LAPORAN JAGA

SENIN SIANG, 7 OKTOBER

2019
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. W
• Usia : 79 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Suku Bangsa : Jawa
• Pekerjaan : tidak bekerja
 RPS
Keluhan utama : Pusing berputar

• Lokasi : Seluruh bagian kepala

• Onset : 4 HSMRS
• Kualitas : Pusing berputar menyebabkan pasien sering sempoyongan sehingga tidak bisa
melakukan aktivitas sehari-hari.
• Kuantitas : Pusing berputar terjadi selama 3-6 jam
• Kronologis :
Pasien datang ke IGD RSUD Ajibarang dengan keluhan pusing berputar sejak 4 HSMRS. Pusing berputar
terjadi tiba-tiba di sore hari saat pasien hendak bangun dari posisi istirahat. Pusing terjadi kambuh-
kambuhan, tetapi sering kambuh. Pusing terjadi sekitar 3-6 jam setiap kambuh. Pusing tersebut
menyebabkan pasien mudah sempoyongan dan sulit beraktivitas. Pusing biasanya terjadi saat pasien bangun
dari posisi tertidur. Pusing diperberat saat pasien duduk. Pusing tidak membaik dengan memejamkan mata.
Pusing lama kelamaan akan hilang dengan sendirinya. Pasien belum pernah berobat untuk keluhan tersebut.
• Faktor memperingan : saat mata dipejamkan disangkal.
• Faktor memperberat : saat posisi duduk
• Gejala penyerta : berkeringat terutama pada tangan dan kaki kanan, kesemutan pada tangan dan kaki
kanan. Mual (-), muntah (-), telinga berdengung (-), penurunan pendengaran (-), kelemahan anggota gerak
(-).
Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat trauma :-
 Riwayat hipotensi : diakui
 Riwayat hipertensi : disangkal
 Riwayat DM : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat alergi : disangkal  Riwayat serupa : disangkal
 Penyakit jantung, paru, ginjal / lainnya: disangkal  Riwayat hipertensi : disangkal
 Riwayat DM : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
 Penyakit jantung, paru, ginjal / lainnya:
disangkal
　　　
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan tidak bekerja dan tinggal Bersama keluarga anaknya. Pasien berasal
dari kelompok ekonomi menengah ke bawah. Pasien tidak menggunakan BPJS PBI
 Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital
KU/Kes: sedang/CM
E4V5M6
TD 110/70 mmHg N
92x/m Generalis
• Status
RR 20x/m S 36.5
Bentuk kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik(-/-), pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+
Telinga : Discharge (-/-)
Hidung : Discharge (-/-), nafas cuping hidung (-)
Mulut : Bibir pucat (-), sianosis (-)
Leher : Deviasi trakea (-)
 Pemeriksaan Fisik
• Paru
Inspeksi : Dinding dada simetris, retraksi (-),
Palpasi : Vokal fremitus hemitoraks kanan sama dengan hemitoraks kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+), RBH (-/-), RBK (-/-), wheezing (-/-)
• Cor
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V linea axillaris anterior dan kuat angkat (-)
Perkusi :
Batas atas kanan: SIC II LPSD
Batas atas kiri: SIC II LPSS
Batas bawah kanan : SIC IV LPSD
Batas bawah kiri : SIC V 2 cm medial LMCS
Auskultasi : S1>S2 reguler, Gallop (-), Murmur (-)
 Pemeriksaan Fisik
• Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-)
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
• Ekstremitas
Superior : Edema (-/-), akral dingin (-/-)
Inferior : Edema (-/-), akral dingin (-/-)
 Superior Inferior
Ekstremitas
Kanan Kiri Kanan Kiri
Trofi
Tonus
Eutrofi Eutrofi
Normoton Normotonus
Eutrofi
Normotonus
Eutrofi
Normotonus
Status
us Neurologis
Kekuatan        
Fleksi 5 5 5 5
Ekstensi 5 5 5 5
Reflek Fisiologis      +2  +2
Patella
Bisep +2 +2    
Trisep +2 +2    
Reflek Patologis        

Hoffman  (-) (-)     

Tromner  (-) (-)     
Babinski     (-) (-)
• N. Cranialis
N.III, IV, VI : gerak bola mata bebas
N.V : sensorik wajah dbn Status
N. VII : mengangkat alis (+), senyum simetris
N. XII : tidak ada deviasi
Neurologis
• Sistem Sensorik
Rasa Exteroseptik: raba ringan +/+, sensasi tajam +/+
Rasa Proprioseptik: posisi +/+
Rasa Kortikal: pengenalan 2 titik +/+

Dix Hallpike: -
 DIAGNOSIS

• Diagnosis Klinis: Vertigo tipe sentral, Hemiparesthesia dextra,

hemidiaphoresis dextra
• Diagnosis Topis: -
• Diagnosis Etiologis: susp. SNH
 TERAPI
• MEDIKAMENTOSA • NONMEDIKAMENTOSA
– IVFD RA 20 tpm - Bed rest
– Inj Piracetam 3 gr/ 12 jam IV - O2 3 lpm nasal kanul
– Inj Mecobalamin 1000 mcg/12
jam IM
– Inj Difenhidramin 10 mg/ 12 jam • EDUKASI
IV
- Edukasi pasien dan keluarga
– Inj Ranitidin 50 mg / 12 jam IV
mengenai penyakit, penyebab,
– PO Paracetamol 3x650 mg
rencana tatalaksana,
komplikasi, dan prognosis.
~TERIMAKASIH