Patient Record

Kurniyanto
Department of Internal Medicine
Faculty of Medicine UKI
 DIAGNOSIS

TREATMENT

WHAT IS THE PROCESS ???

PERMANENTLY CURED
CHRONICALLY STABLE
SHOULD BE RECORD PROPERLY CHRONIC RELAPSING
PROLONGED LIFE
Kenapa Status Harus Baik dan Lengkap
• Evaluasi pengobatan
• Kepentingan penelitian
• Kepentingan akreditasi
• SNARS
• JCI
• Berhubungan dengan hukum
Komponen status pasien
• Identitas
• Anamnesis
• Pemeriksaan fisik
• Resume
• Rumusan masalah (diagnosis kerja)
• Pemeriksaan penunjang
• Terapi
• Prognosis
• Edukasi
Identitas
• Nama
• Jenis kelamin
• Tgl lahir/Usia
• Agama
• Alamat
• Pekerjaan
• Status pernikahan
Anamnesis
• Keluhan utama
• Satu keluhan yang membawa pasien berobat ke dokter
• Dapat disertai dengan onset nya
• Mis : “Demam tinggi sejak 3 hari SMRS”
“ Nyeri dada kiri mendadak sejak 1 jam SMRS”
“ Sesak nafas memberat sejak 1 hari SMRS”
“ Batuk berdarah sejak 1 hari SMRS”
• Keluhan tambahan
• Keluhan yg menyertai keluhan utama
• Keluhan tambahan dapat berhubungan dengan keluhan utama atau
merupakan entitas penyakit lainnya
• Riwayat penyakit sekarang
• Kronologis penyakit dimulai dari hari terakhir pasien sehat
• Mis :
• KU “Pasien masuk rawat dengan keluhan sesak nafas memberat sejak 3 hari SMRS”
• KT “ batuk-batuk, cepat lelah, demam”
3 Bulan SMRS 2 bulan SMRS 1 bulan SMRS 7 Hari SMRS 3 Hari SMRS

Cepat lelah Batuk hilang Sesak bila Demam, Sesak nafas Ke RS

timbul beraktifitas batuk memberat
berdahak
kehijauan
• Riwayat penyakit dahulu
• Riwayat penyakit yang pernah dialami pasien dan sembuh
• Bukan penyakit kronis
• Riwayat alergi
• Hipertensi, asma, DM, gagal jantung  ??? Bukan RPD
• TB paru, typhoid, DBD, hepatitis akut, diare, pneumonia ??? RPD
• Riwayat penyakit keluarga
• Riwayat penyakit keluarga yang mungkin berhubungan dengan sakit pasien
• Ayah pasien menderita TB aktif sedang pengobatan
• Ibu dan ayah pasien menderita DM
• Adik pasien menderita Hemofilia
• Riwayat ekonomi, sosial, kebiasaan
• Status ekonomi  menentukan biaya perawatan pasien
• Menikah/tidak, jumlah anak
• Pergaulan
• Kebiasaan yg berhubungan dengan risiko penyakit yang dialami
• IDU, Kebiasaan seksual menyimpang  HIV
• Sedentary  PJK
• Merokok  PPOK dan PJK
Pemeriksaan fisik
• Tanda vital
• Kepala (mata, telinga, mulut, leher)
• Pembesaran KGB
• Paru
• Jantung
• Abdomen
• Ektremitas
• Pemeriksaan khusus lainnya
Pemeriksaan penunjang awal
• Berupa pemeriksaan penapis awal, biasanya dilakukan di UGD
• Dapat berupa
• Darah perifer lengkap
• Analisa gas darah
• Elektrolit
• Ureum dan kreatinin
• GDS
• EKG
• Foto thoraks
• Pemeriksaan penunjang awal hendaknya memperhatikan indikasi medis
Resume
• Rangkuman hal-hal yang positif atau negative yang menyingkirkan diagnosis
banding
• Ditulis secara sistematis dari anamnesis, PF dan penunjang
• Berupa kesimpulan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik serta penunjang, mis
• Demam naik turun  demam intermitten
• Batuk berdarah  hemoptysis
• Hepar teraba 3 jari  hepatomegaly
• Leukosit 15.000  leukositosis
• Hb 7 gr/dl  anemia
• Foto thoraks “infiltrate”  pneumonia
• Resume yg baik  membentuk gambaran penyakit yang baik
Rumusan masalah
• Dapat berupa
• Diagnosis kerja, Mis : Pneumonia, Gagal jantung akut, Diare akut
• Sindrom
• Gejala, tanda, lab yang belum dapat disintesis menjadi diagnosis kerja
• Prolonge fever susp HIV, kanker
• Eritema multiforme
• Hepatomegali
• Leukositosis, trombositosis
• Anemia
• Sebaiknya dapat dirumuskan menjadi suatu diagnosis kerja
Diagnosis banding
• Merupakan diagnosis yang masih mungkin diderita oleh pasien
namun bukan merupakan pilihan utama
• Pilihan utama diagnosis  diagnosis kerja
• Mis : diagnosis kerja : Asma bronkiale
diagnosis banding : PPOK, Edema paru akut (asma kardiale)
• Diagnosis banding harus memiliki pemikiran yang rasional
Tatalaksana
• Apakah pasien perlu dirawat ? Tempat rawat ? Biasa, intermediate,
intensive, ICCU, isolasi ?
• Bagaimana dengan diet yang diberikan ?
• Cairan intravena ? Pemilihan jenis cairan intravena ?
• Oksigen ? Berapa banyak diberikan ? Dengan metode apa ?
• Medika mentosa ? Curative/definitif ? Simtomatik ?
Rencana pemeriksaan penunjang
• Pemilihan pemeriksaan penunjang ditujukan pad diagnosis pasti,
Mis :
• Curiga TB : foto thoraks, BTA sputum, M.Tbrif (GenXpert)
• Curiga DBD : IgM dan IgG anti dengue atua NS1
• Curiga D. Typhoid : Kultur darah pada agar empedu
• Curiga pneumonia : Thoraks foto, pemeriksaan sputum kultur dan gram/jamur
• Dapat juga merupakan follow up dari kondisi penyakit saat ini
• Pemeriksaan foto thoraks pasca AB 7 hari
• Pemeriksaan sputum BTA pada akhir bulan ke-2 pengobatan OAT
• Pemeriksaan Spirometri pada PPOK yang telah diobati dan stabil
Prognosis
• Ad vitam
• Apakah setelah diobati akan hidup atau tidak
• Ad functionum
• Apakah setelah diobati akan terjadi gangguan fungsi terkait organ yang sakit
• Ad sanationum
• Apakah setelah diobati akan terjadi kekambuhan
Edukasi
• Memulai dengan pengetahuan pasien terlebih dahulu
• Menjelaskan masalah yang diderita pasien saat ini
• Menjelaskan rencana pemeriksaan penunjang dan pengobatan
• Menjelaskan prognosis penyakit
• Melakukan edukasi untuk mencegah kekambuhan penyakit
Hal-hal penting dalam pembuatan status
• Tulis apa yang ditemukan (tidak mengada-ada)
• Jangan menggunakan singkatan dan tanda
• Mis : Rhonki positif/positif (bukan Rh +/+)
Bunyi Jantung I dan II regular (bukan BI I & II reg)
• Tuliskan seluruh inform consent dalam status dan dibubuhkan dengan
tanda tangan dokter serta pasien/keluarga
• Rekonsiliasi obat harus dituliskan dengan lengkap (nama obat, dosis,
tanggal dan jam terakhir minum obat)
Pantang Pulang Sebelum
Status Lengkap !!!