Gastro(o)esophageal Reflux Disease

(GERD/GORD)

• Rudy Mardianto 114116011

• Nurlina Muliani 114117519
• Christiani Sinuor 114118001

Program Magister Ilmu Farmasi Klinis

Universitas Surabaya
2018
OUTLINE
• Definisi
• Faktor Risiko
• Etiologi
• Patofisiologi
• Diagnosis
• Penatalaksanaan
– Tujuan Terapi
– Terapi Farmakologi
– Terapi Non-Farmakologi
GERD
Definisi
• Suatu gangguan dimana isi lambung mengalami
reflux secara berulang ke dalam esofagus yang
menyebabkan terjadinya gejala dan atau
komplikasi yang mengganggu.
• Gejala khas yang ditimbulkan pada GERD
adalah heartburn dan regurgitasi.
Koda kimble, 2013

Troublesome symptoms dan/ komplikasi yang

disebabkan oleh refluks isi lambung ke
esofagus.
Dipiro, 2016
Assessment of health-related quality
of life (HRQL)

Hasan dkk,2015
Assessment of health-related quality
of life (HRQL)

Hasan dkk,2015
 F R
A E
K S
T I
O K
R O

Koda kimble, 2013 Dipiro,2016

Faktor yang mempengaruhi LESP

Katz PO dkk, 2013

Etiologi
Meningkatnya
Menurunnya tekanan
frekuensi/durasi GER Adanya faktor resiko
LES atau terpapar
 sehingga yaitu lifestyle factors,
bahan yang memiliki
meningkatkan drugs, and certain
efek mengiritasi
kontak refluks asam medical and surgical
secara langsung pada
dengan mukosa conditions
mukosa eshophagus
eshopagus

Kondisi medis,
Stress reflux akibat pembedahan seperti
peningkatan tekanan gastroparesis dan
intra abdominal pemakaian
nasogastric tube
Koda kimble, 2013
Patofisiologi
Tekanan Lower Esophageal Sphincter (LES)

Pembersihan esofagus

Anatomi yang abnormal

Pengosongan lambung

Ketahanan mukosa

Adanya faktor agresif (asam lambung, pepsin dan garam

empedu) yang menyebabkan kerusakan esofagus
Dipiro,2016
Tekanan Lower Esophageal Sphincter (LES)
Normal  sfingter dalam keadaan tonik, kontraksi, mencegah refluks dari
lambung, tetapi rileks saat menelan  makanan masuk ke lambung.

Penurunan tekanan LES tergantung pada tingkat

relaksasi sfingter, pembersihan esofagus, posisi
pasien, volume lambung, dan tekanan intragastrik

Masuknya isi
Peningkatan tekanan intraabdomen (stress
lambung ke dalam
refluks) yang terjadi selama mengejan,
esophagus
membungkuk, batuk, makan.

LES mungkin atonic  memungkinkan refluks GERD

bebas seperti pada pasien dengan skleroderma.
Dipiro,2016
Pembersihan Esofagus

Menelan berkontribusi pada pembersihan esofagus dengan

meningkatkan aliran saliva.

Saliva berperan dalam netralisasi asam lambung dalam

esofagus

Bertambahnya usia  produksi saliva menurun  jumlah

bicarbonat turun  tidak dapat menetralkan asam lambung

Menelan menurun selama tidur  GERD nokturnal

Dipiro,2016
Anatomi yang abnormal
Hernia Hiatus

Peningkatan ukuran Hiatal Hernia

Menurunkan kemampuan diafragma untuk mempertahankan

lambung tetap di bawah dan menurunkan tekanan LES

GERD

Dipiro,2016
Pengosongan Lambung

Volume lambung berhubungan dengan jumlah bahan yang tertelan, tin

gkat sekresi lambung, tingkat pengosongan lambung, serta jumlah & fr
ekuensi refluks duodenum ke dalam lambung.

Pengosongan lambung yang tertunda

Peningkatan volume lambung

Refluks ke esofagus

GERD
Dipiro,2016
Ketahanan Mukosa

Mukosa dan submukosa esophagus terdiri dari kelenjar yang mensekresi

lendir  mengandung bikarbonat  menetralkan refluks asam di esofagus

Jika : 1. Mukosa berulang kali terpapar asam, atau

2. Ada defek pada pertahanan mukosa normal

Ion hidrogen berdifusi ke dalam mukosa  menyebabkan pengasaman

seluler dan nekrosis

Esofagitis
Dipiro,2016
Hasan dkk,2015
Presentasi Klinis

Dipiro,2016
 • Gejala yang khas
Diagnosis Clinical History
• Faktor resiko terkait

Monitoring Gabungan
Empiric Proton
Endoskopi Refluks Pemantauan
Pump Inhibitor Ambulatory Impedansi – pH

Menilai cedera
mukosa dan
Lebih murah dan komplikasi, seperti Identifikasi
nyaman daripada striktur.
pemantauan pH paparan Mengukur
tetapi tidak asam refluks
memiliki rejimen
Biopsi  identifikasi
esophagus asam dan
dosis standar dan yang non asam
durasi uji esofagus Barrett,
diagnostik adenocarcinoma, dan berlebihan
esophagitis eosinophilic

Dipiro,2016
Diagnosis
Manometry/High-Resolution
Esophageal Pressure
Topography (HREPT)
Identifikasi
gangguan motorik
Evaluasi fungsi
peristaltik  untuk px
yang akan operasi
antireflux
Untuk memastikan penempatan
probe pH yang tepat
Manometri Impedansi Radiografi Barium
Evaluates bolus Tidak untuk GERD
transit esophageal & esofagus
clearance/retention Barrett
Evaluates LES and
upper esophageal deteksi hernia
sphincter pressures hiatus
and peristalsis
Dipiro,2016
Klasifikasi
Tujuan Terapi
Resolution of symptoms (gejala tidak lagi
mengganggu) / meringankan gejala

Mengurangi frekuensi penyakit berulang

Penyembuhan esofagitis atau ulkus, jika

ada.

Mencegah komplikasi jangka panjang seperti ulcer,

bleeding, Esophageal strictures, Barrett’s esophagus, Dipiro,2016
adenokarsinoma esofagus
Hasan dkk,2015
Penatalaksanaan
GERD
Rekomendasi dosis PPI

NICE, 2014
Greenberger, 2016
Hasan dkk,2015
Antasida/alginate
vs plasebo untuk
meredakan gejala
GERD

Antasida vs
plasebo
untuk meredakan
gejala GERD
NICE, 2014
 H2RA + alginat vs antasida/alginat saja untuk perbaikan
gejala pada pasien dengan GERD

40% kelompok H2RA mengalami perbaikan, sedangkan 21% pada

kelompok antasida. Perbedaan signifikan secara statistik dalam ting
kat penyembuhan 18% (95% CI: 7% - 29%), NNT = 6 (95% CI: 3-14)
NICE, 2014
H2RA vs antasida/alginat untuk penyembuhan oesphagitis
pada pasien dengan GERD

Oesophagitis disembuhkan pada 46% dari kelompok H2RA vs 25%

dari kelompok antasida (ARR 22%; 95% CI 7%-36%)
NICE, 2014
H2RA + alginat vs H2RA saja untuk perbaikan gejala
pada pasien dengan GERD

NICE, 2014
Pasien dengan GORD yang tidak
membaik setelah terapi awal

1. Memperpanjang durasi terapi

2. Meningkatkan dosis PPI
3. Menambahkan H2RA malam hari
sebelum tidur

NICE, 2014
1. Memperpanjang durasi terapi

32 trials, 6599 pasien  tingkat

penyembuhan 68% pada 4
minggu dan 84% pada 8 minggu,
dengan peningkatan absolut
dalam tingkat penyembuhan 14%
(95% CI = 11%-16%)

Hasil terapi 4 dan 8 minggu dengan

terapi PPI dosis penuh pada pasien NICE, 2014
2. Meningkatkan dosis PPI

Pasien Esofagitis
Full Dose VS
Double Dose
Outcome
Kesembuhan
RD 0,054 (0,003 -
0,104)

PPI Double Dose vs Full Dose NICE, 2014

3. Menambahkan H2RA malam hari sebelum tidur

PPI sangat efektif untuk mengontrol pH lambung siang hari,

tetapi nocturnal gastric acid breakthrough (NAB) terjadi
pada 90% pasien  pertimbangkan H2RA pada malam hari
sebelum tidur

NICE, 2014
Branicki et al, 2001
Terapi Farmakologi

Dipiro,2016
Terapi Farmakologi

Dipiro,2016
Terapi Farmakologi

Dipiro,2016
EBM Recommendations for GERD in
Terapi Supresi
Adults Asam
No Rekomendasi LOE/SOE
1. Terapi pilihan untuk meringankan gejala & penyembuhan esofagitis erosif adalah H/S
8 minggu PPI. Efektivitas antar PPI serupa.
2. Untuk kontrol pH maksimal, PPI harus diberikan 30-60 menit sebelum makan. M/S
3. PPI should be started at once daily dosing prior to the first meal each day. M/S
4. Pasien dengan esofagus Barrett dapat diperlakukan sama dengan mereka yang M/S
menderita GERD yang tidak memiliki esofagus Barrett.
5. Ketika terindikasi secara klinis, PPI dianggap aman dalam kehamilan. M/C
6. Penyesuaian dose timing dan/ dosis 2xsehari bermanfaat pada pasien dengan L/S
gejala malam hari, jadwal variabel, dan / atau gangguan tidur yang merupakan
responden parsial terhadap terapi PPI
7. Pasien dengan gejala GERD khas yang juga memiliki gejala extraesophageal, L/S
disarankan untuk menggunakan PPI trial.

Dipiro,2016
EBM Recommendations for GERD in
Terapi Supresi
Adults Asam
No Rekomendasi LOE/SOE
8. Optimasi terapi PPI harus dinilai pada siapa saja dengan gejala GERD refrakter. L/S
9. Meningkatkan dosis 2Xsehari atau mengganti PPI mungkin bermanfaat pada L/C
responder parsial terhadap terapi PPI
10. Jika efek merugikan terjadi dengan PPI, pertimbangkan untuk beralih ke PPI L/C
alternatif.
11. Pasien dengan osteoporosis dapat menggunakan PPI M/C
12. PPI merupakan faktor risiko untuk pengembangan Clostridium difficile. M/M
13. PPI merupakan faktor risiko untuk pengembangan CAP dengan penggunaan M/C
jangka pendek (tetapi bukan penggunaan jangka panjang).
14. PPI dapat digunakan pada pasien dengan clopidogrel dan tidak ada peningkatan H/S
risiko untuk kejadian kardiovaskular yang merugikan.

Dipiro,2016
EBM Recommendations for GERD in
Adults
Promotility therapy and Other Nonacid Suppression Therapies
No Rekomendasi LOE/SOE
1. Prokinetik dan/atau baclofen tidak boleh digunakan untuk GERD M/C
tanpa evaluasi diagnostik.
2. Sulcralfate tidak dianjurkan pada pasien GERD yang tidak hamil. M/C
Maintenance therapy
No Rekomendasi LOE/SOE
1. Dianjurkan untuk (1) pasien dengan gejala lanjutan setelah M/S
penghentian PPI; (2) pasien dengan komplikasi:esofagitis erosif dan
esofagus Barrett
2. Dosis efektif terendah harus digunakan ketika terapi PPI jangka L/C
panjang diindikasikan
3. H2RAdapat digunakan sebagai terapi pemeliharaan pada pasien M/C
Management GERD
Manzotti dkk, 2007
NONPHARMACOLOGIC THERAPY
Menghidari
minuman Stop / berhenti
beralkohol merokok

Mengangkat kepala saat

tidur. Gunakan penyangga
6-8 inchi di bawah kepala.
Menurunkan Tidur pada kasur busa.
berat badan
Life
style

Koda kimble, 2013

NONPHARMACOLOGIC THERAPY

Menghindari Menghindari makanan

yang secara langsung
makanan high mengiritasi mukosa
fat esofagus

Makan sedikit
dan Menghindari
menghindari makanan yang
tidur segera dapat
setelah makan menurukan
(jika mungkin 3
jam) Diet tekanan LES

Koda kimble, 2013

NONPHARMACOLOGIC THERAPY
Menghindari obat-obat yang dapat
mengiritasi secara langsung mukosa
esofagus

Obat-
obat

Menghentikan, jika mungkin, penggunaan

obat-obat yang dapat menurunkan tekanan
LES
Koda kimble, 2013
Terapi
Non
Farma
kologi

Katz PO dkk, 2013

Kesimpulan
1. GERD merupakan suatu gangguan dimana isi lambung mengalami reflux
berulang ke esofagus yang menyebabkan terjadinya gejala dan atau
komplikasi yang mengganggu. Gejala khas yang ditimbulkan pada GERD
adalah Heart Burn dan regurgitasi.
2. GERD disebabkan oleh penurunan tekanan LES, penurunan esophageal
clearence, penurunan kecepatan pengosongan lambung serta keadaan
anatomi yang abnormal.
3. Tujuan Terapi GERD
1. Meringankan gejala
2. Mengurangi frekuensi penyakit berulang
3. Penyembuhan esofagitis atau ulkus, jika ada.
4. Mencegah komplikasi jangka panjang
Daftar Pustaka
1. Alldredge BK, Corelli RL, Ernst ME, Guglielmo BJ, Jacobson PA, Kradjan WA et al, editors. Koda-Kimble & Young’s Applied Thera
peutics: the clinical use of drugs. 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business; 2013.
2. Branicki et al. Gut , Xue S, Katz PO, Banerjee P, Tutuian R, Castell DO. 2001. Bedtime H2 blockers improve nocturnal gastric acid
control in GERD patients on proton pump inhibitors. Alimentary Pharmacology and Therapeutics
3. Castel DO, Murray JA, Tutuian R, Orlandos C, Arnold R, 2004, Review article: the pathophysiology of gastro-oesophageal reflux d
isease – oesophageal manifestations, Aliment Pharmacol Ther:20(Suppl.9):14-24
4. Dipiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM, editors. Pharmacotherapy: a pathophysiologic approach. 10th e
d. New York: the McGraw-Hill Companies, Inc.; 2016.
5. National Institute fir Health and Care Excellence. Dyspepsia and gastro eosophageal reflux disease : investigation and managem
ent of dyspepsia, symptoms suggestive of gastro eosophageal reflux disease, or both. National Institute for Health and Care Excel
lence. 2014
6. Greenberger NJ, 2016, Current Diagnosis & Treatment Gastroenterology, Hepatology,& Endoscopy ed 3, Mc Graw Hill, New York
7. Hasan M, Akbar SMF, Mamun-Al-Mahtab, 2015, Textbook of Hepato-Gastroenterology, Jaype Brothers Medical Publishers
8. Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Refl ux Disease . Am J Gastro
enterol 2013; 108:308 – 328
9. Kahrilas, PJ. 2003. Article   in   Cleveland Clinic Journal of Medicine GERD pathogenesis, pathophysiology, and clinical manifestat
ions..
10.Manzotti ME, et al, 2007, Prokinetic drug utility in the treatment of gastroesophageal reflux esophagitis:a systematic re view of ran
domized controlled trials, Open Medicine; 1(3): E171-80