LAPORAN JAGA

Sabtu, 20 Februari 2021 Shift Pagi

Dilaporkan pada hari Senin, 22 Februari 2021

IDENTITAS PASIEN
 
Nama : Ny. N
Umur : 30 tahun
Tempat, Tanggal lahir : Semarang, 10 Februari 1991
Alamat : Gedongsongo Dalam RT 06 RW 01, Manyaran,
Semarang
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : Tamat SMTA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Masuk Rumah Sakit : 20 Februari 2021
Bangsal : Rajawali
 DAFTAR MASALAH
NO MASALAH AKTIF TANGGAL NO MASALAH PASIF TANGGAL
1 • G2P1A0 30 tahun, hamil 21
10 minggu Februari
• Blighted Ovum 2021
 ANAMNESIS (Autoanamnesis /Aloanamnesis):
• Tanggal/ Jam : 20 Februari 2021 / 05.00
• Keluhan Utama : Keluar flek-flek dari jalan lahir
• Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan keluar flek - flek berwarna
kecoklatan dari jalan lahir sejak 1 hari yang lalu. Pasien memeriksakan diri ke
Dokter Kandungan dan dikatakan kehamilan tidak berkembang, tidak ada janin
dan disarankan ke RS untuk dilakukan kuret, sehingga pasien datang ke RSUP
Dr. Kariadi Semarang. Sebelumnya pasien mengaku jika telat menstruasi sekitar
2 bulan dan melakukan tes kehamilan didapatkan hasil positif, kemudian
pasien memeriksakan diri ke Dokter Kandungan, dilakukan pemeriksaan USG
dan dikatakan terdapat kantong kehamilan. Saat ini, pasien masih
mengeluhkan keluar flek-flek dari jalan lahir, nyeri perut bawah mulai
dirasakan.
Keluhan batuk, pilek, nyeri tenggorokan, demam, mual, muntah dan diare
selama 2 minggu terakhir ini disangkal. Riwayat bepergian ke luar kota atau
kontak dengan pasien yang terkonfirmasi Covid 19 disangkal.
 Screening Covid-19 IGD
• Kesimpulan :
Tidak terkait Covid-19
 EWS COVID score

EWS: 0
Riwayat Obstetri : G2P1A0
Penyulit
Cara Umur Penolong
No Jenis Kelamin Berat Lahir Usia Saat Ini Kehamilan/
Persalinan Kehamilan Persalinan
Persalinan

1 Laki Laki Spontan Preterm 1700 gr SpOG 4 tahun sehat -

2 Hamil ini

Riwayat Haid : HPHT 08/12/2020, HPL 14/9/2021

Riwayat Nikah : 1x ~ 4 tahun
Riwayat ANC : SpOG 2x
Riwayat KB : IUD, lepas 1 tahun yang lalu
Riwayat Penyakit Dahulu : Asma (-), HT (-), DM (-), penyakit jantung (-), alergi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga : Asma (-), HT (-), DM (-), penyakit jantung (-), alergi (-)
Riwayat Operasi : Disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien peserta BPJS PBI kelas III, kesan ekonomi kurang.
 Pemeriksaan fisik
Tanggal/ Jam : 20 Februari 2021/ 05.00
Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis, GCS E4M6V5
Tensi : 130/80 mmHg Nadi : 78 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit Suhu : 36.5 0C

Status Internus
• Kepala : Edema wajah (-), mesocephal
• Mulut : Sianosis (-), pucat (-)
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-)
• Telinga : Discharge (-/-)
• Kulit : Turgor kembali cepat
• Hidung : Discharge (-)
• Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba membesar
Jantung I : Iktus cordis tidak terlihat
Pa : Iktus cordis teraba di SIC V 2 cm lateral LMCS, kuat angkat (-),
thrill (-)
Pe : Konfigurasi jantung dalam batas normal
A : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru I : Simetris saat statis dan dinamis Pa : Stem

fremitus kanan = kiri
Pe : Sonor seluruh lapangan paru
A : Suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen I : Tampak supel

A : BU (+) Normal
Pa : Nyeri tekan (-)
Pe : Sulit dinilai

Ekstremitas : Edema

- -
- -
STATUS GINEKOLOGIS

Inspekulo/VT :
Fluxus (+) / Fluor (-)
V/U/V : Tidak ada kelainan
Portio : Tampak tidak ada pembukaan, tidak nyeri
Corpus Uteri : Sebesar telur bebek
Adneksa/ Parametrium : Tidak ada kelainan
Cavum Douglas : Tidak menonjol
Laboratorium (20/02/2021)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Keterangan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.1 g/dL 11.7-15.5
Hematokrit 40 % 32-62
Leukosit 8.2 10^3/uL 3.6-11
Trombosit 258 10^3/uL 150-400
HITUNG JENIS
Eosinofil 3 % 1–3
Basofil 0 % 0–2
Batang 0 % 2–5
Segmen 61 % 50 – 70
Limfosit 27 % 25 – 40
Monosit 9 % 2 – 10
Laboratorium (20/02/2021)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Keterangan

KIMIA KLINIK
GDS 77 mg/dL 60-160
SGOT 23 U/L 15 – 34
SGPT 23 U/L 15 – 60
Ureum 15 mg/dl 15-39
Creatinin 0.8 mg/dl 0.6-1.3
Natrium 139 mmol/L 136-145
Kalium 3.4 mmol/L 3.5-5.0
Klorida 105 mmol/L 95-105
Laboratorium (20/ 02/2021)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

KOAGULASI
Plasma Prothrombin Time(PPT)

Waktu
10.2 detik 9.4-11.3
Prothrombin
PTT Kontrol 11.4 detik
Partial Thromboplastin Time (PTTK)
Waktu 32.7 27.7-40.2
detik
Thromboplastin
APTT Kontrol 33.1 detik
 USG (20/02/2021)
Transabdominal
- tampak VU terisi cukup
- tampak kantung kehamilan, fetal plate(-), FHR
(-), GS ukuran 2,74x1,40x1,55cm sesuai usia
kehamilan 6W2D
- tak tampak cairan bebas intra abdomen
 DIAGNOSIS

• G2P1A0 30 tahun, hamil 10 minggu

• Blighted Ovum
SIKAP
• IpDx
– S: -
– O:-
• IpTx
– Pro dilatasi dan kuretase
– Dilatasi dengan misoprostol 2 tab pervaginam
– Evaluasi 4 jam (09.00)
– Izin tindakan
– Konsul TS Anestesi
– Inf RL 20 tpm
• IpMx
– Pengawasan KU, TV, PPV
• IpEx
– Memberikan penjelasan ke pasien dan keluarga mengenai diagnosis pasien
– Memberikan penjelasan dan meminta persetujuan ke pasien dan keluarga mengenai
tindakan yang akan dilakukan
 Tanggal/
Jam Follow Up Terapi

20/02/2021 S : pasien paska kuretase P/

13.40
O: Inf RL + Oksitosin 5 IU 20 tpm (habis aff)
KU : baik, composmentis po. Cefadroxile 500mg/12 jam
TD : 120/70 mmHg po. Asam mefenamat 500mg/8 jam
N : 78 x/mnt po. Methyl ergometrin 1 tab/8jam
RR : 20 x/mnt Diet biasa
T : 36,5 C Mobilisasi aktif
Rencana rawat jalan besok pagi
Status internus : Pengawasan KU, TV PPV
Conjungtiva anemis : -/-
Pulmo : SDV +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Cor : BJ I-II reguler, gallop (-), murmur (-)

PPV : minimal

A:
P1A1 29 tahun
Pasca kuretase ai blighted ovum H0 (13.30)
TERIMAKASIH