DOKUMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN

Ns. Liza Merianti, M.Kep

ALLPPT.com _ Free PowerPoint Templates, Diagrams and Charts

Diagnosa Keperawatan
 Diagnosa Keperawatan  Pernyataan yang menjelaskan res
pons manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pol
a) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akon
tabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi
secara pasti untuk menjaga status kesehatan, menurunkan,
membatasi, mencegah dan merubah (Carpenito, 2000).

 Keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan mas

yarakat tentang masalah kesehatan aktual dan potensial se
bagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai
tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan kewenangan pe
rawat” (NANDA-North American Nursing Diagnosis Associat
ion). DX Kep didukung oleh “data”  definisi karakteristik : t
anda dan gejala.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

analysis and synthesis

keputusan klinik pada individu, keluarga ataupun respon

komunitas pada masalah kesehatan yang aktual maupun
potensial

dasar pemilihan intervensi untuk

mencapai hasil yang diharapkan
 Mempercepat
komunikasi
Sbg acuan antar perawat Memperkuat
bagi perawat proses
u/melakukan keperawatan
tindakan

Menjelaskan the health

fungsi care delivery
independen
PURPOSE
system
perawat

4
KOMPONEN DIAGNOSA KEPE
RAWATAN
• P=problem
• Adl masalah yang dpt ditanggulangi scr mandiri
P oleh perawat melalui intervensi independen

• E=etiologi  identifikasi penyebab

• Dpt berupa fx. Perilaku klien  unsur kognisi,
E afeksi, keterampilan, fx lingkungan & interaksi
perilaku & lingkungan

• S/S=sign and symptom

S • u/meyakinkan keberadaan masalah keperawatan

5
Standardized Nursing Languages Setting Where Content
Developed
Clinical Care Classification (CCC) Kaj an Pustak
Home Care Diagnoses, Interventions,and Outcomes

i
International Classification of Nursing
Practice (ICNP)
a
All Nursing Diagnoses, Interventions, and
Outcomes
NANDA International (NANDA) All Nursing Diagnoses

Nursing Interventions Classification (NIC) All Nursing Interventions

Nursing Outcomes Classification (NOC) All Nursing Outcomes

Omaha System Home Care, Public Diagnoses, Interventions, and

Health and Outcomes
Community
Home Health Care Classifi cation’s (HCCC) Home care Classifi es specifi c nursing diagnosis,
interventions and outcomes

Perioperative Nursing Data Set (PNDS) Perioperative Diagnoses, Interventions, and

Outcomes
Patient Care Data Set (PCDS) (RETIRED – Acute Care Diagnoses, Interventions, and
content in LONIC) Outcomes
ABC Codes Nursing and Other Interventions
Logical Observation Identifiers Names and Nursing and Other Outcomes and Assessments
Codes (LONIC)
 Respon Manusia

Perawat memandang manusia secara holistik
dan sangat memperhatikan respon manusia


Respon manusia:
reaksi bio-psiko-sosio-spiritual
terhadap suatu kondisi,
terapi,
kejadian atau penyakit, bisa adaptif atau
Maladaptif
Standar Diagnosa di Indonesia

3N
Nanda, NOC, NIC 3S
SDKI, SIKI, SLKI
 NANDA
• NANDA merupakan konsep yang dib
entuk menggunakan cara sistem multiaksia
l
• Sistem ini terdiri atas aksis ( memiliki kom
ponen yang dikombinasikan) yang diguna k
an untuk membuat diagnosa yang secara s
ubstansial memiliki bentuk yang sama
Macam Dx Keperawatan NANDA
• Diagnosa keperawatan aktual (PES)

 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi lama,

sekunder terhadap fraktur pelvis yang ditandai dengan lesi di sakral
2 cm

• Diagnosa Keperawatan Resiko (PE)

 Resiko Infeksi Berhubungan dengan imunosupresi

• Diagnosa keperawatan promosi kesehatan/wellness (PS)

 Kesiapan untuk meningkatkan nutrisi ditandai dengan

mengkonsumsi makanan yang adekuat
Komponen diagnosis keperawatan
• Label
Merupakan nama dari diagnosis, terdiri dari istilah atau
frase yang menampilkan suatu pola dari petunjuk yang
berhubungan

• Definisi
Penjelasan, gambaran dari makna dan membantu
membedakan dari diagnosis yang hampir sama

• Defining characteristic
Petunjuk atau kesimpulan yang dapat diamati yang
dikelompokkan sebagai manifestasi aktual atau
wellness nursing diagnosis
 Komponen diagnosis keperawatan

• Risk Factors
faktor lingkungan fisiologis,psikologis, genetik,
atau element kimia yang meningkatkan
kerentanan individu, keluarga atau komunitas
kepada keadaan yang tidak sehat

14
• Related Factors
 Faktor-faktor yang tampak yang menunjukkan
beberapa tipe dari pola-pola yang berhubungan
dengan diagnosis keperawatan.
 Kata penghubung yang digunakan seperti
“antecedent to”, “associated with”, “contributing
to”, “related to” , or “abetting”.
 Kata penghubung yang umumnya digunakan di
Indonesia adalah “berhubungan dengan”.
 Hanya diagnosis keperawatan aktual yang
menggunakan related factors.
 Contoh diagnosis keperawatan
• Diagnosis keperawatan aktual
Intoleransi Aktivitas
Definition :
Suatu keadaan individu yang tidak cukup mempunyai
energi fisiologis atau psikologis untuk bertahan atau
memenuhi kebutuhan atau aktivitas sehari-hari yang
diinginkan.
Defining characteristics:
Subjektif : melaporkan ketidaknyamanan atau dispnea yang
membutuhkan pengerahan tenaga, keletihan atau
kelemahan secara verbal. 16
Obyektif : tekanan darah abnormal respon terhadap
aktivitas, abnormalitas heart rate, perubahan ECG
menggambarkan aritmia;iskemia, ketidaknyamanan,
dipsnea, kelelahan, kelemahan .

Related factors:
•Bed rest
•Kelemahan umum
•Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
•Immobilisasi
•Gaya hidup monoton
 Komponen Diagnosa Keperawatan

Label diagnosa Berhubungan Etiologi

keperawatan dengan

Ditandai dengan :
Signs ; symptom (data subjektif ; obyektif)
 Contoh:
Intoleransi aktivitas label

berhubungan dengan kata hubung

Ketidakseimbangan antara etiologi

suplai dan kebutuhan oksigen

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan

ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen 22
 Signs and symptoms
• Subjektif
 Klien mengatakan merasa kelelahan dan sesak saat
bernafas setelah berjalan ke kamar mandi
 Klien mengatakan merasa nyaman bila hanya
beraktivitas di tempat tidur
• Obyektif
 Klien tampak kelelahan setelah berjalan dari
tempat tidur ke kamar mandi (jarak 3 meter)
 Respon tanda vital :
Sebelum beraktivitas Setelah beraktivitas
Tekanan darah 120/90 mmHg 140/90 mmHg
Frek. Nadi 88 x/menit 120 x/menit
23
Frek. Respirasi 17 x/menit 26 x/menit
CONTOH DAFTAR MASALAH KEP. BERDASAR
DIAGNOSIS KEP. DARI DAFTAR NANDA

• Fatigue/Kelelahan.
• Gangguan Bogy Image.
• Ansietas.
• Resiko ketidakseimbangan elektrolit.
• Penurunan curah jantung.
• Hipertermia.
FORMAT DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASAR
KAN URUTAN PRIORITAS

NO TGL DIAGNOSA TGL TERATASI TT /

MUNCUL KEPERAWATAN PARAF
 Latihan
• Keluhan utama klien pada saat pengkajian tanggal 19 – 1 – 2011 jam 11.25 WITA. Klien
mengatakan nyeri di daerah abdomen. Nyeri nya terasa di daerah luka operasinya, nyeri
yang dirasakan berdenyut-denyut. Klien post operasi laparatomi hari I.
• Pengkajian abdomen
I :Terlihat luka operasi yang tertutup dengan kasa steril
A :Bising usus tidak terdengar karena ada pengaruh efek anestesi
Per:Terdapat bunyi tympani pada abdomen
Pal:Pada saat dilakukan palpasi terdapat nyeri tekan
• Klien tampak menangis dan meringis kesakitan saat bergerak
• Tanda-tanda vital : D: 120/80 MmHg, N: 94x/menit, R: 18x/menit
T: 36,7 ºC

25
Tentukan :
1. Hasil Pengkajian
2. Analisis data (DO/DS)
3. Diagnosa Keperawatan
 STANDAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN
INDONESIA (SDKI)
• UU Kep no 38 tahun 2014 pasal 30 “dalam
menjalankan tugas sebagai pemberi asuhan
keperawatan, perawat berwenang
menetapkan diagnosis keperawatan”
• Inti praktik keperawatan adalah ‘asuhan
keperawatan”
SDKI
• 80% berasal dari NANDA, terutama P
• Merupakan gabungan antara NANDA,
Carpenito dan ICNP
• Diagnosa sudah disesuaikan dengan budaya
masyarakat Indonesia (katanya)
• Terdapat 148 diagnosis keperawatan
 JENIS DIAGNOSIS

Tanda/Gejala
Aktual Mayor dan Minor
Negatif
Diagnosis Risik Faktor Risiko
Keperawatan
o
Promosi Tanda/Gejala
Positif Kesehatan Mayor dan Minor

Diadaptasi dari:
Standar Praktik Keperawatan Indonesia (PPNI, 2005); International Classification of Nursing Practice
– Diagnosis Classification (ICNP, 2015)
 PROSES DIAGNOSTIK
(DIAGNOSTIC PROCESS)

1 • Bandingkan data dengan nilai normal

Analisis Data • Kelompokkan data (deduktif atau
induktif)
2 Identifikasi • Masalah Aktual, Risiko,
Masalah
Promkes

3
Perumusan • Three part (Aktual)
Diagnosis • Two part (Risiko dan Promkes)

Diadaptasi dari:
Standar Praktik Keperawatan Indonesia (PPNI, 2005); Ackley, Ladwig & Makic (2017); Berman, Snyder
&
Frandsen (2015); Potter & Perry (2013)
 PROSES DIAGNOSTIK (LANJUTAN…)

Data dikelompokkan berdasarkan kategori/subkategori

Diagnosis Keperawatan

Fisiologis Relasional Lingkungan

Psikologis Perilaku
Respirasi Interaksi Sosial Keamanan &
Nyeri dan Kebersihan Diri teksi
Kenyamana
Sirkulasi n
Penyuluhan &
Integritas Ego Pembelajaran
Nutrisi dan
Cairan
Pertumbuhan &
Eliminasi
Perkembangan
Aktivitas dan
Istirahat

Neurosensori Diadaptasi dari:

Standar Praktik Keperawatan Indonesia (PPNI, 2005); International Classification of
Reproduksi dan Nursing Practice – Diagnosis Classification (Wake, 1994); Doenges & Moorhouse’s
Seksualitas Diagnostic Division of Nursing Diagnosis (Doenges et al, 2013).
 PROSES DIAGNOSTIK (LANJUTAN…)

Pengkajian Diagnosis Medis

1
Analisis Data

2 Identifikasi
Masalah

3 Perumusan
Diagnosis
 KOMPONEN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

INDIKATOR DIAGNOSTIK
Tanda/Gejal
a
(Sign/Symptom)

Penyebab Faktor Risiko

(Etiology) (Risk Factor)

Indikator
Diagnostik
KOMPONEN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Fokus Diagnosis

Gangguan Pertukaran Gas

Penurunan Curah Jantung
Intoleransi Aktivitas
Defisit Pengetahuan

Deskriptor

Contoh Deskriptor dan Fokus Diagnostik pada Diagnosis Keperawatan

 PERUMUSAN DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
Penulisan Three Part
• Diagnosis Aktual
Masalah berhubungan dengan Penyebab
dibuktikan dengan Tanda/Gejala

Penulisan Two Part

• Diagnosis Risiko
Masalah dibuktikan dengan Faktor Risiko

• Diagnosis Promosi Kesehatan

Masalah dibuktikan dengan Tanda/Gejala
 KOMPONEN DIAGNOSIS:
◦ PROBLEM
 FOKUS DIAGNOSIS DAN DESKRIPTOR
◦ ETIOLOGI
 PATOFISIOLOGI
 EFEK TERAPI/TINDAKAN
 SITUASIONAL
 MATURASIONAL
◦ TANDA DAN GEJALA
 MAYOR (S dan O): DITEMUKAN 80-100% kasus
 MINOR (S dan O): tidak harus ditemukan, tapi bila ditemukan dapat
mendukung diagnosis
◦ KONDISI KLINIS TERKAIT
PENULISAN DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
Variasi Penulisan Label Diagnosis
Keperawatan
Manakah penulisan label diagnosis keperawatan yang tepat?
1. Gangguan perfusi jaringan perifer
2. Perubahan perfusi jaringan perifer
3. Penurunan perfusi jaringan perifer
4. Perfusi perifer tidak efektif

1. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan

2. Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan
3. Gangguan kebutuhan nutrisi
4. Defisit nutrisi
 Variasi Penulisan Label Diagnosis Keperawatan
(Lanjutan)

Manakah penulisan label diagnosis keperawatan yang tepat?

1. Gangguan rasa nyaman: nyeri

2. Gangguan rasa nyaman
3. Nyeri
4. Nyeri Akut

1. Gangguan mobilitas fisik

2. Hambatan mobilitas fisik
3. Kerusakan mobilitas fisik
4. Perubahan mobilitas fisik
 Variasi Penulisan Label Diagnosis Keperawatan
(Lanjutan)

Manakah penulisan label diagnosis keperawatan yang tepat?

1. Gangguan jalan napas

2. Gangguan bersihan jalan napas
3. Jalan napas tidak efektif
4. Bersihan jalan napas tidak efektif

1. Gangguan pola napas

2. Perubahan pola napas
3. Pola napas tidak efektif
 Variasi Penulisan Label Diagnosis Keperawatan
(Lanjutan)

Manakah penulisan label diagnosis keperawatan yang tepat?

1. Gangguan pemenuhan cairan

2. Kekurangan cairan
3. Hipovolemia
4. Defisit volume cairan

1. Risiko cedera
2. Risiko tinggi cedera
3. Risiko injuri
4. Risiko terjadinya cedera
Kekeliruan dalam Menuliskan
Diagnosis Keperawatan
Apakah kekeliruan pada penulisan diagnosis keperawatan di
bawah ini?

× Defisit perawatan diri b.d. stroke

× Risiko cedera d.d. kebutaan
× Konstipasi b.d. masukan makanan
× Cemas dan takut b.d. pisah dari orang tua
× Nyeri akut b.d. gangguan integritas kulit
× Gangguan integritas kulit b.d. posisi tidak diubah setiap 2
jam
 Tahap II: Penegakan Diagnosis

Kekeliruan dalam Menuliska

n Diagnosis
Keperawatan (Lanjutan)
1. Menggunakan diagnosis medis
2. Menghubungkan masalah dengan situasi yang tidak
dapat diubah
3. Etiologi kurang spesifik
4. Menggabungkan dua diagnosis keperawatan
5. Menghubungkan satu diagnosis dengan diagnosis
lainnya
6. Menulis pernyataan yang tidak bijaksana secara
hukum
Kekeliruan dalam Menuliskan
Diagnosis Keperawatan
Apakah kekeliruan pada penulisan diagnosis keperawatan di
bawah ini?

× Defisit perawatan diri b.d. stroke

× Risiko cedera d.d. kebutaan
× Konstipasi b.d. masukan makanan
× Cemas dan takut b.d. pisah dari orang tua
× Nyeri akut b.d. gangguan integritas kulit
× Gangguan integritas kulit b.d. posisi tidak diubah setiap 2
jam
Mentation Evaluation