekuatan geser l
ateral, yang bekerja pada membran uretra,
seperti ligamen puboprostatic dan
daerahuretra bermembran ditarik ke
arah berlawanan.
•
Tidak stabil fraktur pelvis dan diametral atau
bilateral ischiopubic ramipatah tulang memiliki
kemungkinan tertinggi melukai uretra posterior
type diagnose appearance

I Contusion Blood at the urethral

meatus; normal
urethrogram

II Stretch Elongation of the urethra • Cedera uretra Prostatomembranous dapa

injury without t bervariasi
extravasation on dari peregangansederhana (25%) pecah p
urethrography
arsial (25%) atau gangguan lengkap (50%)
Luka-luka lebih
III Stretch Extravasation of contrast
injury at injury site parah mengakibatkan perpindahan prost
with contrast visualized atourethral, dengan pembentukan
in the bladder parut progresif meliputi cacat pecah.
• Insiden cedera ganda yang
melibatkan uretra dan kandung
IV Complete Extravasation of contrast
disruptio at injury site kemih berkisarantara 10% dan 20% laki-
with contrast visualized laki, dan mungkin intraperitoneal (17% -
in the bladder 39%) atau ekstraperitoneal (56% -78%),
V Complete Complete transection atau keduanya
disruption with >2 cmurethral • Cedera uretra, dengan sendirinya, tidak
separation, or extension pernah mengancam jiwa,
into the Asosiasi Amerika
prostate or vagina
untuk Bedah Trauma (AAST) kemudian m
engusulkanklasifikasi diberikan tabel di
sebelah kanan.
• Cedera Uretra pada Anak
    Cedera uretra posterior dapat melibatkan uretra, prostat dan leher
kandung kemih, serta uretra. Kurang umum dibandingkan orang
dewasa uretra  Telahditunjukkan bahwa themoreproksimal cedera, semaki
n besar risiko impotensi, dan pembentukan striktur dalam jangka panjang.
• Cedera uretra pada Wanita
    jarang terjadi  karena uretra perempuan yang
pendek tanpa lampiran yang signifikan pada tulang kemaluan. Mereka
biasanya terjadi pada anak dan disertai dengan patah tulang panggul
parah.
• Cedera Perineum
     Ini dapat terjadi melibatkan urethra, serta
menjadi cedera iatrogenikakibat instrumentasi endoskopi .
 Diagnosis
• Indikator trauma uretra akut menjamin urethra evaluasi lengkap:
Darah pada meatus
Darah pada introitus vagina
hematuria
Nyeri saat buang air kecil atau ketidakmampuan untuk membatalkan
Hematoma atau pembengkakan
Pemeriksaan prostat
• Pemeriksaan radiografi
Urethrography retrograde dianggap standar emas, untuk
mengevaluasi cedera uretra
• Pemeriksaan Endoskopi
Pemeriksaan Urethroscopy tidak memiliki peran dalam
diagnosis awal Rauma uretrapada pria.
Pada wanita urethroscopy merupakan tambahan penting untukpemeriksaan
fisik untuk identifikasi dan pementasan cedera uretra
Penatalaksanaan
 Bedakan antara striktur uretra posterior dan fraktur
tulang panggul gangguan subprostatic uretra, sebagaipenentuan
prinsip-prinsip pengelolaan bedah.
Fig a. Urethral distraction defect Fig b. Urethral stricture
THANK YOU 