KLP 8

ASKEP
INTEGUMEN
CHYNTIA FULMI YOLANDA
PUTERI NABILLA
SYAMILA ADINA
WINDI WAHYUNI
AHMAD MUDHOFIR
YOGA MARSA DINATA
 Agenda Style
01 Luka Bakar
Luka Bakar ditimbulkan panas kering atau panas
basah, terkena bahan kimia, arus listrik, dan
radiasi (Long Barbara, 1996).
.

02 Etiologi
Luka bakar dapat disebabkan oleh panas, sinar
ultraviolet, sinar X, radiasi nuklir, listrik, bahan kimia,
abrasi mekanik.

a. LB Terminal c. LB Elektrik
b. LB Kimia d. LB Radiasi

03 Klasifikasi
a. Berdasar Penyebab
b. Berdasarkan Kedalaman Luka
 Patofisiologi
Pada dasarnya luka bakar itu terjadi akibat paparan
suhu yang tinggi, akibatnya akan merusak kulit dan
pembuluh darah tepi maupun pembuluh darah besar
dan akibat dari kerusakan pembuluh darah ini
mengakibatkan cairan plasma sel darah, protein dan
albumin, mengalami gangguan fisiologi

Dalamnya luka bakar tergantung pada suhu agen

penyebab luka bakar dan lamanya kontak dengan
agen tersebut

Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan

pelepasan faktor-faktor inflamasi yang abnormal,
perubahan immunoglobulin serta komplemen serum,
gangguan fungsi neutrofil, limfositopenia
 PENATALAKSANAAN
TATALAKSANA RESUSITASI JALAN NAPAS
Intubasi, krikotiroidotomi, pemberian oksigen,
perawatan jalan napas, perhisapan secret, 01
pemberian terapi inhalasi, bilasan bronko 04
alveolar, perawatan rehabilitatif

TATALAKSANA RESUSITASI CAIRAN
Cara : EVANS, BAXTER
03
0
02
TATALAKSANA RESUSITASI NUTRISI
Pemberian nutrisi sejak awal ini
dapat meningkatkan fungsi
kekebalan tubuh dan mencegah
06 terjadinya atrofi vili usus
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
CEK DARAH HB GDA NATRIUM URIN
CEK LEUKOSIT ELEKTROLIT ALKALI FOSFAT
SERUM

GLUKOSA SERUM KREATIN EKG

ALBUMIN SERUM LOP ALIRAN FOTOGRAFI LUKA
VOLUME BAKAR
 Agenda Style
01 Stevens Johnson Syndrome
adalah sebuah kondisi mengancam jiwa yang
mempengaruhi kulit dimana kematian sel menyebabkan
epidermis terpisah dari dermis.

02 Etiologi
Infeksi, Efek samping dari obat-obatan, Keganasan,
Faktor idiopatik, penggunaan kokain,
penggunaan antibiotic dan sulfametoksazole

03 Klasifikasi
Derajat 1 : erosi mukosa SJS dan pelepasan epidermis kurang dari 10%.
Derajat 2 : lepasnya lapisan epidermis antara 10-30%.
Derajat 3 : lepasnya lapisan epidermis lebih dari 30%
 MANIFESTASI KLINIS
Perjalanan penyakit sangat akut dan mendadak dapat disertai gejala prodormal
berupa demam tinggi (30ºC - 40ºC), mulai nyeri kepala, batuk, pilek dan nyeri
tenggorokan yang dapat berlangsung 2 minggu.
KELAINAN KULIT
Kelainan pada kulit dapat berupa eritema, vesikal, dan bulla. 01 04
Eritema berbentuk cincin (pinggir eritema tengahnya relatif
hiperpigmentasi) yang berkembang menjadi urtikari atau lesipapuler
berbentuk target dengan pusat ungu atau lesi sejenis dengan vesikel kecil

03
02 0

KELAINAN SELAPUT LENDIR DI ORIFISIUM KELAINAN MATA

Kelainan selaput lendir di orifisium yang tersering ialah
pada mukosa mulut/bibir (100%), kemudian disusul
dengan kelainan di lubang alat genetalia (50%),
sedangkan dilubang hidung dan anus jarang (masing-
masing 8% - 4%).
Kelainan pada mata merupakan 80%
diantara semua kasus, yang sering
terjadi ialah conjunctivitis kataralis.
06
 Patofisiologi
Patogenesisnya belum jelas, diperkirakan karena
reaksi alergi tipe III dan IV. Reaksi tipe III terjadi akibat
terbentuknya kompleks antigen antibodi yang
membentuk mikropresitipasi sehingga terjadi aktivasi
sistem komplemen. Akibatnya terjadi akumulasi
neutrofil yang kemudian melepaskan lisozim dan
menyebabkan kerusakan jaringan pada organ
sasaran. Reaksi tipe IV terjadi akibat limfosit T yang
tersensitisasi berkontak kembali dengan antigen yang
sama, kemudian limfokin dilepaskan sehingga terjadi
reaksi radang.
 KOMPLIKASI
• Kehilangan cairan dan darah.
• Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, shock.
• Oftalmologi – ulserasi kornea, uveitis anterior, panophthalmitis, kebutaan.
• Gastroenterologi – Esophageal strictures.
• Genitourinaria – nekrosis tubular ginjal, gagal ginjal, penile scarring, stenosis
vagina.
• Pulmonari – pneumonia, bronchopneumonia.
• Kutaneus – timbulnya jaringan parut dan kerusakan kulit permanen, infeksi
kulit sekunder.
• Infeksi sitemik, sepsis
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium : biasanya dijumpai leukositosis atau eosinofilia.

2. Histopatologi : kelainan berupa infiltrat sel mononuklear, oedema dan
ekstravasasi sel darah merah, degenarasi lapisan basalis.
3. Imunologi : dijumpai deposis IgM dan C3 di pembuluh darah dermal
superficial serta terdapat komplek imun yang mengandung IgG, IgM,
IgA.
 PENATALAKSANAAN
MENJAGA KESEIMBANGAN CAIRAN,
ELEKTROLIT DAN NUTRISI KORTIKOSTEROID PERAWATAN TOPIKAL
Untuk lesi kulit yang erosif
penderita mengalami kesukaran Penggunaan obat dapat diberikan sofratulle
kortikosteroid yang bersifat sebagai
atau bahkan tidak dapat menelan merupakan tindakan protektif dan antiseptic
akibat lesi di mulut dan ditenggorokan life-saving atau krem sulfadiazin perak
serta kesadaran yang menurun.

ANTIBIOTIKA
TRANSFUSI DARAH
mencegah terjadinya
infeksi akibat efek
Bila dengan terapi di atas belum tampak t imunosupresif
anda-tanda perbaikan dalam 2-3 hari, maka
kortikosteroid
dapat diberikan transfusi darah sebanyak
300-500 cc setiap hari selama 2 hari berturut-turut yang dipakai
pada dosis tinnggi
 Agenda Style
01 DERMATITIS
Dermatitis adalah peradangan pada kulit (inflamasi
pada kulit) yang disertai dengan pengelupasan kulit ari.

02 Etiologi
Penyebab dermatitis dapat berasal dari luar (eksogen), misalnya
bahan kimia (contoh: detergen, asam, basa, oli, semen), fisik
(sinar dan suhu), mikroorganisme (contohnya: bakteri, jamur)
dapat pula dari dalam (endogen), misalnya dermatitis atopik.

03 Klasifikasi
Dermatitis Kontak, Neurodermatitis, Seborrheic, Statis, Atopik, Medikamentosa
 MANIFESTASI KLINIS
SUBYEKTIF ada tanda–tanda radang akut terutama priritus ( sebagai
pengganti dolor). Selain itu terdapat pula kenaikan suhu (kalor), kemerahan
(rubor), edema atau pembengkakan dan gangguan fungsi kulit (function
laisa).

OBYEKTIF, biasanya batas kelainan tidak terdapt lesi polimorfi yang dapat
timbul scara serentak atau beturut-turut. Pada permulaan eritema dan
edema. Edema sangat jelas pada kulit yang longgar misalya muka
(terutama palpebra dan bibir) dan genetelia eksterna. Infiltrasi biasanya
terdiri atas papul.
 Patofisiologi
Dermatitis kontak alergik termasuk reaksi tipe IV ialah
hipersenitivitas tipe lambat. Patogenesisnya melalui dua
fase yaitu fase indukdi (fase sensitisasi) dan fase elisitasi.
Kelainan terdiri dari eritema, edema, papel, vesikel, bentuk
numuler, dengan diameter bervariasi 5 – 40 mm dan
merupakan penyakit kronik, residif, dan gatal. Kelainan
berupa skuama kering, basah atau kasar; krusta
kekuningan dengan bentuk dan besar bervariasi akibat
bendungan, tekanan vena makin meningkat sehingga
memanjang dan melebar. Terlihat berkelok-kelok seperti
cacing (varises).
Histamin dianggap sebagai zat penting yang memberi
reaksi dan menyebabkan pruritus. Histamin menghambat
kemotaktis dan emnekan produksi sel T serta faktor
lingkungan merupakan  factor terpenting
 KOMPLIKASI

• Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

• Infeksi sekunder khususnya oleh Stafilokokus
aureus
• hiperpigmentasi atau hipopigmentasi post
inflamasi
• jaringan parut muncul pada paparan bahan
korosif atau ekskoriasi
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM :
Darah : Hb, leukosit, hitung jenis, trombosit, elektrolit, protein total,
albumin, globulin
Urin : pemerikasaan histopatologi
HISTOPATOLOGI :
Pada dermatitis akut perubahan pada dermatitis berupa edema
interseluler (spongiosis), terbentuknya vesikel atau bula, dan pada dermis
terdapat dilatasi vaskuler disertai edema dan infiltrasi perivaskuler sel-sel
mononuclear
 PENATALAKSANAAN
RADIASI ULTRAVIOLET
mempunyai efek terapetik dalam dermatitis kontak KORTIKOSTEROID IMUNOSUPRESIF TOPIKAL
melalui sistem imun. Paparan ultraviolet di kulit mempunyai peranan
mengakibatkan hilangnya fungsi sel Langerhans penting dalam
sistem imun. Obat-obatan baru yang
dan menginduksi timbulnya sel panyaji antigen bersifat imunosupresif
yang berasal dari sumsum tulang yang dapat Pemberian topikal
akan menghambat adalah FK 506
mengaktivasi sel T supresor (Tacrolimus) dan SDZ ASM 981
reaksi aferen dan
eferen dari
dermatitis kontak
alergik.

ANTIBIOTIKA & ANTIHISTAMIN

ANTIMIKOTIKA
SIKLOSPORIN A Maksud pemberian
Pada keadaan superinfeksi antihistamin adalah
Pemberian siklosporin A topikal menghambat
elisitasi dari hipersensitivitas tersebut dapat diberikan untuk memperoleh
antibiotika (misalnya efek sedatifnya.
gentamisin) dan
antimikotika (misalnya
clotrimazole) dalam bentuk topikal
 KASUS LUKA BAKAR
Sekitar lima belas jam sebelum masuk rumah sakit (SMRS)
Tn.B sedang memperbaiki motor di dalam rumah. Pada saat
itu pasien tidak sadar bahwa ada kebocoran yang
mengakibatkan bensin di lantai rumahnya. Pasien juga tidak
mengetahui asal api dari mana, tiba-tiba ada api yang
menyambar langsung membakar tubuh pasien, dan pasien
secepatnya keluar rumah sambil berlari dengan api yang
sudah melahap seluruh bagian tubuh pasien. Terkurung dalam
ruangan (-), menghirup asap (-), sesak nafas (+), terbentur di
kepala (-), pingsan (-), pusing (-), mual (-), muntah (-).
 Pasien kemudian dibawa ke RS kota dan diberi perawatan luka, dan
pasien dirujuk ke RSAM untuk dilakukan penanganan lebih lanjut.
Berdasarkan pemeriksaan fisik pada pasien didapatkan keadaan
umum tampak sakit berat, kesadaran komposmentis, gizi kesan baik,
tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 82 x/menit, pernafasan 32 x/menit
dan suhu 370 C. Pada status lokalis pasien didapatkan di regio kranial
tampak luka bakar grade II 8 %, dan palpasi didapatkan nyeri tekan,
di regio toraks-abdomen terlihat tampak luka bakar grade II-III
kurang lebih 33%, kemerahan dan pada penekanan terdapat nyeri
tekan. Pada regio ekstremitas superior terlihat luka bakar grade II-III
16% dan pada penekanan didapatkan nyeri tekan. Pada regio
ekstremitas inferior terlihat luka bakar grade II 33%, kemerahan, dan
terasa nyeri.
 Berdasarkan pemeriksaan pada pasien maka
diagnosis pada pasien ini adalah combustio
grade II –III ±90% et causa api. Pasien ini
mendapatkan terapi O2 3-4 L/menit, infus
cairan RL 8 jam pertama 8.000 cc selama 16
jam, injeksi ceftazidime 1 g/12 jam (skin test),
injeksi metronidazol 500 mg/8 jam, injeksi
gentamisin 80 mg/8 jam, injeksi ranitidin 50
mg/12 jam, dan drip ketorolak/8 jam.
 A. RIWAYAT KESEHATAN
1. Alasan masuk/ dirawat di RS:
Klien datang dengan luka bakar, sesak nafas, nyeri pada area luka bakar
1.Riwayat Keluhan Sekarang
Klien datang ke IGD dengan keluhan luka bakar, keadaan umum tampak sakit berat,
kesadaran komposmetis , gizi baik. Status lokalis klien didapatkan diregio kranial
tampak luka bakar II 8% dan palpasi didapatkan nyeri tekan, di regio toraks-abdomen
terlihat tampak luka nyeri tekan. Pada regio ekstremitas superior terlihat luka bakar
grade II-III 16% dan pada penekanan didapatkan nyeri tekan.
2.Riwayat Kesehatan Dahulu
Penyakit yang pernah diderita: klien dan keluarga mengatakan tidak pernah mengalami
luka bakar sebelumnya dan klien belum perna dirawat di RS karna keluhan lain.
A. PEMERIKSAAN PENUNJANG

  Diagnostik
Combustio Grade II-III 33%
Laboratorium
•PEMERIKSAAN FISIK
Gambaran umum pasien Klien kooperatif . kesadaran compos mentis
Tanda Vital TD : 110/70 mmHg S : 37˚C
N : 82 x/menit P : 32 x/menit
Kulit Warna hitam, terdapat luka bakar
Leher : Tidak ada pembesaran tiroid
Trakea
Vena
Kelenjar Tiroid
JVP
Dada/Paru  Pergerakan saat inspirasi dan ekspirasi dada seimbang, bentuk dada simestris , frekuensi napas 32 x/menit
Jantung Irama regular
Ritme
PMI
Abdomen Kulit abdomen tidak ada bekas luka operasi di perut
Muskuloskeletal/Sendi Bentuk/postur tubuh normal, terpasang infus ditangan kiri, tidak ada edema diekstremitas bawah maupun atas.
  Pergerakan ekstremitas kanan dan kiri atas dan bawah kurang baik karena terdapat luka bakar.
Neurologi Compos mentis
Status Mental/GCS  GCS 15
Saraf Kranial Keadaan Baik
Motoris Keadaan umum lemah
Sensoris Keadaan Baik
DTR -
Lainnya -
Ekstremitas Terdapat luka bakar
Vaskuler Perifer Tidak ada penyempitan
Payudara -
Genitalia -
Rectal Tidak ada hemoroid
PERENCANAAN PEMULANGAN
Rencana Tindak Lanjut:

1. Identifikasi faktor resiko timbulnya gejala

2. Jelaskan resiko terjadinya luka bakar, dan pencegahannya.

3. Instruksikan untuk meningkatkan status nutrisi dengan mengkonsumsi makanan tinggi protein dan kalori,
pemberian mineral dan vitamin.

4. Informasikan gejala-gejala komplikasi.

5. Tekankan pentingnya terapi fisik dan latihan yang teratur.

6. Jelaskan tentang pengobatan yang diberikan.

7. Jelaskan hal penting dengan terjadinya perubahan kondisi; komplikasi dan segera lapor ke dokter atau
perawat.

8. Jelaskan mungkin perlu dilakukan bedah plastik dan konsul ke ahli bedah plastik.
 Pencegahan Primer :

Luka bakar adalah sebuah kondisi ditandai dengan kerusakan kulit yang parah yang menyebabkan sel-sel kulit yang terkena mati.
Kamu akan merasakan sensasi terbakar saat mengalami hal ini. Sebagian besar orang bisa sembuh dengan cepat setelah merasakan
luka. Namun pada beberapa kasus, luka akibat paparan panas ini harus ditangani dengan serius untuk mencegah komplikasi dan
kematian.

Pencegahan Sekunder :

1. Rendam luka dalam air dingin selama lima menit atau lebih

2. Untuk mengurangi rasa sakit, kamu bisa minum obat analgesik seperti ibuprofen atau acetaminophen

3. Keringkan luka dan oleskan lidokain (obat anestesi) serta gel atau krim lidah buaya untuk menenangkan kulit

4. Gunakan juga salep antibiotik dan kain kasa untuk melindungi daerah yang terluka

Pencegahan Tersier :

5. Jangan menggaruk bagian kulit yang gatal/ruam karena dapat menyebabkan infeksi

6. Kolaborasi dengan dokter untuk meresepkan obat bagi pasien komplikasi combustio dan sesuai dengan jenis komplikasi yang di derita
klien
No.

1
Data Subjektif dan Objektif

 
Analisa Data Masalah Keperawatan

Luka bakar
Penyebab

Gangguan rasa nyaman nyeri

  DS: Klien mengeluh nyeri pada daerah luka ∞  
 
  Kerusakan jaringan  
 
 
DO: Terdapat luka pada extremitas ∞  
    Menstimulus reseptor nyeri  
    ∞  
    Merangsang pengeluaran bradikinin, histamine, prostaglandin, serotin  
    ∞  
    Hipotalamus  
 
  ∞  
 
    Cortex cerebri  
    ∞  
    Nyeri dipersepsikan  
       
       
 
  Luka bakar  
 
2   ∞  
    Kerusakan jaringan  
    ∞ Resiko tinggi terjadinya infeksi
  DS : klien mengatakan nyeri dan pedih karana adanya luka terbuka di tangan dan kaki Resiko berkembangbiaknya mikrobakterium  
    ∞  
  DO: Luka dilapisan dermis terbuka Infeksi  
 
     
 
    Luka bakar  
    ∞  
3   Kerusakan jaringan  
DS : klien mengatakan sulit menggerakan tubuhnya karena nyeri ∞  
  Nyeri  
DO: klien terlihat kesakitan saat menggerakan badannya, ∞ Gangguan mobilitas fisik
Imobilitas fisik

Diagnosa Keperawatan :
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kerusakan ujung – ujung saraf kulit akibat luka bakar
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan Hilangnya lapisan pelindung kulit sekunder terhadap luka bakar

3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.
No Diagnosa Keperawatan Noc Nic/Aktifitas

1.   Luka bakar b.d mesntimulus reseptor
nyeri ditandai dengan klien mengeluh
nyeri pada daerah luka
Klien dapat mengantisipasi rasa nyeri setelah 1. Lakukan massase.
dilakukan tindakan keperawatan dengan 2. Ajarkan nafas dalam.
criteria : 3. Lakukan distraksi relaksasi
-    - nyeri hilang atau berkurang. 4. Kolaborasi dengan dokter untuk
- Klien merasa tenang. pemberian analgetik.
5. Tingkatkan istirahat
6. Berikan informasi tentang nyeri

2.  Kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan Hilangnya lapisan
pelindung kulit sekunder terhadap luka
bakar
 
Infeksi dapat dicegah setelah dilakukan tindakan 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan
keperawatan selama 1x24 jam dengan criteria :
-     - Infeksi tidak ada.
-     - Perfusi jaringan normal.
-     -Tidak ada perluasan luka karena infeksi.
-     - Menunjukan terjadinya proses
penyembuhan luka.
- Terbentuk jaringan granulasi.
pakaian longgar.
2. Jaga agar kulit tetap bersih dan kering.
3. Oleskan lotion pada daerah luka.
4. Observasi luka :
5. Pemberian antibiotic.
6. Memberitahukan pada keluarga
tentang perawatan lanjut di rumah.
7. Kolaborasi dengan ahli gizi
pemberian diit TKTP
3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Latihan Kekuatan
gangguan neuromuskuler, nyeri/tak nyaman,
x 24 jam klien menunjukkan:
penurunan kekuatan dan tahanan.
-  Mampu mandiri total
- Membutuhkan alat bantu
- Membutuhkan bantuan orang lain
- Membutuhkan bantuan orang lain dan alat dan keluarga.
- Tergantung total
Dalam hal :
- Penampilan posisi tubuh yang benar
- Pergerakan sendi dan otot
- Melakukan perpindahan/ ambulasi : miring cara pemakaian kursi roda & cara
kanan-kiri, berjalan, kursi roda
 
1. Ajarkan dan berikan dorongan pada
klien untuk melakukan program latihan
secara rutin
Latihan untuk ambulasi
- Ajarkan teknik Ambulasi &
perpindahan yang aman kepada klien
- Sediakan alat bantu untuk klien seperti
kruk, kursi roda, dan walker
- Beri penguatan positif untuk berlatih
mandiri dalam batasan yang aman.
 
Latihan mobilisasi dengan kursi roda
- Ajarkan pada klien & keluarga tentang
berpindah dari kursi roda ke tempat
tidur atau sebaliknya.
- Dorong klien melakukan latihan untuk
memperkuat anggota tubuh
- Ajarkan pada klien/ keluarga tentang
cara penggunaan kursi roda
Perbaikan Posisi Tubuh yang Benar
- Ajarkan pada klien/ keluarga untuk
mem perhatikan postur tubuh yg benar
untuk menghindari kelelahan, keram &
cedera.
- Kolaborasi ke ahli terapi fisik untuk
program latihan.
 STUDI KASUS STEVE JHONSON

Tn. A usia 20 tahun BB= 55 Kg TB= 170 cm, dirawat di ruang rawat dengan diagnose
syndrome steven jonson. Klien mengeluh nyeri kepala, batuk, pilek mual, muntah dan
demam. Sulit menelan dikarnakan adanya lesi di bibir dan nyeri tenggorokan, Dari
pemeriksaan fisik ditemukan data di hampir seluruh tubuhnya timbul bintik-bintik
merah eritema. Tidak selera makan, mual dan muntah, TTV = 110/80 mmHg. N= 88
x/menit, RR=24 x/menit S= 380 C. Klien dilakukan pemasangan IVFD NaCl. Terapi obat
yang diperoleh adalah salep gliserin, Deksametason 30mg/6 jam per IV dan
gentamisin 400mg/12 jam perIV.
Nama : Tn. A
No. Rek. Medis : 11112014
Usia: 20 Tahun Tinggi Badan : 55 Kg BB : 170 Cm (Aktual/Perkiraan) IMT 29,5 LILA 33,2
Suhu : 380 C
Nadi : 88 x/Menit Kuat _____ Lemah __√___ Teratur _____ Tak teratur
Tekanan Darah :110/80 mmHg
Tanggal Masuk RS : 25-07-2020 Waktu Kedatangan 18.00 WIB
Orang yang dihubungi : Ibu Telepon : 08130699031197
Catatan Kedatangan : _________ Kursi roda ________Ambulans
____√____Brankar ______√______
Tanggal Pengkajian : 26-07-2020
Diagnosa Medis : Syndrome steven jonson
RIWAYAT KESEHATAN
 
1. Alasan masuk/ dirawat di RS:
Klien mengeluh nyeri kepala, batuk, pilek dan demam.
Sulit menelan adanya lesi di bibir dan nyeri tenggorokan
2. Riwayat Keluhan Sekarang
Klien mengeluh nyeri kepala, batuk, pilek dan demam.
Sulit menelan dikarnakan adanya lesi di bibir dan nyeri
tenggorokan, Dari pemeriksaan fisik ditemukan data di
hampir seluruh tubuhnya timbul bintik-bintik merah
(eritema). Tidak selera makan, mual dan muntah Pada
mukosa bibir tampak stomatitis ulseratif spectrum luas,
TTV = 110/80 mmHg. N= 88 x/menit, RR=24 x/menit
S= 380 C
•PEMERIKSAAN FISIK
Gambaran umum pasien Tingkat kesadaran kompos mentis kooperatif, GSC 15
Tanda Vital TD : 110/80 S : 38˚ C
N : 88 x/m P : 24 x/m
Kulit Warna sawo matang, terdapat bintik merah
Leher : Simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada nyeri tekan dan vena
Trakea juguralis teraba, dan tidak ada teraba kelenjar thyroid
Vena
Kelenjar Tiroid
JVP
Dada/Paru Pergerakan saat inspirasi dan exspirasi dada seimbang, bentuk dada simestris, frekuensi napas 24
  x/menit, pasien bernafas tidak menggunakan otot bantu pernafasan, tidak ada lesi, tidak terdapat
  nyeri tekan sekitar dada, suara napas vesikuler.
Jantung Dada simetris kiri dan kanan, tidak ada tampak pembengkakan sekitar dada, ICS tidak terlihat,
Ritme tidak ada terasa nyeri tekan sekitar dada, ICS teraba, tidak ada murmur, bunyi normal lup dup,
PMI irama regular
Abdomen Bentuk abdomen simetris kiri dan kanan, perut pasien tidak kembung, tidak ada nyeri tekan pada
  abdomen, tidak ada pembesaran hepar, terdapat timpani, bising usus normal 12x/menit
Muskuloskeletal/Sendi Bentuk/ postur tubuh normal
 
Neurologi GCS 15
Status Mental/GCS
Ekstremitas Terpasang infus RL tangan kanan, tidak ada edema di ekstremitas atas maupun bawah
Vaskuler Perifer Tidak ada penyempitan
Payudara -
Genitalia Tidak ada kelainan
Rectal Tidak ada hemoroid
No Data Subjektif dan Objektif Masalah Penyebab

Keperawatan

 
Ketidakseimbangan Mual, Muntah
1

DS : DO :
  Demam TD : 110/80 mmHg nutrisi
Mual dan Muntah Suhu : 39˚ C
Nyeri tenggorokan RR : 24 x/menit
N : 88 x/menit
 

Nyeri akut Agen cidera biologis

2

 
DS: DO:
 

Pasien mengatakan mengeluh Pasien terlihat meringis

sakit kepala, nyeri hilang timbul. sesekali

Resiko infeksi Gangguan integritas

3

DS: DO :
Adanya bintik-bintik merah kulit
diseluruh tubuh pasien
Kulit kering

Diagnosa keperawatan :
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan makan ditandai dengan demam, mual, muntah dan sakit tenggorokan
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
3. Resiko infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC/Aktifitas

1 Ketidakseimbangan nutrisi kurang Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Kaji kemampuan pasien
dari kebutuhan makan ditandai selama 1x24 jam, status nutrsi klien untuk mendapatkan
dengan demam, mual,muntah dan membaik dengan kriteria hasil ; nutrisi yang dibutuhkan
sakit tenggorokan  Asupan makanan secara oral  Monitor kalori dan
adekuat intake nutrisi
 Tidak ada rasa tidak nyaman dengan  Lakukan atau bantu
menelan pasien terkait dengan
 Hasrat/keinginan makan tidak perawatan mulut
terganggu sebelum makan
 Ajarkan dan dukung
konsep nutrisi yang baik
dengan pasien dan
orang terdekat dengan
pasien.
 Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan
pasien.
2 Nyeri akut b.d dengan agen cedera biologis Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam,  Lakukan pengkajian nyeri secara
pasien tidak mengalami nyeri dengankriteria hasil. komprehensif termasuklokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,
kualitas, dan faktor presipitasi
mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk
 Observasi reaksi nonverbal dari
mengurangi nyeri)
ketidaknyamanan
 Melaporkan nyeri berkurang dengan menggunakan
 kontrol lingkungan yang dapat
manajemen nyeri
mempengaruhi nyeri seperti suhu
 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi
ruangan, pencahayaan dan
dan tanda nyeri)
kebisingan.
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Tanda vital dalam rentang normal
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
 Tidak mengalami gangguan tidur
menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik
nonfarmakologi :nafas dalam,
relaksasi distraksi, kompres
hangat/dingin
 Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Berikan informasi tentang nyeri
seperti penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan berkurang dan
antisipasi ketidaknyamanan dari
prosedur
 Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
3 Resiko infeksi berhubungan dengan Setelah dilakukan keperawatan selama 1x24 jam  Monitor tekanan darah, nadi,
gangguan integritas kulit control resiko proses infeksi dapat dilakukan suhu, dan status pernafasan
dan status imunitas baik dengan kriteria hasil: dengan tepat
 Monitor karatekristik luka,
 Mengidentifikasi faktor resiko infeksi
termasuk drainase, warna,
 Mengidentifikasi tanda dan gejala infeksi
ukuran, dan bau
 Memonitor perilaku diri yang berhubungan
 Batasi jumlah pengunjung
dengan resiko infeksi
 Tingkatkan intake nutrisi
 Memonitor faktor di lingkungan yang
yang tepat
berhubungan dengan resiko infeksi
 Anjurkan pengunjung untuk
 Jumlah leukosit dalam batas normal (5000-
mencuci tangan pada saat
10.000/mmꝪ)
memasuki dan
meninggalkan ruangan
pasien
 Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai tanda dan gejala
infeksi dan kapan harus
melaporkan kepada
penyedia perawatan
kesehatan
 Ajarkan pasien dan anggota
keluarga mengenai
bagaimana menghindari
infeksi
 Berikan terapi antibiotic
yang sesuai (kolaborasi
dengan dokter)
 KASUS DERMATITIS
Pada saat klien datang ke RS keluhannya adalah gatal-gatal
yang hebat pada bagian kulit. Klien masuk IGD tanggal 12
januari 2021 pukul 10.30 WIB, dengan keluhan adanya gatal-
gatal yang hebat, lesi pada daerah garutan. Klien mengatakan
tidak mengetahui apa yang menyebabkan gatal-gatal yang di
derita. Klien mengatakan gatal yang klien derita terjadi terus-
menerus dan biasanya akan meninggalkan bekas yang
menonjol dan mengeluarkan cairan. Klien mengatakan gatal
pada daerah kulitnya dapat menyebar. Klien mengatakan gatal-
gatal yang di derita pasien adalah gatal hebat yang dapat
menganggu aktivitas klien dan mengeluh susah tidur.
Klien mengatakan kalau keluhan yang di derita sejak 3
minggu terakhir. Klien mengatakan saat gatal-gatal yang
di derita hanya oleskan minyak kayu putih dan balsem,
dan meminum obat yang diberikan oleh mantri saat ia
berobat. Klien pernah dirawat di RST dengan keluhan
sesak nafas, batuk berdahak selama 1 minggu. Klien
mengatakan kalau bapaknya pernah menderita penyakit
yang sama dan bapaknya juga pernah menderita sesak
nafas. Klien tampak gelisah. Tanda-tanda vital, TD:
90/60 mmHg, Nadi: 90x/menit, RR: 27x/menit, S: 370C.
DATA KLINIS
Nama : Tn. Y
No. Rek. Medis : 010213
Usia 22 Tinggi Badan 153 BB 60
IMT_________ LILA___________
Suhu 370 C
Nadi 90 x/menit Teratur √
Tekanan Darah: 90/60 mmHg
Tanggal Masuk RS 12 januari 2021 Waktu Kedatangan 10.30 WIB
Orang yang dihubungi Ibu Telepon : 082387202156
Catatan Kedatangan: Kursi roda
Tanggal Pengkajian : 12 januari 2021
Diagnosa Medis : Dermatitis atopik
A. RIWAYAT KESEHATAN
1. Alasan masuk/ dirawat di RS:
Pasien masuk IGD tanggal 12 januari 2021 pukul 10.30 WIB, dengan keluhan adanya gatal-gatal yang hebat, lesi pada
daerah garutan.
2. Riwayat Keluhan Sekarang:
Pada saat klien datang ke RS keluhannya adalah adanya gatal-gatal yang hebat pada bagian kulit.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu:
Klien pernah di rawat di RST dengan keluhan sesak nafas, batuk berdahak selama 1 minggu
Penyakit keturunan:
Klien mengatakan kalau bapaknya pernah menderita penyakit yang sama dan bapaknya juga pernah menderita sesak
nafas.
Riwayat pernah dirawat :
Tanggal 30 oktober 2020 Alasan dengan keluhan sesak nafas, batuk berdahak selama 1 minggu.
Obat:
hanya mengoleskan minyak kayu putih dan balsem
A. POLA FUNGSIONAL GORDON
1. POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN
Persepsi terhadap penyakit: klien mengatakan akan berusaha semaksimal mungkin untuk berobat ke RS agar
penyakitnya bisa cepat sembuh.
Gambaran umum pasien Lemah
Tanda Vital TD : 90/60 mmHg S : 370C
N : 90x/menit P : 27x/menit
Kulit Inspeksi:
 Warna kulit gelap, terdapat lesi dibagian leher, pruritas ada, terdapat papul, ekskoriasi, krusta dan
•PEMERIKSAAN FISIK
likeforasi.
Palpasi :
 Suhu panas
Leher : Trakea : Simetris
Vena : -
Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembesaran tiroid
JVP :-
Dada/Paru Inspeksi: Dada simetris, RR: 27x/menit, menggunakan otot bantu pernapasan
  Perkusi: Resonan pada kedua paru
  Palpasi: Fremitus kiri=kanan, tidak ada nyeri tekan
  Auskultasi: Vesikuler
Jantung Pemeriksaan kardiovaskuler, ictus kordis tidak terlihat dan tidak terbata, perkusi pekak, irama teratur
Ritme:
PMI :
Abdomen Inspeksi: Tidak terdapat kelainan Perkusi: Normal
   Palpasi: Tidak terdapat massa Auskultasi: Bising usus 10x/menit
Neurologi Status Mental: Compos mentis
GCS: 15
Motoris Gerak terkoordinasi, fungsi koordinasi baik, kejang dan tremor tidak ada
Ekstremitas Ekstremitas atas dan bawah
 Tidak terdapat kelainan
 Kekuatan oto normal (5)
A. PERENCANAAN PEMULANGAN
Rencana Tindak Lanjut:
1. Memberikan pendidikan kesehatan tentang penyebab penyakit yang umumnya bersifat genetik
2. Identifikasi faktor resiko timbulnya gejala sehingga dapat dihindari yang akan memperberat inflamasi
3. Berbagai upaya untuk mempertahankan hidrasi kulit agar barrier kulit terlindungi, yaitu dengan mandi air hangat 10-15 menit dua kali
sehari, menggunakan pelembab kulit dan bila perlu dilakukan wet dressing
4. Gejala yang ringan akan memiliki prognosis yang lebih baik
Pencegahan Primer:
Dermatitis atopik dapat menyebabkan kulit menjadi lebih rentan terkena infeksi. Oleh karena itu, diperlukan penanganan yang
menyeluruh pada penatalaksanaan dermatitis atopik. Beberapa upaya yang dilakukan dalam menangani dermatitis atopik adalah menghindari
faktor pemicu atau alergen, mengontrol faktor eksaserbasi di lingkungan, mengembalikan fungsi hidrasi kulit dan apabila dermatitis atopik
sudah cukup berat dapat diberikan pengobatan dengan steroid topikal atau inhibitor kalsineum topikal.
Pencegahan Sekunder:
1. Melepaskan pakaian yang dapat memicu gesekan sehingga terjadi iritan
2. Bila terkena alergen, sebaiknya mencuci pakaian yang terpapar alergen dengan sabun/bilas dengan air bersih
3. Mengganti semua pakaian yang terkena alergen
4. Memotong kuku-kuku jari tangan dan jaga tetap bersih dan pendek serta tidak menggaruk lesi karena akan menimbulkan infeksi
5. Ganti produk perawatan tubuh yang digunakan menyebabkan alergi atau iritasi
Pencegahan Tersier:
6. Jangan menggaruk bagian kulit yang gatal/ruam karena dapat menyebabkan infeksi
7. Kolaborasi dengan dokter untuk meresepkan obat bagi pasien komplikasi dermatitis dan sesuai dengan jenis komplikasi yang di derita klien
 No
Data Subjektif dan Objektif
Analisa data
Masalah Keperawatan Penyebab
1
DS:
 Klien mengatakan gatal yang klien derita terjadi terus menerus dan biasanya akan
meninggalkan bekas yang menonjol dan mengeluarkan cairan. Integritas kulit Bahan kimia iritatif
 Klien mengatakan gatal pada daerah kulitnya dapat menyebar.
 
DO:
 Adanya pembesaran limfe di leher
 Adanya lesi di bagian leher
 Terdapat bekas luka dan mengeluarkan cairan di bagian leher
 TTV:
- TD: 90/60 mmHg
- Nadi: 90x/menit
- RR: 27x/menit
- S: 370C

2
DS:


Klien mengatakan tidak mengetahui apa yang menyebabkan gatal-gatal yang di derita
Klien mengatakan gatal yang klien derita terjadi terus menerus dan biasanya akan Risiko infeksi Peningkatan paparan
meninggalkan bekas yang menonjol dan mengeluarkan cairan
 Klien mengatakan saat gatal-gatal yang di derita hanya di oleskan minyak kayu putih dan
balsem.
organisme patogen
DO:


Konjungtiva anemis
Membrane mukosa kering
lingkungan
 Adanya lesi dibagian leher
 Terdapat bekas luka dan mengeluarkan cairan di bagian leher
 TTV:
- TD: 90/60 mmHg
- Nadi: 90x/menit
- RR: 27x/menit
- S: 370C

3
  DS:
 
 
 
 
 
 Klien mengatakan gatal-gatal yang di derita pasien adalah gatal hebat yang dapat
mengganggu aktivitas klien dan klien mengeluh sulit tidur. Gangguan pola tidur Kurang kontrol tidur
 Klien mengatakan kalau keluhan yang di derita sejak 3 minggu terakhir.
 
 
 
 
 
DO:
 Klien tampak gelisah
 Klien tampak lemah
 Diagnosa Keperawatan NOC NIC
Definisi: keutuhan struktur dan fungsi fisiologis kulit dan selaput lendir secara Definisi: pencegahan dan deteksi dini infeksi sistemik pada pasien berisiko.

Integritas Kulit normal.

Kriteria Hasil:
Intervensi;

a. monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

a. Suhu kulit b. monitor kerentanan terhadap infeksi
b. Sensasi c. tinjau riwayat (dilakukannya)perjalanan internasional dan global

c. Elastisitas d. monitor hitung mutlak granulosit, WBC, dan hasil-hasil diferensial

d. Hidrasi e. ikuti tindakan pencegahan neutropenia, yang sesuai

e. Keringat f. batasi jumlah pengunjung yang sesuai

f. tekstur  

Definisi: keparahan tanda dan gejala infeksi. Definisi: meminimalkan penerimaan dan transmisi agen infeksi.

Risiko Infeksi Kriteria Hasil: Intervensi:

a. Kemerahan a. Alokasikan kesesuain luas ruang per pasien, seperti yang diindikasikan oleh pedoman
Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit.
b. Vesikel yang tidak mengeras permukaannya
b. Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan untuk setiap pasien
c. Cairan luka yang berbau busuk
c. Ganti peralatan perawatan per pasien sesuai protokol institusi
d. Sputum parulen d. Isolasi sesuai tindakan pencegahan yang sesuai

e. Drainase parulen e. Pertahankan teknik isolasi yang sesuai

f. Demam f. Batasi jumlah pengunjung

Definisi: periode alami mengistirahatkan kesadaran dalam memulihkan tubuh Definisi: memfasilitasi tidur/siklus bangun yang teratur.

Gangguan Pola Kriteria Hasil: Intervensi:

a. Jam tidur a. Tentukan pola tidur/aktivitas pasien

b. Perkirakan tidur/siklus bangun pasien di dalam perawatan perencanaan

b. Jam tidur yang diobservasi
c. Jelaskan pentingnya tidur yang cukup selama kehamilan, penyakit, tekanan
c. Pola tidur
psikososial.
d. Kualitas tidur d. Tentukan efek dari obat (yang dikonsumsi) pasien terhadap pola tidur

e. Efisien tidur e. Monitor/catat pola tidur pasien dan jumlah jam tidur

f. Tidur rutin f. Monitor pola tidur pasien dan catat kondisi fisik (misalnya, apnea tidur, sumbatan jalan
nafas, nyeri.ketidaknyamanan, dan frekuensi buang air kecil) atau psikologis
(misalnya, ketakutan atau kecemasan) keadaan yang mengganggu tidur
Thank You
DARI KELOMPOK 8