LAPORAN KASUS

PSIKOTIK AKUT

Pembimbing :
dr. Dayang Marta

Oleh :
Novita Iskandar
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Sdr. G
Umur : 24 th
Jenis kelamin: Laki-laki
Tempat/ Tanggal Lahir : Ensibau, 02-01-1994
Pendidikan : SMA
Agama : Katholik
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pekerjaan : Berkebun
Alamat : Dsn Ensibau, Semirau Jangkang
Tanggal ke rumah sakit : 25 April 2018
RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesa : dengan pasien dilakukan pada

tanggal 25 April 2018 pukul 14.00 WIB
Alloanamnesa : didapatkan dari ayah pasien.
Keluhan Utama :
Satu minggu terakhir emosi tidak stabil dan berteriak-
teriak
Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesa:
Pasien mengaku di rumah sulit tidur selama 3 hari.
Sering marah-marah tanpa alasan yang jelas. Pasien
mengaku banyak pikiran yang tidak dapat dimengerti,
sehingga membuat kepalanya terasa berat dan sulit
untuk tidur. Pasien juga tidak mengetahui kenapa dia
marah dan kepada siapa dia marah.
 Pasien juga mengaku mendengar bisikan-bisikan yang
menyuruhnya untuk keluar dari dalam tubuhnya.
Alloanamnesa:
Berdasarkan keterangan dari keluarga pasien, dengan
kondisi satu minggu terakhir emosi tidak stabil,
berteriak-teriak, dan melempar barang. Pembicaraan
yang tidak jelas. Sulit tidur selama 3 hari. Kegiatan
sehari-hari pasien rajin membaca alkitab dirumah.
Pasien juga sering membawa patung yesus dirumah.
Keluarga mengatakan bahwa pasien memiliki keinginan
ingin menjadi pastor. Sejak gagal tes untuk menjadi
pastor ± 1 tahun pasien sering menyendiri dikamar dan
menjadi kurang bersemangat seperti biasanya .
Riwayat Gangguan Sebelumnya

Riwayat Psikiatrik
Menuru Alloanamnesis :
Gejala gangguan jiwa seperti berteriak-teriak dan
marah-marah baru mulai satu minggu ini.
 
Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Riwayat penggunaan zat psikoaktif, konsumsi alkohol
dan merokok disangkal.
 
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Riwayat Masa Prenatal dan Perinatal

 Selama kehamilan ibu pasien dalam kondisi sehat, hamil cukup
bulan, dan kelahiran normal di rumah sakit.
Masa Kanak-Kanak Awal (0-3 tahun)
Selama masa batita, pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan
usianya secara normal. Tidak ada riwayat penyakit yang cukup berat.
Masa Kanak-Kanak Pertengahan (4-11 Tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang normal sesuai dengan usianya.
Pasien dapat bergaul dengan teman seusianya secara normal.
Masa Kanak-kanak akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien termasuk yang aktif dalam kegiatan kerohanian, ps sering ikut
koor d gereja, dan ikut pelayanan di gereja.
Riwayat Masa Dewasa
Riwayat Psikoseksual
Pasien belum pernah pacaran
Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum
maupun berurusan dengan pihak berwajib.
Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien sering berinteraksi di lingkungan tetangga dan hubungan
antar tetangga cukup baik
Persepsi Tentang Diri Sendiri dan Kehidupan
Tidak dapat dinilai
Mimpi
Mimpi menjadi seorang pastor.
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Deskripsi Umum
Penampilan

Pasien seorang laki-laki berusia 24 tahun, mengenakan kaos hitam dan celana training,

berkulit sawo matang.
Perilaku Dan Aktivitas Motorik
Pasien tampak tenang dan Kontak mata baik.

Sikap terhadap Pemeriksa
Sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif.


Mood dan Afek

Mood : sesuai

Afek : sesuai

Keserasian : serasi

Bicara

Pembicaraan spontan, mampu menjawab pertanyaan, volume suara agak keras dengan

artikulasi yang cukup jelas., intonasi tidak monoton.
Gangguan Persepsi
Halusinasi audiotorik : mendengar bisikan-bisikan yang memintanya
untuk keluar dari tubuhnya
Halusinasi visual: disangkal
Ilusi : Tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada

Pikiran
Proses pikir
Produktivitas : Cukup
Kontinuitas pikiran :Baik
Hendaya bahasa : Tidak ada
Isi pikir
Waham : Tidak ada
 Waham kebesaran : Tidak ada
 Waham bizzare : Tidak ada
Gagasan bunuh diri : Tidak ada
Gagasan membunuh: Tidak ada

Bentuk Pikir
Asosiasi longgar : tidak ada
clang association : tidak ada
Flight of ideas : tidak ada
 Daya Ingat
 Daya ingat jangka panjang : Baik, pasien dapat mengingat tanggal
lahir pasien
 Daya ingat jangka sedang : Baik, pasien masih mengingat kejadian 1-
2 bulan yang lalu.
 Daya ingat jangka pendek : Baik, pasien dapat mengingat menu
makan pagi hari
 Daya ingat segera : Pasien dapat mengingat pertanyaan pemeriksan
dan menjawabnya dengan sesuai.
 Kesadaran dan Fungsi Intelekual (kogniif)
 Orientasi
 Waktu : Baik, pasien dapat membedakan pagi, siang dan malam, pasien
dapat mengingat hari dan tanggal pada saat dilakukan wawancara.
 Tempat : Baik, pasien dapat menyebutkan bahwa sekarang ia berada di
RSU M.Th Djaman
 Orang :Baik, pasien dapat mengenali ayahnya di rumah sakit serta dokter
yang memeriksanya.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
Status Internus
 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda Vital
 Pernapasan : 20x / menit
 Nadi : 80x / menit
 Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Pemeriksaan Fisik

 Kepala : Bentuk normal

 Mata : Sklera tidak ikterik, conjunctiva tidak anemis
 Hidung: Bentuk normal, tidak ada sekret
 Telinga: Bentuk normal, tidak ada sekret
 Mulut : Bibir tidak kering, letak uvula ditengah.
 Jantung : Bunyi jantung I dan II reguler, gallop & murmur (-)
 Paru-Paru : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
 Abdomen : Supel, Timpani, Bising usus dalam batas normal
 Status Neurologi: Refleks Fisiologis: +/+ Refleks Patologis: -/-, Gejala
ekstrapiramidal (-)

 Pemeriksaan Laboratorium
 Tidak ada data.
FORMULA DIAGNOSIS
Berdasarkan dari hasil anamnesa dan menurut PPDGJ III, maka dapat
disimpulkan sebagai berikut:
Aksis I:
Berdasarkan autoanamnesa dan alloanamnesa pasien tidak memiliki
riwayat cedera kepala, riwayat tindakan operatif, dan riwayat kondisi
medik lain yang dapat secara langsung ataupun tidak langsung
mempengaruhi otak. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00 -
F09) dapat disingkirkan.
Berdasarkan autoanamnesa dan alloanamnesa tidak didapatkan riwayat
penggunaan obat psikoaktif (NAPZA) serta tidak ditemukan riwayat
mengkonsumsi alkohol, hanya sesekali pasien merokok. Oleh karena itu,
gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif
atau alkohol (F10 – F19) dapat disingkirkan.
Berdasarkan autoanamnesa dan alloanamnesa
didapatkan :
Episode yang berlangsung sekurang-kurangnya 1
minggu dan cukup berat sampai mengacaukan hampir
seluruh aktivitas sosial yang biasa diakukan. Maka dapat
disimpulkan pasien mengalami Psikotik Akut
Aksis II
Berdasarkan autoanamenesa dan alloanamnesa, tidak
ditemukan data secara klinis yang cukup bermakna
untuk menentukan suatu gangguan kepribadian karena
itu tidak ditemukan diagnosis untuk Axis II.
Aksis III
Berdasarkan autoanamnesa, pemeriksaan fisik, dan neurologis
didapatkan bahwa pasien tidak memiliki penyakit yang
mempengaruhi kondisinya sekarang.
 
Aksis IV
Berdasarkan autoanamnesa, kemungkinan disebabkan:
Masalah Pendidikan, gagal tes untuk menjadi seorang pastor

Aksis V
Global Assesment of Functioning (GAF) Scale: 50-41 (Gejala
berat,disabilitas berat)
FORMULASI TERAPI
A. Psikofarmaka
1. Haloperidol tab 2x2 mg
2. Heximer tab 2 x 2 mg (Trihexyphenidyl
hydrochloride) jika perlu
3. Lorazepam tab 1 x 2 mg
Psikoterapi
Terapi Suportif
Pengawasan minum obat.
Memberi dukungan kepada pasien untuk rajin minum obat

Terapi Psikososial:
Konseling keluarga : memberikan informasi kepada keluarga pasien tentang penyakit yang
diderita pasien dan pentingnya dukungan serta motivasi dalam kepatuhan pengobatan
pasien
Terapi rekreasi : mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rekreasi agar pasien tidak jenuh
dan bosan di lingkungan RS
 
Terapi perilaku:
Mengajakan pasien untuk mengikuti kegiatan-kegiatan agar dapat besosialisasi dengan
lingkungan sekitar
Pasien diingatkan untuk rajin berdoa
PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad Bonam
Ad Functionam : Dubia ad Malam
Ad Sanationam : Dubia ad Malam
PSIKOTIK AKUT
 Gangguan Psikotik Akut dan Sementara
Gangguan psikotik merupakan gangguan jiwa yang
ditandai oleh adanya gangguan dalam kemampuan
menilai realita (Reality Testing Ability).
Ditandai dengan adanya halusinasi dan atau delusi
(waham).
Hilangnya kemampuan dalam membedakan diri dari
lingkungannya, pembicaraan yang kacau atau perilaku
yang kacau atau katatonik.
 Epidemiologi
Pada umumnya gangguan ini dianggap jarang.
Diperkirakan 1,4% per 100.000 orang.
Gangguan lebih sering pada dewasa muda.
Gangguan mungkin paling sering pada pasien pada
sosioekonomi rendah.
Dan gangguan kepribadian sebelumnya (paling sering
gangguan histrionik, narsistik, paranoid, skizotipal).
 Etiologi
Penyebabnya tidak diketahui secara pasti.
Namun diduga memiliki kerentanan biologis.
 Pedoman Diagnostik
- Menggunakan urutan diagnosis yang mencerminkan
urutan prioritas yang diberikan untuk ciri-ciri utama
terpilih dari gangguan ini, yang dipakai adalah:
a. Onset yang akut (dalam masa 2 minggu) sebagai ciri
khas yang menentukan seluruh kelompok.
b. Adanya sindroma yang khas (berupa polimorfik atau
schizophrenia-like)
c. Adanya stress akut yang berkaitan (tidak selalu ada,
sehingga dispesifikasi dengan karakter ke 5; x0= tanpa
penyerta stress akut; x1= dengan penyerta stress akut).
d.Tanpa diketahui berapa lama gangguan akan berlangsung.
 Klasifikasi

a. Gangguan psikotik polimorfik akut tanpa gejala

skizofrenia.
b. Gangguan psikotik polimorfik akut dengan gejala
skizofrenia.
c. Gangguan psikotik lir-skizofrenia akut.
d. Gangguan psikotik akut lainnya dengan predominan
waham.
e. Gangguan psikotik akut dan sementara lainnya.
f. Gangguan psikotik akut dan sementara YTT.
Gangguan Psikotik Polimorfik Akut Tanpa
Gejala Skizofrenia
Pedoman diagnostik
Untuk diagnosis pasti harus memenuhi:
a. Onset harus akut.
b. Harus ada beberapa jenis halusinasi atau waham yang
berubah dalam jenis dan intensitasnya dari hari ke hari atau
dalam hari yang sama.
c. Harus ada keadaan emosional yang sama beraneka ragamnya.
d. Walaupun gejala-gejalanya beraneka ragam, tidak satupun
dari gejala itu ada secara cukup konsisten dapat memenuhi
kriteria skizofrenia atau episode manik atau episode depresif.
 Gangguan Psikotik Polimorfik Akut Dengan
Gejala Skizofrenia
Pedoman diagnostik
Memenuhi kriteria a, b, c diatas yang khas untuk
gangguan psikotik polimorfik akut.
Disertai gejala-gejala yang memenuhi kriteria untuk
diagnosis skizofrenia yang harus sudah ada untuk
sebagian besar waktu sejak munculnya gambaran klinis
psikotik itu secara jelas.
Apabila gejala-gejala skizofrenia menetap untuk lebih dari
1 bulan maka diagnosis harus diubah menjadi skizofrenia.
Gangguan Psikotik Lir-skizofrenia Akut
Pedoman diagnostik
Untuk diagnosis pasti harus memenuhi:
a. Onset gejala psikotik harus akut.
b. Gejala-gejala yang memenuhi kriteria untuk skizofrenia
harus sudah ada untuk sebagian besar waktu sejak
berkembangnya gambaran klinis yang jelas psikotik.
c. Kriteria untuk psikosis polimorfik akut tidak terpenuhi.
 Apabila gejala-gejala skizofrenia menetap untuk kurun
waktu lebih dari 1 bulan lamanya, maka diagnosis harus
dirubah menjadi skizofrenia.
 Gangguan Psikotik Akut Lainnya dengan
Predominan Waham
Pedoman diagnostik
Untuk diagnosis pasti harus memenuhi:
a. Onset dari gejala psikotik harus akut.
b. Waham dan halusinasi harus sudah ada dalam sebagian besar
waktu sejak berkembangnya keadaan psikotik yang jelas.
c. Baik kriteria untuk skizofrenia maupun untuk gangguan
psikotik polimorfik akut tidak terpenuhi.
 Kalau waham-waham menetap lebih dari 3 bulan lamanya,
maka diagnosis harus diubah menjadi Gangguan Waham
Menetap. Apabila hanya halusinasi yang menetap untuk lebih
dari 3 bulan lamanya , maka diagnosis harus diubah menjadi
Gangguan Psikotik Nonorganik Lainnya.
 Terapi
Farmakoterapi:
Obat antipsikotik
- Haloperidol
- Chlorpromazine
Obat antiansietas
- lorazepam
- Benzodiazepin

Psikoterapi
Psikoterapi individu
Psikoterapi keluarga
Psikoterapi kelompok
 DAFTAR PUSTAKA
Departemen Kesehatan RI: Pedoman Penggolongan dan
Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III. Cetakan
pertama. Departemen Kesehatan. Jakarta: 1993.
Kaplan & Sadock. Synopsis of Psychiatry. 8th edition.
Lippincott. Williams&Wiilkins. Philadelphia:1998.
Maslim, Rasdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa
Rujukan ringkas dari PPDGJ-III. Cetakan pertama. Bagian
Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya. Jakarta:
2001.
TERIMA KASIH