ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

DENGAN GANGGUAN
OKSIGENASI

OLEH:
Ns. Sri Dewi Afsari
PERUBAHAN POLA NAPAS
6.  Hipoventilasi
 Penurunan udara yang masuk ke paru
7.  Dispnea
 Kesulitan dalam bernafas
8.  Orthopnea
 Ketidakmampuan untuk bernafas, kecuali
pada posisi tegak atau berdiri
9.  Cheyne stokes
 Pernafasan yang makin lama makin dalam
dan dangkal lalu terhenti sejenak
bergantian secara teratur
 Berikut beberapa macam gangguan yang umum terjadi pada
saluran pernapasan manusia

1. Influenza (flu), penyakit yang disebabkan oleh

virus influenza. Gejala yang ditimbulkan antara
lain pilek, hidung tersumbat, bersin-bersin, dan
tenggorokan terasa gatal.

2. Asma atau sesak napas, merupakan suatu

penyakit penyumbatan saluran pernapasan yang
disebabkan alergi terhadap rambut, bulu, debu,
atau tekanan psikologis. Asma bersifat menurun.
3. Tuberkulosis (TBC),
penyakit paru-paru yang diakibatkan
serangan bakteri mycobacterium
tuberculosis. Difusi oksigen akan
terganggu karena adanya bintil-bintil atau
peradangan pada dinding alveolus. Jika
bagian paru-paru yang diserang meluas,
sel-selnya mati dan paru-paru mengecil.
Akibatnya napas penderita terengah-engah.
4. Macam-macam peradangan pada sistem
pernapasan manusia:
a. Rinitis, radang pada rongga hidung akibat
infeksi oleh virus, missal virus influenza. Rinitis
juga dapat terjadi karena reaksi alergi terhadap
perubahan cuaca, serbuk sari, dan debu.
Produksi lendir meningkat.

b. Faringitis, radang pada faring akibat infeksi

oleh bakteri Streptococcus. Tenggorokan sakit
dan tampak berwarna merah. Penderita
hendaknya istirahat dan diberi antibiotik.
• c. Laringitis, radng pada laring. Penderita
serak atau kehilangan suara. Penyebabnya
antara lain karena infeksi, terlalu banyak
merokok, minum alkohol, dan terlalu banyak
serak.

• d. Bronkitis, radang pada cabang

tenggorokan akibat infeksi. Penderita
mengalami demam dan banyak menghasilkan
lendir yang menyumbat batang tenggorokan.
e. Sinusitis, radang pada sinus.
Sinus letaknya di daerah pipi
kanan dan kiri batang hidung.
Biasanya di dalam sinus
terkumpul nanah yang harus
dibuang melalui operasi.
5. Asfikasi, adalah gangguan pernapasan pada
waktu pengangkutan dan penggunaan oksigen
yang disebabkan oleh: tenggelam (akibat
alveolus terisi air), pneumonia (akibatnya
alveolus terisi cairan lendir dan cairan limfa),
keracunan CO dan HCN, atau gangguan sitem
sitokrom (enzim pernapasan).
6. Asidosis, adalah kenaikan adalah kenaikan
kadar asam karbonat dan asam bikarbonat
dalam darah, sehingga pernapasan terganggu.
7. Difteri, adalah penyumbatanpada rongga
faring atau laring oleh lendir yang dihasilkan
kuman difteri.
8. Emfisema, adalah penyakit pembengkakan
karena pembuluh darahnya kemasukan
udara.
9. Pneumonia, adalah penyakit infeksi yang
disebabkan oleh virus atau bakteri pada
alveolus yang menyebabkan terjadinya
radang paru-paru.
10. Wajah adenoid (kesan wajah bodoh),
disebabkan adanya penyempitan saluran
napas karena pembengkakan kelenjar
limfa atau polip, pembengkakan di tekak
atau amandel.
11. Kanker paru-paru, mempengaruhi
pertukaran gas di paru-paru. Kanker paru-
paru dapat menjalar ke seluruh tubuh.
Kanker paru-paru sangat berhubungan
dengan aktivitas yang sering merokok.
 GANGGUAN OKSIGENASI
• Penyakit Paru Obstruktif Kronik (COPD)
merupakan suatu istilah yang sering digunakan
untuk sekelompok penyakit paru-paru yang
berlangsung lama dan ditandai oleh
peningkatan resistensi terhadap aliran udara
sebagai gambaran patofisiologi utamanya.
Ketiga penyakit yang membentuk satu
kesatuan yang dikenal dengan COPD adalah :
Bronchitis kronis, emfisema paru-paru dan
asthma bronchiale (S Meltzer, 2001 : 595).
 PPOK
• Penyakit paru obstruktif kronis
(PPOK) adalah istilah umum yang
digunakan untuk menggambarkan
kondisi obstruksi ireversible progresif
aliran udara ekspirasi. Individu dengan
PPOK mengalami kesulitan bernapas,
batuk produktif dan intoleransi
aktivitas.
 Emfisema Paru
• Emfisema paru merupakan suatu
definisi anatomik, yaitu suatu
perubahan anatomik paru yang
ditandai dengan melebarnya secara
abnormal saluran udara bagian
distal bronkus terminalis, yang
disertai kerusakan dinding alveolus.
 Konsep Dasar Asuhan
Keperawatan PPOK
A. Pengkajian
1. Identitas
 Identitas pasien, mencakup:
 Nama
 Alamat
 Umur
 Status
 Agama
 Suku bangsa
 Pendidikan
 Pekerjaan
 Tempat/tanggal lahir
 No. RM (Rekam Medis)
 Diagnosa medis
Identitas Penanggung jawab :
• Nama
• Alamat
• Tempat/tanggal lahir
• Status
• Agama
• Suku bangsa/bangsa
• Pendidikan
• Pekerjaan
• Hubungan dangan pasien
 
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
 Yang biasa muncul pada pasien dengan ganguan siklus O2 dan CO2
antara lain: batuk, peningkatan produksi sputum, dipsnea,
hemoptisis, wheezing, stridor, dan nyeri dada.
 Batuk (Cough)
Yang perlu dikaji yaitu lamanya, bagaimana timbulnya,
hubungannya dengan aktivitas, adanya sputum atau dahak.
Peningkatan produksi sputum; meliputi warna, konsistensi, bau,
jumlah karena hal itu menunjukkan keadaan dari proses patologis.
Jika ada infeksi sputum akan berwarna kuning atau hijau, putih
atau kelabu, dan jernih. Jika edema paru, sputum berwarna merah
muda karena mengandung darah dalam jumlah yang banyak.
 Dipsnea
 Merupakan persepsi kesulitan bernapas/ napas pendek dan sebagai
perasaan subjektif pasien. Yang perlu dikaji, apakah pasien sesak
saat berjalan, dll.
 Hemoptisis
Yaitu darah yang keluar melalui mulut saat batuk.
Keadaan ini biasanya menandakan adanya kelainan
berupa bronchitis kronis, bronkhiektasis, TB-paru,
cystic fibrosis, upper airway necrotizing granuloma,
emboli paru, pneumonia, kanker paru, dan abses paru.
 Chest pain
Nyeri dada bisa berkaitan dengan masalah jantung
seperti gangguan konduksi (disritmia), perubahan
kardiak output, kerusakan fungsi katup, atau infark,
dll. Paru tidak memiliki saraf yang sensitive terhadap
nyeri tapi saraf itu dimiliki oleh iga, otot, pleura
parietal, dan percabangan trakheobronkhial.
b. Riwayat kesehatan sekarang
1) Waktu terjadinya sakit
 Berapa lama sudah terjadinya sakit
 
2) Proses terjadinya sakit
 Kapan mulai terjadinya sakit
 Bagaimana sakit itu mulai terjadi

3) Upaya yang telah dilakukan

 Selama sakit sudah berobat kemana
 Obat-obatan yang pernah dikonsumsi

4) Hasil pemeriksaan sementara / sekarang

 TTV meliputi tekanan darah, suhu, respiratorik rate, dan nadi
 Adanya patofisiologi lain seperti saat diauskultasi adanya
ronky, wheezing.
c. Riwayat kesehatan terdahulu
1) Riwayat merokok, yaitu sebagi penyebab utama
kanker paru – paru, emfisema, dan bronchitis
kronis. Anamnesa harus mencakup:
• Usia mulai merokok secara rutin
• Rata – rata jumlah rokok yang dihisap setiap
hari.
• Usai menghentikan kebiasaan merokok.
2) Pengobatan saat ini dan masa lalu
3) Alergi
4) Tempat tinggal
d. Riwayat kesehatan keluarga
• Tujuan pengkajian ini:
• Penyakit infeksi tertentu seperti TBC ditularkan
melalui orang ke orang.
• Kelainan alergi seperti asma bronchial, menujukkan
uatu predisposisi keturunan tertentu. Asma bisa juga
terjadi akibat konflik keluarga.
• Pasien bronchitis kronis mungkin bermukim di daerah
yang tingkat polusi udaranya tinggi. Polusi ini bukan
sebagai penyebab timbulnya penyakit tapi bisa
memperberat.
e. Genogram
f. Riwayat kesehatan lingkungan.
3. POLA FUNGSI KESEHATAN
a. Persepsi terhadap kesehatan – manajemen kesehatan
• Tingkat pengetahuan kesehatan / penyakit
• Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan
• Faktor-faktor resiko sehubungan dengan kesehatan
b. Pola aktivitas dan latihan
• Menggunakan tabel aktifitas meliputi makan, mandi
berpakaian, eliminasi, mobilisaasi di tempat tidur, berpindah,
ambulansi, naik tangga.
c.  Pola istirahat tidur
• Jam berapa biasa mulai tidur dan bangun tidur
• Sonambolisme
• Kualitas dan kuantitas jam tidur
d. Pola nutrisi -  metabolic
 Berapa kali makan sehari
 Makanan kesukaan
 Berat badan sebelum dan sesudah sakit
 Frekuensi dan kuantitas minum sehari
e. Pola eliminasi
 Frekuensi dan kuantitas BAK dan BAB sehari
 Nyeri
 Kuantitas
f. Pola kognitif perceptual
 Adakah gangguan penglihatan,
pendengaran (Panca Indra)
g. Pola konsep diri
 Gambaran diri
 Identitas diri
 Peran diri
 Ideal diri
 Harga diri
 
h. Pola koping
 Cara pemecahan dan penyelesaian masalah
i. Pola seksual – reproduksi
 Adakah gangguan pada alat kelaminya.
j. Pola peran hubungan
 Hubungan dengan anggota keluarga
 Dukungan keluarga
 Hubungan dengan tetangga dan masyarakat.
k. Pola nilai dan kepercayaan
 Persepsi keyakinan
 Tindakan berdasarkan keyakinan
4. PEMERIKSAAN FISIK
a.  Data klinik, meliputi:
1)      TTV
2)      KU
b.  Data hasil pemeriksaan yang mungkin ditemukan:
1)  Mata
 Konjungtiva pucat (karena anemia)
 Konjungitva sianosis ( karena hipoksemia)
 Konjungtiva terdapat pethecia ( karena emboli lemak atau
endokarditis)
2)  Kulit
 Sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran
darah perifer).
 Sianosis secara umum (hipoksemia)
 Penurunan turgor (dehidrasi)
 Edema
 Edema periorbital
3)  Jari dan kuku
 Sianosis
 Clubbing finger
4)  Mulut dan bibir
 Membran mukosa sianosis
 Bernapas dengan mengerutkan mulut.
5)   Hidung
 Pernapasan dengan cuping hidung, deviasi
sputum, perforasi, dan kesimetrisan.
6)      Vena Leher
• Adanya distensi/ bendungan.
 7)      Dada
a)      Inspeksi
• Pemeriksaan mulai dada posterior sampai yang
lainnya, pasien harus duduk.
• Observasi dada pada sisi kanan atau kiri serta
depan atau belakang.
• Dada posterior amati adanya skar, lesi, dan masa
serta gangguan tulang belakang (kifosis, skoliosis,
dan lordosis)
• Catat jumlah, irama, kedalaman pernapasan,
dan kesimetrisan pergerakan dada.
• Observasi pernapasan seperti pernapasan
hidung, atau pernapasan diafragma serta
penggunaan otot bantu pernapasan.
• Observasi durasi inspirasi dan ekspirasi.
Ekspirasi yang panjang menandakan adanya
obstruksi jalan napas seperti pada pasien
Chronic Airflow Limitation (CAL)/ Chronic
Obstructive Pulmonary Disease (COPD).
Kaji konfigurasi dada
• Kelainan bentuk dada:
• Barrel chest : Akibat overinflation paru pada pasien
emfisema.
• Funnel chest : pada pasien kecelakaan kerja yaitu depresi
bagian bawah sternum.
• Pigeon chest : Akibat ketidaktepatan sternum
• Kofiskoliosis : Missal pada pasien osteoporosis dan
kelainan musculoskeletal.
• Observasi kesimetrisan pergerakan dada. Gangguan
pergerakan dinding dada mengindikasikan adanya penyakit
paru/ pleura.
• Observasi retraksi abnormal ruang interkostal selama
inpsirasi yang mengindikasikan adanya obstruksi jalan
napas.
b) Palpasi
 Untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan mengobservasi
abnormalitas, mengidentifikasi keadaan kulit, dan mengetahui tactil
premitus (vibrasi).

c) Perkusi
 Mengkaji resonansi pulmoner, organ yang ada di sekitarnya, dan
pengembangan (ekskursi) diafragma. Ada dua suara perkusi yaitu:
 Suara perkusi normal:
 Resonan (sonor) : dihasilkan pada jaringan paru normal, umumnya
bergaung dan bernada rendah.
 Dullness : dihasilkan di atas jantung atau paru.
 Tympany : dihasilkan di atas perut yang berisi udara.
 Suara perkusi abnormal:
 Hiperesonan : lebih rendah dari resonan seperti paru abnormal yang
berisi udara.
 Flatness : nada lebih tinggi dari dullness seperti perkusi pada paha,
bagian jaringan lainnya.
d)  Auskultasi
Suara napas normal
 Bronchial/ tubular sound seperti suara dalam
pipa, keras, nyaring, dan hembusan lembut.
 Bronkovesikuler sebagai gabungan antara suara
napas bronchial dengan vesikuler.
 Vesikuler terdengar lembut, halus, sperti
hembusan angin sepoi – sepoi.
Jenis suara tambahan
 Wheezing : suara nyaring, musical, terus –
menerus akibat jalan napas yang menyempit.
 Ronchi : suara mengorok karena ada sekresi
kental dan peningkatan produksi sputum.
 Pleural friction rub : suara kasar, berciut, dan
seperti gessekan akibat inflamasi dim pleura,
nyeri saat bernapas.
 Crakles :
Fine cracles : suara meletup akibat melewati daerah
alveoli, seperti suara rambut digesekkan.
Coars cracles: lemah, kasar, akibat ada cairan di
jalan saluran napas yang besar. Berubah jika
pasien batuk.
5.  PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Tes untuk menentukan keadekuatan system konduksi
jantung.
 EKG
 Exercise stress test
b.  Tes untuk menentukan kontraksi miokardium aliran darah.
 Echocardiography
 Kateterisasi jantung
 Angiografi
c.  Tes untuk mengetahui ventilasi dan oksigenasi
 Tes fungsi paru – paru dengan spirometri.
 Tes astrup
 Oksimetri
 Pemeriksaan darah lengkap.
d.  Melihat struktur system pernapasan
 X- Ray thoraks
 Bronkhoskopi
 CT scan paru
 e.  Menentukan sel abnormal/ infeksi system
pernapasan
 Kultur apus tenggorok
 Sitologi
 Specimen sputum (BTA)
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1)  Bersihan jalan napas tidak

efektif
2)  Pola napas tidak efektif
3)  Gangguan pertukaran gas
4)  Intoleransi aktivitas
C.  PERENCANAAN/INTERVENSI
 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24
jam diharapkan bersihan jalan napas efektif sesuai dengan
kriteria Hasil:
 Memiliki RR dalam batas normal
 Memiliki irama pernafasan yang normal
 Mampu mengeluarkan sputum dari jalan nafas
 Bebas dari suara nafas tambahan

D. IMPLEMENTASI
 Tentukan kebutuhan suction oral dan atau trakheal
 Auskultasi suara nafas sesudah dan sebelum melakukan suction
 Informasikan kepada klien dan keluarga tentang suction
 Monitor status oksigen pasien (tingkat SaO2 dan SvO2) dan status
hemodinamik (tingkat MAP [mean arterial pressure] dan irama
jantung) segera sebelum, selama dan setelah saksion
 Perhatikan tipe dan jumlah sekresi yang dikumpulkan
E. EVALUASI
 S: pasien mengatakan tidak susah lagi dalam bernafas
dan tidak ada lagi secret yang mengganggu
 O: pernafasan pasien mulai stabil
 A: Dx ketidakefektifan jalan nafas (dilanjutkan)
 P: lanjutkan intervensi
2) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …
X24 jam diharapkan pola napas efektif dengan
kriteria :
Memiliki RR dalam batas normal
Mampu inspirasi dalam
Memiliki dada yang mengembang secara simetris
Dapat bernafas dengan mudah
Tidak menggunakan otot-otot tambahan dalam bernafas
Tidak mengalami dispnea
IMPLEMENTASI
 Monitor rata-rata, irama, kedalaman dan usaha respirasi
 Perhatikan pergerakan dada, amati kesemetrisan, penggunaan oto-
otot aksesoris, dan retraksi otot supraklavikuler dan interkostal
 Monitor respirasi yang berbunyi, seperti mendengkur
 Monitor pola pernafasan: bradipneu, takipneu, hiperventilasi,
respirasi Kussmaul, respirasi Cheyne-Stokes, dan apneustik Biot dan
pola taxic
 Perhatikan lokasi trakea
 Monitor peningkatan ketidakmampuan istirahat, kecemasan, dan
haus udara, perhatikan perubahan pada SaO2, SvO2, CO2 akhir-tidal,
dan nilai gas darah arteri (AGD), dengan tepat.
EVALUASI
 S: pasien mengatakan sesaknya berkurang
 O: ritme nafas klien normal, tidak adanya penggunaan otot bantu
pernafasan
 A: Dx ketidakefektifan pola nafas (dilanjutkan)
 P: lanjutkan intervensi
3). Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
….X 24 jam diharapkan pertukaran gas baik dengan
kriteria :
 Dapat bernafas dengan mudah
 Tidak mengalami dispnea
 Tidak mengalami sianosis
 Tidak mengalami somnolen
 Memiliki perfusi ventilasi yang seimbang
 Posisikan klien untuk memaksimalkan potensi
ventilasinya.
 Identifikasi kebutuhan klien akan insersi jalan nafas
baik aktual maupun potensial.
 Lakukan terapi fisik dada
 Auskultasi suara nafas, tandai area penurunan atau
hilangnya ventilasi dan adanya bunyi tambahan
 Monitor status pernafasan dan oksigenasi, sesuai
kebutuhan
4). Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24
jam diharapkan tidak terjadi intoleransi aktivitas sesuai
kriteria:
Activity Tolerance
 Frekuensi jantung dalam rentang normal saat merespon
aktivitas
 Frekuensi napas dalam rentang normal saat merespon
aktivitas

Self – care : Activites of Daily Living (ADL)

 Tidak dibantu makan
 Tidak dibantu berpakaian
 Tidak dibantu toileting
 Tidak dibantu mandi
 Tidak dibantu perawatan
 Tidak dibantu hygiene
 Tidak dibantu oral hygiene
 Tidak dibantu ambulasi : berjalan
Energy Management
 Kaji perasaan verbal tentang kecukupan energy
 Kaji penyebab kelelahan seperti nyeri, pengobatan, dll
 Monitor intake nutrisi secara adekuat sebagai sumber energy
 Monitor laporan pola tidur pasien serta lamanya tidur berapa
jam
 Batasi stimulasi lingkungan seperti cahaya dan kebisingan
untuk relaksasi
 Anjurkan bedrest atau batasi kegiatan seperti meningkatkan
waktu periode tidur / istirahat
 Ajarkan pada pasien atau keluarga tanda – tanda kelelahan
dan anjurkan mengurangi aktivitas.

 S: pasien mengatakan sudah mulai beraktivitas yang ringan

 O: pasien bisa beraktivisa tanpa dibantu
 A: Dx intoleransi aktivitas (di lanjutkan)
 P:lanjutkan intervensi