LAPORAN JAGA BANGSAL

27 Desember 2018

Khalida Khairunnisa
Sundary Florenza
Hidayanti Br Siregar
Rahayu Oktaliani
 Identitas Pasien

Nama • Ny.M

Umur • 50 tahun

Jenis Kelamin • Perempuan

Pekerjaan • Ibu Rumah Tangga

Alamat • RT 02 Jln. KH.A Majid

MRS • 27 Desember 2018

 Keluhan Utama

Badan lemas yang memberat

sejak 1 hari yang lalu
 Riwayat Penyakit Sekarang

2 tahun yang lalu 1 tahun yang lalu 2 minggu yang lalu

sering buang air kecil pasien terkena tusukan

dimalam hari kurang paku pada kaki sebelah
lebih 5 kali perhari kanan
terjadi penurunan berat
sering merasa haus dan badan sekitar 10 Kg pasien tidak merasa nyeri
lapar disertai dengan rasa pada luka tersebut
mudah lelah pasien juga mengeluhkan sehingga pasien hanya
tangan dan kaki sering membersihkan luka
Pasien makan teratur terasa kesemutan. sendiri dengan memberi
sebanyak tiga kali dalam betadine
satu hari namun pasien
tetap selalu merasa lapar. luka tidak kunjung
sembuh dan semakin
memburuk
 Riwayat Penyakit Sekarang
1 minggu yang lalu
pasien berobat ke rumah sakit DKT
karena luka yang semakin parah
terdapat bengkak,merah, dan bernanah
pada kaki yang luka tersebut
Di rumah sakit DKT pasien sudah
mendapatkan perawatan luka dan
pasien didiagnosa DM
Lalu pasien di rawat selama 3 hari
1 hari SMRS
pasien merasa sangat lemas sehingga
mengganggu aktivitas
Mual dan muntah (-),
demam (-),keluhan mata kabur (-),
nyeri perut (-), batuk (-), keringat
malam (-), tidak tahan dingin (-),
sesak (-), BAB dalam batas normal.
 Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan serupa (-)

DM (-)
Hipertensi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan serupa (-)

DM (-)
Hipertensi (-)
 Riwayat Sosial & Ekonomi

Pasien seorang ibu rumah tangga, mempunyai

kebiasaan minum dan makan yang manis
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah :130/70 mmHg

Nadi : 73x/menit suhu : 36,7ºC

Pernapasan : 23x/menit

IMT= 20 normoweight
Putri Kurniawati
YP’s Project www.hiruandon0abulcasis.blogspot.com
 KEPALA
Normochepali, rambut tidak MATA
mudah di cabut CA (-/-), SI (-/-), Refleks
Cahaya (+/+), Pupil bulat
isokor, diameter 3 mm

HIDUNG TELINGA
Deviasi septum (-), Sekret (-/-), Nyeri
epistaksis (-) tekan tragus (-/-),
Pendengaran dbn.

MULUT LEHER
Bibir kering(-), gusi Pembesaran KGB
berdarah (-), pucat (-)
(-) Pembesaran
kelenjar tiroid (-)
 JANTUNG
I : Iktus kordis tidak
terlihat
PARU PARU
I : Dada simetris, P : Iktus kordis teraba
retraksi (-), jaringan di ICS V linea
parut (-), midclavicularis sinistra

P : Nyeri tekan (-), P : atas : ICS II linea

krepitasi (-), fremitus parasternalis sinistra
taktil kanan = kiri
(normal) Kiri : ICS V linea
midclavicularis sinistra
P : Sonor dikedua
lapangan paru Kanan : ICS IV linea
parasternalis dextra
A : Vesikuler, Ronki (-)
Wheezing (-) A: BJ1 &2 reguler,
Gallop (-), Murmur (-)
 ABDOMEN
I : datar, sikatriks (-),
jaringan parut (-), spider
nevi (-).

A : Bising usus (+),

normal

P : Nyeri tekan (-), hepar

tidak teraba, limpa tidak
teraba

P : Timpani
 EKSTREMITAS
Superior : akral hangat,
CRT < 2 detik,
edema(-/-)

Inferior :
Dextra : akral hangat,
CRT < 2 detik, ulkus
pedis (+)

Sinistra : akral hangat,

CRT < 2 detik, ulkus
pedis (-)
 Pemeriksaan Laboratorium

Darah rutin : Elektrolit

Hb Sahli : g/dL Na : 132,13 mmol/L (135-148)

WBC : 7,39 10’9/L (4-10) K: 4,14 mmol/L (3,5-5,3)
RBC : 4,36 10’12/L (3,5 – 5,5 ) Cl: 102,84 mmol/L (98-110)
HGB : 11,9 g/Dl (11-16)
MCV : 79,1 Fl (80-100) Ca : 1,20 mmol/L (1,19-1,23)
MCH : 27,3 pg (27-34)
MCHC : 345 g/L (320-360)
Faal Ginjal
HCT : 34,5 % (35-50)
PLT : 471 10’9/L (100-300)
Ureum : 13 mg/dl
GDS : 360 mg/dL (IGD)
Kreatinin : 0,6 mg/dl
Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Urin

Warna : kuning
BJ : 1020
PH : 5
Glukosa : +3

Sedimen :
sel leukosit : 30-35 / LPB
Sel eritrosit : 1-2 / LPB
Epitel :15-20

Protein : -
Daftar Masalah

Poliuri
Polidipsi
Polifagia
Penurunan berat badan
Mudah lelah
Badan lemas
Kesemutan
Ulkus pedis
Hiperglikemia
Glikosuria
Hiponatremia
 Diagnosa Primer

Hiperglikemia ec DM Tipe II

Diagnosa Sekunder

Ulkus diabetikum pedis dextra +

elektrolit imbalance
 Pemeriksaan Anjuran

1. HbA1c
2. Profil lipid
3. Albuminuria
4. Elektrokardiogram
 Penatalaksanaan

Non Farmakologi Farmakologi

Edukasi
1. Mengatur pola makan
2. Latihan jasmani
3. Perawatan kaki secara
bertahap
4. Terapi gizi 1. IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm
- Karbohidrat : 45-60% 2. Inj. Lantus
- Protein : 15-20 % 3. Inj. Noverapid
- Lemak : 20-25 %
- Kolesterol : < 350 mg/hari
- Serat : ± 25 g/hari
5. Cek gula darah berkala
 Prognosis

Quoad Vitam : Dubia ad bonam

Quoad Functionam : Dubia ad Malam
Quoad Sanationam : Dubia ad Bonam