by : SRI PUJI LESTARI

 proses keperawatan merupakan

salah satu tehnik penyelesaian
masalah (problem solving), yang
mempunyai cirri dinamis, siklik,
saling bergantung, luwes dan
terbuka.
Manfaat bagi perawat

 Peningkatan otonomi, percaya diri dalam

memberikan asuhan keperawatan
 Tersedia pola pikir/kerja yang logis,
ilmiah, sistematis dan terorganisasi
 Pendokumentasian dalam proses
keperawatan memperlihatkan perawat
bertanggung jawab dan bertanggung
gugat
 Peningkatan kepuasan kerja
 Sarana/wahana desiminasi IPTEK
keperawatan
 Pengembangan karier, melalui pola pikir
penelitian
Manfaat bagi klien

 Asuhan yang diterima bermutu dan

dipertanggungjawabkan secara
ilmiah
 Partisipasi meningkat dalam menuju
perawatan mandiri (independent
care)
 Terhindar dari malpraktik
 Isi pengkajian meliputi :

 Identitas
 Kebutuhan
klien persiapan pulang
 Keluhan
 Mekanisme koping
utama/alasan
 Masalah psikososial dan lingkungan
masuk
 Pengetahuan
 Factor predisposisi
 Aspek medis
 Aspek fisik/biologis
 Aspek psikososial
 Status mental
 Kemampuan perawat yang
diharapkan dalam melakukan
pengkajian adalah mempunyai
kesadaran/tilik diri (self-
awareness), kemampuan
mengobservasi dengan akurat,
kemampuan komunikasi terapeutik
dan senantiasa mampu berespons
secara efektif.
DIAGNOSA KEPERAWATAN

 adalah masalah kesehatan actual atau

potensial dan berdasarkan pendidikan dan
pengalamannya perawat mampu
mengatasinya (Gordon, dikutip oleh
Carpenito, 1983).
 Rumusan diagnosa dapat PE yaitu
permasalahan (P) yang berhubungan
dengan etiologi (E) dan keduanya ada
hubungan sebab akibat secara ilmiah.
 Rumusan PES sama dengan PE hanya
ditambah simptom (S) atau gejala
sebagai data penunjang.
Problem tree

 tiga komponen yang

terdapat pada pohon
masalah, yaitu :
 penyebab (causa),
masalah utama (core
problem) dan effect
(akibat).
 Contoh Problem tree/Pohon masalah

Akibat
Resti kekerasan

Perubahan sensori persepsi :

Masalah utama halusinasi pendengaran

Penyebab Isolasi sosial : Menarik diri

 Contoh Problem tree/Pohon masalah

Akibat Resti mencederai dir, orglain dan lingk

Masalah utama PK

Penyebab HDR
 Contoh Problem tree/Pohon masalah

Akibat
Resti halusinasi

Masalah utama Isolasi sosial

Penyebab HDR
 Rumusan diagnosa kep.
GANGGUAN DAN RESIKO
Masalah Gangguan Jiwa
 Resiko perilaku
Masalahpsikososial/resiko
 HDR situasional
kekerasan
 Ansietas
 Perubahan sensori
 Ketidakberdayaan
persepsi : halusinasi
pendengaran.  Keputusasaan

 Isolasi sosial: menarik  GCT

diri.
 Harga diri rendah kronis
 DPD :defisit perawatan
diri
 Waham

 RBD
Rumusan diagnosa kep. SEHAT

Masalah Sehat
 KPP : usia bayi (0- 1Thn)
 KPP : usia todller (1-3 thn)

 KPP : usia pra sekolah (3-6Thn)

 KPP : usia sekolah (6-12 thn)

 KPP : usia remaja (12 – 18 Thn)

 KPP : usia dewasa muda (18-30 thn)
 KPP : usia dewasa (30 – 65 Thn)

 KPP : usia lansia (> 65 thn)

Rencana tindakan keperawatan
 Tujuan khusus berfokus pada
penyelesaian etiologi (E) dari diagnosa
tertentu.
 Tujuan khusus merupakan rumusan
kemampuan klien yang perlu dicapai atau
dimiliki klien.
 Tujuan khusus dibagi dalam tiga aspek
(Stuart dan Sundeen, 1995) yaitu
kemampuan kognitif, kemampuan
psikomotor dan kemampuan afektif.
Kemampuan klien terkait
dengan :

 Kemampuan
mengendalikan diri
 Kemampuan
menggunakan sumber
daya
 Kemampuan
menggunakan terapi
 Kemampuan Tujuan Contoh
klien

Kemampuan Pengetahuan Klien dapat menyebutkan

mengendalikan penyebab ia marah
marah
Psikomotor Klien dapat
mendemonstrasikan satu cara
marah yang konstruktif

Klien dapat mengungkapkan

Afektif
perasaan setelah terapi
aktifitas kelompok : latihan
asertif
 Kemampuan Tujuan Contoh
klien
Kemampuan Pengetahuan Klien dapat mengidentifikasi
menggunakan teman terdekat
sumber daya
Psikomotor Klien dapat menyampaikan
pada perawat bila ia
halusinasi

Klien dapat menyadari

Afektif
kegunaan membuka diri
pada orang lain
Kemampuan Tujuan Contoh
klien
Kemampuan Pengetahuan Klien dapat menyebutkan
menggunakan jam makan obat
terapi
Psikomotor Klien dapat meminta obat
pada jam yang tepat

Afektif Klien dapat

mengungkapkan
perasaan setelah minum
obat
Rencana tindakan keperawatan berupa

 tindakan konseling/psikoterapeutik
 pendidikan kesehatan
 perawatan mandiri dan aktifitas
sehari-hari
 terapi modalitas keperawatan
 perawatan berkelanjutan
 tindakan kolaborasi
Evaluasi dapat dilakukan dengan
menggunakan pendekatan SOAP, sebagai
pola pikir :
 S= respon subyektif klien terhadap tindakan
keperawatan yang telah dilakukan

 O= respon obyektif klien terhadap tindakan

keperawatan yang telah dilakukan

 A= analisa ulang atas data subyektif dan obyektif

untuk menyimpulkan apakah masalah masih
tetap atau muncul masalah baru atau ada data
yang kontradiksi dengan masalah yang ada.

 P= perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan

hasil analisa pada respon klien

 Rencana tindak lanjut bagi klien maupun perawat

Kasus 1

 tn X, 50 thn, marah 2 tanpa sebab,

membanting barang, sejak
diberhentikan dr pekerjaan tn. X
serng marah2, pernah hamper
memukul isterinya, mata melotot,
suara keras, pandangan tajam,
klien merasa tidak berguna sejak
tidak bekerja
Kasus 2
 Ny, Y, 25thn, beridam diri di rumah,
tidak mau bicara, duduk
menyendiri, kontak mata tak ada,
tak ada insiatif berbicara,
sebelumnya perh sakit seperti ini
dan dirawat 2 kali di RSJ. Tampak
kotor, rambut acak2an, kadang
Nampak senyum2 sendiri
 Pohon masalah
 Daftar masalah :

Data focus Masalah keprawatan

Ds : ….. PK
Do : …… Resti mencederai diri
orglain dan lingk

DS : …. HDR
DO ; …..
 Contoh dokumentasi
Nama psn : Evaluasi :
Ruang : S : psn mengatakan msh
Hari/tgl/jam : mendengar suara2

Data focus : O : psn mampu

- S: menjelaskan isi hal, dan
- O: bgm berespon thd hal,
Diagnosa kep : PSP : halusinasi dengar len mampu menghardik
Rencana tindakan :
- Sp 1: mengenal hal dan mengajarkan A : masalh teratasi
menghardik sebagian
- Sp2 : mengajarkan minum obat
- Sp3 : melatih mengontrol hal dg P:
bercakap2 RTL untuk pasien :
- Sp4 : melatih mengntrol hal dg keg.shr2 - Latihan menghardik
Tindakan keperawatan : 2x/sehari
- Diskusikan tetang halusinasi -
- Ajarkan menghardik

Rencana tindak lanjut Perawat : ttd

- Lanjutkan sp 2 : mengajarkan minum nama perawat
 Contoh dokumentasi
Nama psn : Evaluasi :
Ruang :
Hari/tgl/jam : 1 S : klien masih marah,
O : psn mampu menyebutkan
Data focus : p, Tg, akibat, psn mmapu
- S : klien merasa tdk bergna melatih TND, dan PB
- O : marah2, melotot, panda tajam
Diagnosa kep : PK A : masalh teratasi sebagian
P:
Rencana tindakan : RTL untuk pasien :
- Sp 1: identif penyebab, tg, pk, - Latihan TND 2x/sehari
akbiat, mengajarkan cara marah - Latihan PB 1x/sehari
sehat dg fisik : TND dan PB
- Sp2 : mengontrol marah dg
minum obat
- dst
Tindakan keperawatan :
- identif P, Tg, Akibat
- Ajarkan TNd, dan PB ttd
RTL P : nama perawat
- Lanjutkan sp 2 : mengajarkan
 Contoh dokumentasi
Nama psn : Evaluasi :
Ruang :
Hari/tgl/jam : 1 S : saya senang punya
teman, saya sdh bisa
Data focus : berkenalan
- S:- O : psn mampu
- O : berdiam diri, kontak mata tdk ada, menyebutkan penyebab
tdk ada insiatif bicara, kdang senyum md, keuntungan dan
sendiri kerugian, mampu
Diagnosa kep : isolasi sosial berkenalan dengan 2
Rencana tindakan : klien lain
- Sp 1: identif penyebab, diskusikan
keuntungan dan kerugian; melatih A : masalh teratasi
berkenalan sebagian
- Sp2 : melatih bercakap2 sambil
melakukan kegiatan P:
- Sp3 : sama kegiatan yang lain RTL untuk pasien :
- Sp4 : melatih kominkasi social : - Latihan berkenalan
berbelanja, minta tolong dsb dengan 2-3 org lagi
Tindakan keperawatan :
Sp 1: identif penyebab, diskusikan
Sekian dan terima kasih