Mini Clinical

Examination
Perceptor:
dr. Fedriyansyah, M.Kes. Sp. A

Kelompok E
Anggota:
Arsyka Hunjri Ar-Rahmah
Dhea Oksalia Edi
Jovanka Ris Natalia
Raisah Almira
Vioren
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
RSUD Dr. H. ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG
2021
 01
Anamnesis
 Nama : An. NQS
Jenis Kelamin : Perempuan
IDENTITAS Umur
TB
: 6 bulan 23 hari
: 72 cm
BB : 9,3 kg
No. RM: 00.64.84.58
Alamat : Kec. Gunung Sugih, Kab. Lampung
MRS: 21/02/2021
Tengah

AYAH
Nama : Tn. DS
Umur : th
Pekerjaan : Wiraswasta

IBU
Nama : Ny. A
Umur : th
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 01 Keluhan Utama

02 Keluhan Tambahan
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
 Riwayat Perjalanan Penyakit

20/02/2021 PUKUL 20/02/2021 PUKUL

19/02/2021 20/02/2021 PUKUL 20/02/2021 PUKUL
06.00 WIB 09.00 WIB
(2 hari SMRS) 17.00 WIB 00.30 WIB
(1 hari SMRS) (1 hari SMRS)
 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

Kakak pasien pernah mengalami kejang demam pada usia 9 bulan dan usia 1,5 tahun. Adik
dari ibu pasien juga pernah mengalami kejang demam pada usia 1,5 tahun. Riwayat epilepsi
disangkal, riwayat penyakit DM, Hipertensi, penyakit ginjal, HIV AIDS, keganasan disangkal.
Riwayat Kehamilan
Ibu pasien (Ny. L) P2A0 hamil pasien pada saat
usia 29 tahun. Jarak dengan kehamilan pertama Riwayat Persalinan
6 tahun. Ibu pasien mengaku tidak ada keluhan
Pasien lahir dengan usia gestasi 42 minggu
selama hamil. Selama kehamilan ibu pasien rutin
secara sectio caesarea di rumah sakit
memeriksakan kandungan ke dokter spesialis
dikarenakan letak sungsang dan malposisi.
kandungan setiap bulan nya dan dilakukan USG,
Bayi lahir menangis spontan, berwarna
tidak terdapat kelainan pada hasil USG. Ibu juga
kemerahan dan bergerak aktif. Bayi lahir
rajin mengkonsumsi tablet zat besi dan asam
dengan berat badan 3000 gram dan panjang
folat.
badan 49 cm.

Riwayat Pertumbuhan
Riwayat Pertumbuhan:
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien rajin dibawa ke posyandu dan tumbuh kembangnya normal sesuai
dengan anak seusianya.
Riwayat Perkembangan: Anamnesis

Skor = 9. Jadi, perkembangan pasien sesuai

dengan tahapan perkembangan (S).
Riwayat Pemberian Makan:
0-6 bulan : susu formula dan ASI. Susu formula diberikan pada saat ibu
bekerja sekitar 80 ml/hari sedangkan untuk ASI diberikan sesuai dengan
keinginan pasien. Ibu pasien mengaku bahwa sebelum memberikan susu
formula selalu mensterilkan botolnya terlebih dahulu dengan air panas.

Riwayat Imunisasi:
Hepatitis B : usia 0 bulan
DPT : belum dilakukan (dengan alasan vaksin habis)
Polio : usia 0 bulan, 2 bulan
BCG : usia 0 bulan.
Campak : belum dilakukan.
Tidak terdapat riwayat KIPI pada pasien
 02
Pemeriksaan Fisik
 Status Present
22/02/2021

Keadaan Umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Somnolen
Suhu : 36,1ºC
Nadi : 120 x/menit, reguler
Laju Nafas : 27 x/menit
Saturasi O2 : 98 % nasal kanul 1 lpm
Berat Badan : 9,3 kg
Panjang Badan : 72 cm
Lika : 41 cm
Lila : 17 cm
Status Gizi

Pengukuran Status Gizi Z-scores Interpretasi

BB/U -2 SD s/d +2SD Normoweight

PB/U -2 SD s/d +2SD Normoheight

BB/PB -2 SD s/d +2SD Gizi Baik

IMT/U -2 SD s/d +2SD Gizi Baik

Usia : 6 bulan 23 hari
Berat badan : 9,3 kg
BB/U : 0 SD s/d +2SD
Interpretasi : Gizi baik
Usia : 6 bulan 23 hari
Tinggi badan : 72 cm
BB/U : 0 SD s/d +2SD
Interpretasi : Normal
Usia : 6 bulan 23 hari
Berat badan : 9,3 kg
Tinggi Badan : 72 cm
BB/PB 1 SD s/d +2SD
Interpretasi : Normal
Berat Badan : 9,3 kg
Panjang badan : 72 cm
IMT : 17,9
IMT/U : 0SD s/d +1SD
(Normal)
Lingkar Kepala

LK = 41 cm

-2 SD sampai +2 SD
: Normosefali
 Status Generalis

Pucat : Tampak pucat

Sianosis : Tidak ada sianosis
Kelainan Mukosa Kulit/Subkutan yang Ikterus : Tidak ada ikterus
Menyeluruh Oedem : Tidak ada edema
Turgor : Baik
KGB : Pembesaran KGB tidak ada

Kepala : Normocephal
UUB : Datar, Belum menutup, Cekung (-)
Rambut : Hitam, kemerahan (-), tidak mudah dicabut
Wajah : Simetris
Mata : Isokor (+/+), Cekung (-/-), edema palpebra (-/-), sklera ikterik (-/-),
konjungtiva pucat (+/+)
KEPALA
Telinga : Sekret (-/-), nyeri tekan (-), bentuk dan posisi sesuai
Hidung : Terpasang NGT residu (-), deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-)
Mulut : mukosa kering (-), sianosis (-), tonsilitis (-), stomatitis (-)
 Status Generalis
LEHER
Bentuk : Dalam batas normal, tumor (-), deviasi (-)
KGB : Pembesaran KGB (-)
 
THORAX
Bentuk : Normothorax
Gerakan dinding dada : Simetris
Retraksi dinding dada : Retraksi suprasternal (-), retraksi substernal (-), retraksi
intercostal (-), retraksi subcostal (-)

Jantung
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di linea mcs ICS IV
Perkusi : Batas Jantung Kanan: Linea sternalis dextra ICS IV
Batas Jantung Kiri: 2 jari medial linea midclavicula sinistra ICS IV
Batas Jantung Atas: Linea sternalis sinistra ICS II
Auskultasi :BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Pemeriksaan Fisik
PARU
Anterior
Inspeksi : Simetris, retraksi (-/-), lesi (-/-), jaringan parut (-/-), benjolan (-/-)
Palpasi : Ekspansi dada simetris, nyeri tekan (-/-), fremitus taktil sama
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronki (+/+), stridor (+/+), wheezing (-/-)

Posterior
Tidak dilakukan
Pemeriksaan Fisik
ABDOMEN
Inspeksi : Cembung
Auskultasi : Bising usus (+) 10x/menit
Palpasi : Nyeri tekan (-), organomegali (-), Asites (-)
Perkusi : Timpani

EKSTREMITAS
Superior :Edema(-/-), akral hangat, CRT 4s, pucat (+/+)
Inferior :Edema(-/-), akral hangat, CRT 4s, pucat (+/+)

MOTORIK
Kekuatan : Ekstremitas superior 5/5 ekstremitas inferior 5/5
Gerakan : normoaktif, simetris
Tonus : (+/+)
Klonus : tidak ada
Pemeriksaan Fisik
Sensoris : Pasien dapat merespon Reflek Primitif
sentuhan dan rangsang nyeri Reflek rooting and sucking : Positif
Reflek Tonic Neck : Positif
Refleks fisiologis Reflek Palmar Grasp : Positif
Bisep: Sulit dinilai Reflek Plantar Grasp : Positif
Trisep : Sulit dinilai Reflek Moro : Positif
Patella : Sulit dinilai Reflek Babinski : Positif
Achilles : Sulit dinilai

Tanda Rangsang Meningeal

Kaku kuduk : Tidak dilakukan
Brudzinski I : Tidak dilakukan
Brudzinski II : Tidak dilakukan
Tes Kernig : Tidak dilakukan
 03
Pemeriksaan penunjang,
diagnosis kerja dan diagnosis
banding
 Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap
Hb 8,9* 10,1 – 12,9 g/dL
Leukosit 10.900 6000 – 17.500/µL Pemeriksaan
Eritrosit 4,4 3,2 – 5,2 juta/µL Hematologi lengkap
(9 Maret 2021)
Hematokrit 28* 32 – 44 %
Trombosit 157.000 229.000 – 553.000 /µL Pemeriksaan hematologi
MCV 64 73 - 109 Fl lengkap didapatkan
20 21 – 33 pg hemoglobin dan
MCH
hematokrit menurun
MCHC 31 26 – 34 g/dL
Hitung Jenis Basofil: 0% Segmen : 30%
Eosinofil: 0% Limfosit : 59%
Batang : 0% Monosit : 11%
 Pemeriksaan Penunjang

Kimia Darah
Natrium 139 135-150 mmol/L
Kalium 6,0 3,5-5,5 mmol/L Pemeriksaan
Kalsium 11,2 9,0-11,0 mg/dL Hematologi lengkap
(9 Maret 2021)
Klorida 109 - mmol/l

Pemeriksaan Kimia Darah

dalam batas normal
 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan CT scan Pemeriksaan

(10 Maret 2021) Elektroensefalopati
(17 Febuari 2021)

Kesan: atrofi lobus frontalis Kesan: abnormal dengan

aspek iritatif difus
RESUME
RESUME
Diagnosis Kerja

1. Kejang umum tonik ec demam

Diagnosis Banding
1. Kejang demam sederhana
2. Kejang demam kompleks
3. Epilepsi
 04
Tatalaksana
 TATALAKSANA

01 Non-medikamentosa 02 Medikamentosa
• Pemantauan tanda-tanda vital dan ❑ N4D5% 7 tpm
keadaan umum pasien ❑ Paracetamol 3x1/2 cth
• Memantau keseimbangan cairan dan ❑ Diazepam 0,3-0,5 mg/kgBB pulf (jika
elektrolit suhu > 38°C)
❑ Cefotaxim 300mg/12 jam
• Pemantauan kejang
 ASUHAN NUTRISI PEDIATRIK

Langkah 1 : Assesment Nutrisi

BB aktual : 9,3 kg
BB Ideal : 8 kg
Panjang Badan: 72 cm
Umur Tinggi : bulan
Status Nutrisi = BB actual / BB ideal x 100%
= 6,0 / 6 x 100%
= 100% -> status gizi: normal
 ASUHAN NUTRISI PEDIATRIK

Langkah 2 : Tentukan Kebutuhan Zat Gizi

Kalori = BB ideal x RDA sesuai umur tinggi

= 5 x 100
= 500 kkal

Langkah 3 : Rute pemberian makan

Per oral
 ASUHAN NUTRISI PEDIATRIK

Langkah 4 : Jenis Makanan

ASI
-kalori asi: 69,5kkal. Kebutuhan 500kkal  62,5 cc/8 jam

Langkah 5 : Monitor dan Evaluasi

• Efektivitas : Monitoring balance cairan, peningkatan BB

• Toleransi : tidak terdapat efek samping
• Akseptibilitas : dapat diberikan
 Prognosis

Quo ad vitam: dubia ad

bonam

Quo ad functionam: dubia

ad bonam

Quo ad sanationam : dubia

ad bonam
TERIMA
KASIH