PANDUAN PENYUSUNAN

DOKUMEN AKREDITASI
Dokumen akreditasi adalah semua dokumen yang
harus disiapkan RS dalam pelaksanaan akreditasi RS
Dokumen dibedakan menjadi 2 (dua) jenis, yaitu
dokumen yang merupakan regulasi dan dokumen
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.
Untuk dokumen regulasi sangat dianjurkan di buat
dalam bentuk pedoman tata naskah rumah sakit
Dokumen regulasi dapat berupa :

Kebijakan
Pedoman
Panduan
Standar prosedur operasional (SPO)
Dokumen regulasi rs dapat dibedakan :

1. Regulasi pelayanan RS
 Kebijakan pelayanan rumah sakit  regulasi tertinggi rs
 Pedoman/panduan pelayanan rumah sakit
 Standar prosedur operasional (SPO)
 Rencana jangka panjang (resntra, rencana strategi bisnis, bisnis
plan, dll)
 Rencana kerja tahunan (RKA, RBA)
2. Regulasi pelayanan Unit
 Kebijakan pelayanan unit rumah sakit
 Pedoman/panduan pelayanan unit rumah sakit
 Standar prosedur operasional (SPO)
 Program (rencana kerja tahunan)
Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan.

1. Bukti tertulis rekam kegiatan

 Catatan rekam medis pasin
 Notulen rapat
 Ceklist monitoring
2. Dokumen pendukung lainnya ;
 ijazah,
 sertifikat pelatihan,
 sertifikat perijinan,
 kaliberasi
 MoU
Kebijakan

Adalah penetapan direktur/pimpinan rumah sakit rs

pada tataran strategis atau bersifat garis besar yang
mengikat
Judul : “Peraturan/Keputusan Direktur tentang
Kebijakan………
Nomor : disesuaikan dengan nomor surat
peraturan/keputusan di RS
Jabatan pembuatan peraturan/Keputusan ditulis
simetris , diletakan di tengah margin serta ditulis
dengan huruf kapital
 Judul

Nomor diseusaikan

Jabatan
pembuatn
keputusan
Menimbang , memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang melatar belakangi dan
alasan membuat peratuan/keputusan
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf
kapital dan diakhir dengan tanda baca titil dua (: )
dan diletakkan dibagian kiri
 Huruf depan
kapital dan titik
dua

Alasan

Diawal dengan
huruf kecil
Mengingat : yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan peruang – undangan yang
memerintahkan pembuatan aturan tersebut
Peraturan perundang –undangan yang menjadi
dasar hukum
 Tegak lurus

UU
PERPU
Permen
PERMEN
Terkait KEPMEN
AKTA NOTARIS
IZI RS
SKPENGAKATAN
DIREKTUR
Diktum memutuskan ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital, serta diletakan
ditengah margin
Diktum menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan disejajarkan dengan kata menimbang,
mengingat , ditulis huruf awal dengan kapital dan
diakhiri dengan titik dua
Nama peraturan /keputusan sesuai dengan judul
kepala , seluruhnya ditulis dengan dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik
 Simetris
ditengah dan dg
huruf kapital

Huruf kapital
sesuai dengan
judul kepala

Sejajar
 Jenis – jenis Surat Keputusan (SK)

Sk panduan
SK PEDOMAN
SK TIM
PEDOMAN/PANDUAN

Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang

memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan
 mengatur beberapa hal
Panduan merupakan petunjuk dalam melaksanakan
kegiatan  mengatur satu hal
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam penyusunan
panduan/pedoman:

Setiap pedoman harus/panduan harus dilengkapi

dengan peraturan/keputusan direktur /pimpinan rs
untuk memberlakukan pedoman/panduan tersebut
Bila direktur berganti, peraturan/keputusan direktur
 tidak perlu dibuatkan sk baru
Setiap pedoman/panduan dievaluasi setiap 2 – 3
tahun sekali
Apabial kementrian membuat pedoman baru rs
wajib mengikutinya
FormatPedoman Pengorganisasian

Bab I Pendahuluan
Bab II Gambaran umum RS
Bab III Visi, Misi, falsafah, Nilai dan Tujuan RS
Bab IV Struktur Organisasi
Bab V Struktur Organisasi Unit Kerja
Bab VI Uraian Jabatan
Bab VII Tata Hubungan Kerja
Bab VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi personil
Bab IX Kegiatan Orientasi
Bab X Pertemuan/rapat
Bab XI pelaporan
 1. laporan harian
 2. Laporan bulanan
 3. Laporan tahunan
Format Pedoman Pelayanan

BAB I PENDAHULUAN
 A. Latar belakang
 B. Tujuan pedoman
 C. Ruang lingkup pelauanan
 D. Batasan operasional
 E. landasan hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
 A. Kualifikasi sumber daya manusia
 B. Dsitribusi ketenagaan
 C. Pengaturan jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
 A. Denah ruang
 B. Standar peralalatn
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUO
Fornat Panduan

Bab I definisi
Bab II Ruang lingkup
Bab III tatalaksana
Bab IV Dokumentasi
Standar Prosedur Operasional (SPO)

Adalah suatu perangkat intruksi atau langkah-

langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan
proses kerja rutin tertentu

 Format SPO

JUDUL SPO
RUMAH Heading
SAKIT SPO
No Dokumen No. revisi Halaman

PROSEDUR Tanggal terbit Ditetapkan

TETAP

Direktur
Pengertian Isi SPO
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit terkait

Nurul Ainy Sidik, dr, MARS

 Kotak Heading
Hal 2
JUDUL SPO
RUMAH diberi judul/nama SPO sesuai proses kerjanya, misal :
SAKIT Konsultasi medis, Biopsi ginjal, Persiapan pasien
nama & logo operasi,dsb
RS (bila RS No Dokumen No. revisi Halaman
memp. Logo) diisi sesuai dng diisi dng status diisi nomor
ketentuan revisi, bisa halaman dng
penomoran yg menggunakan mencantumkan
berlaku di RS huruf (A…)atau juga total
angka (00…) halaman utk
PROSEDUR Tanggal terbit SPO . (1/5)
Ditetapkan
TETAP diberi tanggal sesuai dng
diberi tanggal terbitnya yg harus
penamaan sesuai dng tanggal Hal.1
sesuai diberlakukannya SPO Direktur
ketentaun tersebut diberi tanda tangan
(istilah) yg Direktur dan nama jelas
digunakan
RS, Nurul Ainy Sidik, dr, MARS
 Isi SPO
Pengertian berisi penjelasan & atau definisi tentang istilah yg mungkin
sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian
Tujuan berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci
: “Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
……………..”
Kebijakan berisi kebijakan (RS dan atau bidang/departemen) yg
menjadi dasar & garis besar dibuatnya SPO tsb. Dapat
berisi (terkait dengan) bbrp kebijakan yg mendasari SPO
tsb. Dapat juga terjadi satu kebijakan menjadi dasar bbrp
SPO, sehingga tercantum dlm bbrp SPO yg “dipayungi”
Prosedur :bagian ini mrpk bagian utama yg menguraikan langkah-2
kegiatan utk menyele-saikan proses kerja ttt, &
staf/petugas yg berwe nang. Didalamnya dpt dicantumkan
alat/formu- lir/fasilitas yg digunakan, waktu, frekuensi
dalam proses kerja yg digunakan. Bila memungkinkan,
diuraikan secara lengkap unsur-2 yg menyang-kut :APA,
SIAPA, DIMANA, KAPAN ,BAGAIMANA,

Unit terkait berisi unit-unit yg terkait & atau prosedur terkait dalam
proses kerja tsb
Nurul Ainy Sidik, dr, MARS
 halaman

No
revisi

No SPO

Sk
kebijakan ,
panduan,e
pedoman

Kata
perintah
Program

1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Terima kasih