Keperawatan Gawat Darurat

Proses Keperawatan pada Klien Shock

Subhan, S. Kep. Ns. MPH

1
Yang perlu di ingat !!!

1. Produksi Urine : ½ - 1cc/ kg BB / Jam

2. Keb. Cairan : 50cc / kg BB / 24 Jam
3. Keb. Kalori : 25 – 30 Kal / kg BB / 24 Jam
4. E B V : Dewasa 70 cc/kg BB ♂
65 cc/kg BB ♀
Tua 60 cc/kg BB
Anak/bayi 80cc/kg BB
5. Cairan Tubuh : Dewasa 60% BB
Orang Tua 52% BB
Bayi > 3 Bulan 70% BB
BRL 80% BB
2
 SHOCK
Penurunan perfusi yang efektif ke jaringan
dan penurunan transportasi O2 kejaringan.
Ditandai dengan :
KU lemah, Pucat, kulit dingin & basah, Vena
Perifer tidak tampak, kesadaran menurun,
produksi urine menurun.
Penting !! TD Turun, Nadi Naik, Tachipnoe
Shock Metabolisme Anaerob (SEL) Asidosis
Metabolik.
3
 Shock

Hipovolemik Kardiogenik Obstruktif Distributif

Perdarahan AkutInfark Miokard, - Tamponade Septic Shock

Kehilangan Cairan Aritmia Perikard Anaphylactic Shock
dan Elektrolit Gagal Jantung - Trombus/emboli Nyeri berat
Kehilangan Cardiac Arrest - Aneurisma Stress Psikologis
Plasma Darah Kelainan Katub Aorta Kerusakan Neurologic

4
 Shock
Hipovolemik

Kehilangan

Perdarahan Dehidrasi
Plasma
(Darah) Air & Elektrolit

-Internal bleeding - GE - Combustio

-KET - Heat Stroke
-Pr. Femur,felvis - Peritonitis
-Hemato thorax - Invaginasi
-HPP - Ileus

5
-Minimal 10 – 15 % - Ringan 3 – 5 % BB
-Pre shock 15 – 25 % - Sedang 6 – 8 % BB
-Shock 25 – 35 % - Berat 8 – 10 % BB
-Severe > 35 – 50 %
Shock
( GIE SECKE / Lain )

EBV :
Estimasi Blood Volume : perkiraan jumlah
darah dalam tubuh.
6
 Trauma Status GIESECKE ( Perdarahan )

Tanda TS I TS II TS III
Sesak nafas - Ringan Berat
Tensi N Turun TTU
Nadi Cepat Sangat cepat TTB
Urine N Oliguri Anuria
Kesadaran N Bingung (koma)

Kehilangan
s/d 10 % s/d 30 % > 50%
darah ( EBV )
7
Gejala Ringan Sedang Berat
3-5% BB 6-8% BB > 10% BB
Turgor Kulit <
Turgor Lidah N Kecil,keriput lunak Kecil,kering lunak
Turgor Mata N Cowong Sangat cowong
Turgor Ubun-Ubun N Cekung Sangat cekung
Rasa Haus N/ ++ +++
Nadi Tensi N/ Lemah kecil TTB
Urine Pekat / TTU
/(-)

Kriteria PIERCE ( Derajad Dehidrasi )

8
 COMBOSTIO

MILD MODERATE SEVERE

Grade II < 15% Grade II 15-20% Grade II > 30%

atau atau atau
Grade III < 2% Grade III < 10% Grade III > 10 %

 Grade : I = Kulit II = Melepuh III = terlihat otot dan tulang

Parkland Formula : RL = 4 ml x BSA x BW

Atau : RL = 4 ml x % Luas Luka Bakar x Berat Badan

9
Hari I : 8 jam 50% dari defisit 16 jam 50% dari defisit
Hari II :
- Cairan tanpa Elektrolit 3-4 Lt / 24 jam
- Cairan coloid < 20% BSA (Body Surface Area) tidak perlu
- Transfusi bila Pocked Cell Volume (PCV) < 23%
- Pertahankan Elektrolit & Produksi Urine.

10
NILAI NORMAL (DEWASA)
Pria Wanita
Hb (gr%) 13,5 - 17,5 11,5 - 15,5
PCV (%) 40 - 52 35 - 48
Eri (/ml) 4,5 - 6,5 3,9 - 5,6
MCH(pg) 27 – 34
MCV(fl) 80 – 95
MCHC (g%) 30 - 35
 PCV : Pocked Cell Volume
 MCH : Mean Cell Haemoglobin
 MCV : Mean Cell Volume
 MCHC : Mean Cell Hb Concentration
 pg : pikogram
•Note:
•Pada keadaan anemia: PCV turun karena eritrosit turun sehingga Hb turun,
belum tentu dengan MCV bisa naik atau turun tergantung dari jenis makrositik
dan mikrositik.

11
 Shock Hitung EBV
P Z / RL 20-40 cc / kg / ½ - 1 jam
Hemodinamik

Hitung defisit
Buruk Baik
sisa

Ulang I
20 – 40 cc / kg 50% sisa 50% sisa

30 - 60 6 – 8 jam 16 jam

Hemodinamik

Baik Buruk +
Maintenance
T ≥ 100 Dewasa : 50 cc / kg/ 24 jam
N ≤ 100 12
U > ½ cc / kg / jam

HB > 8 HB < 8
PCV < > 8 Segera Tranfusi

Maintenane

13
 DEHIDRASI

SHOCK ( 10% BB ) 50 kg

GEROJOK 1000 CC RL

HEMODINAMIK

BAIK BURUK
Maintenance Ulangi RL

= (5000 – 1000) = 4000 1000cc / 30

= (4000 + 2500 = 6500 HEMODINAMIK

= 6500
50% 50% BAIK BURUK
14
3250 / 8 jam 3250 : 16 jam DST
 ASUHAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT & SHOCK
I. Prinsip
Cepat, tepat, akurat, prioritas masalah, tidak
berdasarkan siklus / tahap berurutan.
II. Implementasi
Berdasarkan fungsi perawat :
1. Fungsi Diagnostik
Kaji dan kenali adanya gangguan ABC
dengan cepat berdasarkan prioritas.
2. Fungsi Terapeutik
Adakan tindakan untuk mengatasi gangguan
sesuai fungsi – fungsi wewenang perawat. 15
3. Fungsi Kolaborasi
Apabila ada atasan (Dokter, perawat ahli) lakukan
kolaborasi untuk tindakan yang lebih akurat.
4. Fungsi Monitoring
Bukan hanya vital sign tapi keseluruhan seperti EKG
monitor,saturasi,urine,alat yang dipasang agar bisa
mengenali gangguan dengan cepat dan tindakan
selanjutnya.
5. Fungsi Dokumentasi
Semua tindakan keperawatan harus di dokumentasi,
mencegah kesalahan seperti tindakan berulang
dilakakukan tanpa membuang waktu.
III. Evaluasi
Berdasarkan tujuan yang ingin dicapai

16