Laporan Jaga

Selasa, 2 Februari
2021
 Anamnesis
Keluhan Utama
Tidak langsung menangis setelah lahir

2
Riwayat Penyakit Sekarang
• Bayi lahir spontan dibantu bidan pada G1P0A0 aterm 39-40 minggu ec KPD
• Bayi lahir tidak langsung menangis setelah lahir
• Gerak bayi kurang aktif, bayi sesak
• Ketuban jernih tidak berbau, tali pusat layu
• Demam prenatal pada ibu tidak ada
• Keputihan berbau selama prenatal tidak ada

3
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Sekarang

1.  Pemeriksaan Kehamilan
‐ a.  Antenatal : Rutin ke Posyandu/ bulan. Sp.OG 5x
selama masa kehamilan
‐ c.  Penyakit yang diderita selama kehamilan :-
‐ d. HPHT : 1-5-2020
‐ TP : 8-2-2021
2.  Riwayat Persalinan
‐ a.  BB ibu : 64 kg
‐ b. Persalinan ditolong oleh : Bidan
‐ c.  Jenis persalinan : Spontan
‐ d.  Tempat persalinan : Ponek RSUD M.Natsir
4
Keadaan lahir
‐ Warna kulit : kemerahan
‐ Tali Pusat : layu
‐ Anus : dbn
‐ Apgar Score : 5/6
‐ Ketuban : Jernih
‐ Kelahiran : Tunggal
Pemeriksaan Fisik
‐ Vital Sign
‐ Keadaan Umum : Berat
‐ Frekuensi Nadi : 145x/i, kuat angkat
‐ Frekuensi Nafas : 65x/i
‐ SpO2 : 98-100%

5
 Kepala  
‐ Ukuran : Normochepal
‐ Lingkar kepala : 36 cm
‐ Batas : Dahi dan ujung rambut kepala jelas
‐ Ubun-ubun besar : teraba datar ukuran 2,5 x 2 cm
‐ Ubun-ubun kecil : teraba datar, ukuran 2 X 2 cm
‐ Jejas persalinan: Tidak ada
 Mata
‐ Posisi                           : Simetris kanan dan kiri
‐ Konjunctiva : Anemis (-/-)
‐ Sclera : Ikterik (-/-)
 Hidung
‐ Lubang :  Tidak ada sumbatan jalan nafas
‐ Cuping hidung  : Pernafasan cuping hidung (-)
6
 Mulut
‐ Bibir : Tidak labioskizis
‐ Sianosis : Tidak ada
 Telinga
‐ Simetris : Simetris, kanan dan kiri      
‐ Daun telinga : Auriculla belum melipat sempurna
‐ Lubang telinga : Ada, kanan-kiri
 Leher
‐ Kelainan : Tidak ada kelainan
‐ KGB : Tidak ada pembesaran KGB
‐ JVP : Tidak tampak pembesaran vena
‐ Pergerakan :  Aktif

7
 Thorak
inspeksi : Simestris dinding kanan dan kiri, retraksi (-)
Jantung : reguler, murmur(-), gallop(-)
Paru : Bronkovesikuler, Wheezing (-/-),Rhonki(-/-)

 Abdomen
Inspeksi : Distensi (-)
Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Bising usus :  (+) normal
Kelainan : Tidak ada kelainan

 Mamae
Areola : Ada, ukuran 0-1 cm
 Umbilikus
Bentuk : tidak tampak infeksi tali pusat
Perdarahan : tidak ada  perdarahan
Kelainan tali pusat : baik, tidak ada kelainan
 Kulit
Warna : kemerahan
Lanugo : menipis
Vernik caseosa : ada
Jaringan subkutan : tebal
 Ekstrimitas
Atas : akral hangat, simetris, sianosis (-) , tonus otot menurun, CRT >2
Bawah : akral hangat, simetris, sianosis (-) , tonus otot menurun, CRT >2
Kelainan  : tidak ada kelainan, tidak ada sindaktil ataupun polidaktil

9
 Tulang-tulang:
‐ Deformitas : tidak ada
‐ Fraktur : tidak ada

 Genitalia (Perempuan)
‐ Tidak ada kelainan

 Refleks
‐ Moro : Baik
‐ Rooting :  Baik
‐ Isap : Baik
‐ Pegang : Baik

10
Pemeriksaan Antropometri

‐ BBL : 3080 gram

‐ PB : 48 cm

11
12
13
14
Down Score

15
 Pemeriksaan Penunjang
‐ Hb :16,1g/dl
‐ Hematokrit : 44,6%
‐ Leukosit : 19.400/mm
‐ Trombosit : 295.000/mm

‐ Kesan : Normal

16
17
Diagnosis

• NCB 3080 gr lahir spontan ec KPD

• A/S 5/6 tidak langsung menangis kuat ketuban jernih
dengan maturitas SMK
• kelainan kongenital tidak ada jejas persalinan tidak
ada
• Pneumonia neonatal
 Tatalaksana Gawat Darurat
VTP-> 91-95%

19
 Tatalaksana Medikamentosa

‐ IVFD D10% + Ca Glukonas (7,5cc/jam)

‐ Inj. Ampicillin 2x150mg
‐ Inj. Gentamisin 1x15mg

20