Perdarahan

Postpartum
Preseptor : dr. Eppy Darmadi Achmad, Sp.OG(K), M.Kes
 Perdarahan Pasca
1
Salin
2 Atonia Uteri

3 Inversio Uteri

4 Ruptur Uteri

5 Retensio Plasenta

6 Laserasi Perineum

7 Sisa Plasenta

8 Koagulopati
 OVERVIEW:
PERDARAHAN
POSTPARTUM
 Perdarahan DEFINISI
Kehilangan darah pascasalin dari saluran genitalia >500 mL
Postpartum pervaginam ATAU >1000 mL per seksio sesarea.

KLASIFIKASI
Tingkat keparahan
1. Minor : 500-1000 mL
2. Mayor : Sedang (1000-2000 mL) atau Berat >2000 mL
Waktu
3. Perdarahan pascasalin dini (primer)
Dalam 24 jam pertama setelah persalinan
4. Perdarahan pascasalin lambat (sekunder)
Setelah 24 jam persalinan

1.Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Perdarahan Pascasalin. Jakarta:POGI. 2016
2.Obstetri Patologi : Ilmu Kesehatan Reproduksi Edisi 3 2012. 181-189
 Perdarahan ETIOLOGI

Postpartum TONE
Kelemahan tonus uterus untuk menghentikan perdarahan dari
bekas insersi plasenta
TRAUMA

4T
Robekan jalan lahir dari perineum, vagina, sampai uterus
TISSUE
Sisa plasenta/bekuan darah yang menghalangi kontraksi uterus
yang adekuat
THROMBIN
Gangguan faktor pembekuan darah

1.Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Perdarahan Pascasalin. Jakarta:POGI. 2016
 | 70% Tone | 20% Trauma |
| 10% Tissue | <1% trombin |

Cunningham et al. William’s Obstetrics 25th Edition. 2018. McGraw-Hill Education. Chapter 41
 Perdarahan
Postpartum
MANIFESTASI
KLINIS

1.Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Perdarahan Pascasalin. Jakarta:POGI. 2016
 FAKTOR
ANTEPARTU
M INTRAPARTU RISIKO
M
- Usia ibu >35 thn POSTPARTU
- Etnis Asia - Partus presipitatus M
- Obesitas: BMI >35 - Persalinan memanjang
- Grande multipara - Korioamnionitis, pireksia - Sisa konsepsi (plasenta,
- Abnormalitas uterus intrapartum kotiledon, selaput atau bekuan
- Kelainan darah maternal - Penggunaan oksitosin (induksi, darah)
- Riwayat PPS / retensio placenta augmentasi) - AFE/DIC
- Anemia (Hb <9 gr/dL) - Emboli cairan amnion - Hipotonia yang diinduksi oleh
- Perdarahan antepartum (Placenta - Inversio uterus obat
previa / solusio placenta) - Trauma saluran genital - Distensi kandung kemih yang
- Overdistensi uterus (gemeli, - Persalinan pervaginam dibantu mencegah kontraksi uterus
polihidroamnion, makrosomia) - Seksio sesaria (terutama
- Intrauterine fetal death (IUFD) emergensi)

1.Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Perdarahan Pascasalin. Jakarta:POGI. 2016
 PRINSIP
TATALAKSANA
HAEMOSTASIS
1. ask for Help
2. Asses (vital parameter, blood loss) and resuscitate
3. Establish aetiology, Ensure Availability of Blood, Ecbolics (Oxytocin, Ergometrin or
Syntometrine bolus IV/IM)
4. Massage the Uterus
5. Oxytocin infusion /prostaglandin - IV/per rectal/ IM / intramyometrial
6. Shift to theatre
7. Tamponade balloon / uterine packing
8. Apply compression sutures - B-Lynch/modified
9. Systematic pelvic devascularization - uterine/ ovarian/ quadruple/ internal iliac)
10. Interventional radiologis, if appropriate, uterine artery embolization
11. Subtotal/ total abdominal hysterectomy

1.Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Perdarahan Pascasalin. Jakarta:POGI. 2016
 PRINSIP
TATALAKSANA
1. Ask for Help
- Segera minta pertolongan / rujuk dengan pendekatan multidisipliner
- Monitoring elektrolit & parameter koagulasi

1.
Asses (vital parameter, blood loss) and resuscitate
-Nilai jumlah darah yang keluar (lebih baik overestimate)
-Tentukan derajat perubahan hemodinamik
-Nilai TTV & saturasi O2
-Pasang infus 14G-16G & ambil spesimen darah (u/ cek Hb, profil pembekuan darah, elektrolit, golongan
darah)
RIMOT (Resusitasi, Infus 2 jalur, Monitoring keadaan umum nadi TD, O2, Team approach)

1.Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Perdarahan Pascasalin. Jakarta:POGI. 2016
 PRINSIP
TATALAKSANA
3. Establish aetiology, Ensure Availability of Blood, Ecbolics (Oxytocin, Ergometrin or Syntometrine
bolus IV/IM)
- Cari etiologi
- Nilai kontraksi uterus, cari adanya cairan bebas di abdomen, cek apakah ada risiko trauma (bekas seksio
sesarea, partus buatan sulit)
- Cek ulang kelengkapan & selaput plasenta

4. Massage the Uterus

- Bila uterus tetap lebek lakukan kompresi bimanual interna

1.Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Perdarahan Pascasalin. Jakarta:POGI. 2016
 PRINSIP
TATALAKSANA
5. Oxytocin infusion /prostaglandin -
IV/per rectal/ IM / intramyometrial
- Lini 1 : Oksitosin
- Lini 2 : Ergometrin IM/IV
*pemberian dapat diulang setiap 2-4
jam bila diperlukan
- KI Ergometrin : preeklampsia,
vitiumcordis, hipertensi
- Jika masih tidak bisa teratasi ->
Misoprostol per rektal 800-1000ug
- Perdarahan masif : FFP 15 mL/kg.
(pertahankan trombosit >50.000

1.Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Perdarahan Pascasalin. Jakarta:POGI. 2016
 PRINSIP
TATALAKSANA
6. Shift to theatre
- Bila perdarahan masif tetap terjadi, evakuasi ke ruang operasi
- Pastikan menyingkirkan sisa plasenta / selaput ketuban
- Jika ada sisa jaringan -> kuretase
- Sebelum dibawa ke ruang operasi -> kompresi bimanual

7. Tamponade balloon / uterine packing

- U/ membantu mengurangi perdarahan, memberi kesempatan koreksi
faktor pembekuan
- Tamponade test -> menggunakan Tube Sengstaken u/ menilai
keberhasilan penanganan PPS. jika mampu menghentikan perdarahan
pasien tidak memerlukan tindakan bedah lebih lanjut
- Tamponade uterus → Bakri SOS balon & tampon balon kondom kateter
(dimasukan 300-400 cc cairan)

1.Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Perdarahan Pascasalin. Jakarta:POGI. 2016
 PRINSIP
TATALAKSANA
8. Apply compression sutures - B-Lynch/modified
- Pembedahan konservatif
- Ikatan kompresi menggunakan benang (biasanya
kromik catgut no.2, vicryl 0 [ethicon], chromic
catgut) yang didahului tes tamponade, u/ menilai
efektifitasi tindakan B-Lynch

9. Systematic pelvic devascularization - uterine/

ovarian/ quadruple/ internal iliac)
- Pembedahan konservatif
- Ligasi a. Uterine & ligasi a. Hipogastrika

10. Interventional radiologis, if appropriate, uterine

artery embolization 11. Subtotal/ total abdominal hysterectomy
- Pembedahan konservatif - Non konservatif

1.Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Perdarahan Pascasalin. Jakarta:POGI. 2016
 ALGORITMA
TATALAKSANA

1.Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Pedoman

Nasional Pelayanan Kedokteran Perdarahan Pascasalin.
Jakarta:POGI. 2016
 Atonia Uteri
Definisi:
- Yaitu kegagalan rahim untuk
berkontraksi cukup setelah
melahirkan dan untuk
menghentikan perdarahan dari
pembuluh darah di tempat
implantasi plasenta

Cunningham et al. William’s Obstetrics 25th Edition. 2018. McGraw-Hill Education.

 Patogenesis (Faktor
Primipara
Risiko) Paritas tinggi Overdistensi Uterus

- Makrosomia
- Gemeli
- hidramnion

Riwayat perdarahan
Persalinan Abnormal Induksi persalinan
pascasalin

- Persalinan hiper- dan Menggunakan

hipotonik
- Partus presipitatus
oksitosin atau
- Partus lama prostaglandin

Cunningham et al. William’s Obstetrics 25th Edition. 2018. McGraw-Hill Education.

 Manifestasi Klinis
● Perdarahan per vaginam massif dan deras dari ostium uteri internum
● Kontraksi uterus buruk (teraba lunak)
● Fundus uteri naik (Ketika aliran darah terhalang bekuan darah)
● Tidak ditemukan luka jalan lahir dan sisa plasenta
● Penanganan tidak adekuat 🡪 tanda-tanda syok hipovolemik berat

Panduan Praktik Klinis Obstetri dan Ginekologis. 2018. Bandung: Departemen SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/RSUP
DR Hasan Sadikin.
 Tatalaksana
Perbaikan
Lanjutkan Uterotonika
Massage uterus

Uterotonika
- Oksitosin 20 IU dalam
500 cc NaCl IV drip
- Ergometrin 0.2 mg
IV/IM
atau
Kompresi bimanual atau
- Misoprostol 600 mgr Laparotomi
tampon balon
per rektal/oral Tidak ada Kontraksi tetap
Perbaikan buruk

Panduan Praktik Klinis Obstetri dan Ginekologis. 2018. Bandung: Departemen SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/RSUP
DR Hasan Sadikin.
 Inversio Uteri
Definisi:
- Yaitu Uterus berputar balik
sehingga fundus terdapat di
dalam jalan lahir atau bahkan
bisa sampai keluar, dan
selaput lendirnya di sebelah
luar

Panduan Praktik Klinis Obstetri dan Ginekologis. 2018. Bandung: Departemen SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran/RSUP
DR Hasan Sadikin.
 Klasifikasi

Inkomplit - Tidak keluar dari ostium uteri

Komplit - Keluar dari ostium uteri
Prolaps - keluar dari vulva
 Patogenesis (Faktor
Implantasi plasenta di Risiko) Atonia uteri Traksi terlalu kuat
Fundus

Tarikan tali pusat

terlalu kuat sebelum
plasenta lepas

Perlekatan Plasenta
Servikal kanal longgar
abnormal

Sindrom akreta

Cunningham et al. William’s Obstetrics 25th Edition. 2018. McGraw-Hill Education.

Manifestasi Klinis
- Perdarahan pervaginam,
- Syok sedang - berat
- dilahirkan dulu karena dapat
Fundus uteri: X teraba atau
teraba lekukan pada fundus
- Prolaps: tumor dalam
vagina atau keluar dari
vulva
Tatalaksana
1. Atasi syok
2. Plasenta belum lahir → jangan
menyebabkan perdarahan hebat
3. Berhasil 🡪 oksitosin drip +
tampon rahim untuk cegah
inversio kembali
4. Gagal 🡪 reposisi operatif
RUPTUR
UTERI
 DEFINISI
Ruptur uteri adalah robeknya dinding uterus pada saat kehamilan atau
persalinan dengan atau tanpa robekan perineum

● Primer → terjadi pada uterus utuh, tanpa luka

● Sekunder → terjadi pada uterus dengan insisi sebelumnya,
kerusakan atau anomali pada myometrium
 EPIDEMIOLOGI
● Pada negara berkembang 1:4800 kelahiran (Willobs)
● Kematian anak mendekati 100%, kematian ibu 30% (obsfis)
● Uterine rupture menyumbang 10% kematian yg disebabkan
perdarahan (willobs)
 KLASIFIKASI
Berdasarkan derajat robekan Berdasarkan etiologinya
● Ruptur Uteri Komplet : semua lapisan dinding uterus
● Robekan spontan
● Ruptur uteri inkomplet : perimetrium masih utuh
● Robekan traumatika
Berdasarkan waktu terjadinya ● Robekan beka luka seksi

● Pada waktu kehamilan

● Pada waktu persalian
ETIOLOGI DAN FAKTOR
RISIKO
 Gejala dan Tanda Ancaman Robekan
1. Lingkaran retraksi patologis/lingkaran bandl yang tinggi, mendekati
pusat dan naik terus
2. Kontraksi Rahim kuat dan terus menerus
3. Penderita gelisah, nyeri di perut bagian bawah, juga di luar his
4. Palpasi segmen bawah Rahim, tepatnya di atas simfisis, menimbulkan
rasa nyeri
5. .Ligamen rotundum tegang, bahkan ketika tidak ada his
6. .Bunyi jantung anak biasanya tidak terdengar atau tidak baik karena
anak mengalami asfiksia akibat kontraksi dan retraksi Rahim berlebihan
7. Air kencing mengandung darah karena kandung kencing teregang atau
tertekan
Gejala dan Tanda Robekan Rahim
1. Pasien tiba-tiba merasa nyeri menyayat di perut bagian bawah dalam
kontraksi kuat
2. Segmen bawah uterus terasa sangat nyeri ketika dipalpasi
3. His berhenti/hilang
4. Ada perdarahan pervaginam, walaupun biasanya tidak banyak
5. Bagian-bagian anak mudah diraba bila anak masuk ke dalam rongga perut
6. Terkadang di samping anak teraba tumor, yaitu Rahim yang telah mengecil
Gejala dan Tanda Robekan Rahim
1. Pada pemeriksaan dalam bagian depan mudah ditolak ke atas bahkan
kadang-kadang tidak teraba lagi karena masuk ke dalam rongga perut
2. Bunyi jantung anak tidak ada/tidak terdengar
3. Biasanya pasien jatuh dalam keadaan syok
4. Bila sudah lama terjadi, seluruh perut nyeri dan gembung
5. Kencing berdarah
 Tatalaksana
Perbaiki keadaan umum
1. Atasi syok dengan cairan dan darah
2. Berikan antibiotika (agar tdk sepsis)
3. Oksigen
Laparotomi
4. Histerektomi
5. Histerorafi
6. Lahiranya harus SC
 Epidemiologi : Menyebabkan 5-10% perdarahan
RETENSIO PLASENTA pasca persalinan

Definisi ● His kurang kuat (penyebab terpenting) .

● Plasenta sukar terlepas karena tempatnya
plasenta belum lahir 30 menit (insersi di sudut tuba) ; bentuknya
setelah anak lahir (plasenta membranasea, plasenta
anularis) ; dan ukurannya (plasenta yang
Fungsional sangat kecil) / plasenta adhesiva

Penyebab
Patologi-
Akreta, inkreta, perkreta
anatomi
Plasenta akreta : vili korialis
menanamkan diri lebih dalam ke
dinding rahim
Plasenta inkreta : Vili korialis yang
sampai masuk ke dalam lapisan otot
rahim
Plasenta perkreta : vili korialis yang
menembus lapisan otot dan mencapai
serosa atau menembusnya
 Biasa ditemukan pada :

● Riwayat retensio plasenta sebelumnya

● Usia ibu >35 tahun
● Riwayat uterine surgery
● Plasenta dengan berat <600 gram
 Tatalaksana
●Riwayat retensio plasenta sebelumnya
●Usia ibu >35 tahun
●Riwayat uterine surgery
●Plasenta dengan berat <600 gram
World Health Organization. WHO recommendations for
the prevention and treatment of postpartum
haemorrhage. World Health Organization, 2012.
 Pelepasan plasenta secara manual
● Berikan antibiotik profilaksis dosis tunggal :
○ ampicillin 2 g IV, dan
○ metronidazole 500 mg IV, atau
○ cefazolin 1 g IV, plus metronidazole 500 mg IV.
● Berikan analgesik seperti, pethidine 25 mg IV, dan sedatif seperti diazepam 10 mg IV.
● Kosongkan kandung kemih, menggunakan prosedur kateterisasi (bila ibu tidak bisa
berkemih secara mandiri).
 PPK Obgin 2018 ACOG 2017 Buku Saku Kemenkes 2013

Manual plasenta Manual plasenta 20-40 unit oksitosin dalam 1000 ml NaCl 0,9% atau RL
dg kec 60 tetes/menit dan 10 unit IM → Infus oksitosin
20 unit dalam 1000 ml larutan NaCl 0,9% atau RL dengan
kecepatan 40 tetes/menit hingga perdarahan berhenti

Histerektomi Kuretase apabila manual plasenta Lakukan tarikan tali pusat terkendali
(plasentaakreta) gagal (kuret Banjo atau forsep oval Bila gagal → manual plasenta & berikan antibiotika
besar “Sopher& Bierer”) profilaksis dosis tunggal (ampisilin 2 g IV DAN
metronidazol 500 mg IV)

Plasenta akreta → pembedahan, Segera atasi atau rujuk ke fasilitas yang lebih lengkap bila
transfusi darah, hitung luas & terjadi komplikasi perdarahan hebat atau infeksi
kedalamanplasenta untuk
menentukan tindakan
(kuretase/wedge resection/obat-
obatan/histerektomi)
 Sisa Plasenta

Plasenta sudah lahir namun tidak lengkap

Tanda dan gejala

● Perdarahan pervaginam sedikit-banyak (biasanya lambat)
● Kontraksi baik
● Pemeriksaan ekplorasi rahim: teraba sisa plasenta
● Tanda infeksi (demam, cairan yang keluar pervaginam berbau)
● Pemeriksaan plasenta: kotiledon tidak lengkap
 Tatalaksana Sisa Plasenta
● Eksplorasi rahim
● Pelepasan plasenta secara manual
● Kuretase
● Pemberian uterotonika
● Antibiotik spektrum luas (apabila terdapat tanda-tanda infeksi)

Jika kuretase tidak berhasil, lakukan histerektomi.

 Manual Plasenta

Melakukan tindakan invasi dan manipulasi tangan penolong persalinan yang dimasukkan
langsung ke dalam kavum uteri untuk prosedur pelepasan plasenta.
● Indikasi: retensio plasenta akibat plasenta akreta parsialis, sisa plasenta
● Kontraindikasi: plasenta akreta komplit, plasenta inkreta, plasenta perkreta
Syarat:
● Sebelum plasenta manual dimulai harus dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik.
● Tersedianya darah untuk transfusi bila terjadi perdarahan setelah melakukan plasenta
manual.
● Diberikan antibiotik profilaksis.
 Manual Plasenta

● Tindakan aseptik dan antiseptik, baik terhadap tangan penolong maupun daerah vulva dan sekitarnya.
● Setelah memegang rahim melalui dinding abdomen dengan satu tangan, tangan yang lain dimasukkan
ke dalam kavum uteri melalui vagina dengan menelusuri tali pusat.
● Setelah mencapai tempat implantasi plasenta segera dicari bagian marginal plasenta, kemudian
menyelipkan tangan bagian ulna diantara bagian marginal plasenta dengan dinding rahim.
● Plasenta dilepaskan dari dinding rahim dengan cara seperti membuka setiap halaman buku, sedangkan
punggung tangan tetap menempel pada dinding rahim.
● Setelah terlepas seluruhnya, plasenta dipegang tetapi jangan segera dikeluarkan, ditunggu sampai
rahim berkontraksi hingga terasa oleh tangan penolong yang akan mengeluarkannya secara bertahap.
 Laserasi Perineum

Robekan yang terjadi pada perineum saat persalinan

Faktor Risiko dan Epidemiologi

● Ibu → Partus presipitatus, mengejan terlalu kuat, perineum edema, primipara, pintu bawah
panggul sempit, varises vulva, perineum kaku,
● Bayi → terlalu besar, presentasi defleksi/bokong, distosia bahu, hidrosefalus
● Epidemiologi → Insidensi ibu primipara dengan persalinan pervaginam akan mengalami
semacam robekan 90,4%, 68,8% pada ibu multipara. Bagi kebanyakan wanita, hal ini
ringan dan cepat sembuh. Sebanyak 0,6-11% dari kejadian laserasi perineum merupakan
derajat 3-4
 Klasifikasi Derajat
Laserasi
● Derajat I : luasnya robekan hanya sampai mukosa
vagina, komisura posterior tanpa mengenai kulit
perineum
● Derajat II : robekan yang terjadi lebih dalam yaitu
mengenai mukosa vagina, komisura posterior, kulit
perineum dan otot perineum.
● Derajat III : robekan yang terjadi mengenai mukosa
vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot
perineum hingga otot sfingter ani
● Derajat IV : robekan yang terjadi lebih dalam yaitu
mengenai mukosa vagina, komisura posterior, kulit
perineum, otot sfingter ani sampai ke dinding depan
rektum
 Pencegahan
● Perineal massage pada kala 2 persalinan dengan lubricant : masukkan 2 jari ke dalam
vagina sambil secara perlahan menekan vagina ke bawah ke arah rektum sambil
menggerakkan jari ke kanan dan kiri
● Kompres hangat perineum : kompres perineum dengan air steril hangat (45° - 59 °C)
bisa dilakukan hanya saat kontraksi / saat dan di antara kontraksi
● Perineal protection
○ Tangan kiri menahan kepala.
○ Tangan kanan melindungi perineum.
○ Ibu TIDAK mendorong ketika kepala menonjol
○ Mediolateral episiotomy (45-60 derajat dari midline)
 Tatalaksana

● Antibiotik IV (sefalosporin golongan II/III) : bisa diberikan

sebelum perbaikan dilakukan
● Perbaikan ruptur
○ Derajat 1 : tidak perlu dijahit jika tidak ada perdarahan
○ Derajat 2 : lakukan penjahitan
○ Derajat 3 dan 4 : rujuk ke fasilitas rujukkan
 Koagulopati

Kelainan pada proses pembekuan darah

DItegakkan dengan menyingkirkan kemungkinan etiologi lain

Manifestasi
● Perdarahan dari tempat-tempat luka ⁓ syok sedang sampai berat
● Kontraksi rahim baik
● Tidak ditemukan perlukaan jalan lahir maupun jaringan plasenta
● Terdapat gangguan faktor pembekuan darah

Tatalaksana
● Rawat bersama IPD
● Koreksi faktor pembekuan dengan transfusi FFP, kriopresipitat, trombosit, PRC
● KOntrol DIC dengan heparin