MORNING REPORT

Rabu Malam, 05 Mei 2021

dr.Dedy Irawan
dr.Dedi Irfanto
dr.Afrianda

Supervisor: dr. Nelly Elfrida Samosir, Sp.PK (K)

Identitas Pasien

 Nama : Tn. ZL
 Alamat : Padang Lawas Utara
 Umur : 65 Tahun
 Ruangan : CVCU
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 TglMasuk : 05– 05 -2021
 MR : 761135 
ANAMNESIS
 Keluhan Utama : Nyeri dada
 Telaah : Hal ini dialami Os sejak 2 hari SMRS, nyeri seperti ditusuk
dan tembus kebelakang, Nyeri juga menjalar ke leher dan pundak dan
berkurang saat istirahat, Keringat dingin (+), mual(+) muntah (-).
Riwayat Sesak napas (+) sesak dipengaruhi oleh aktifitas berat, DOE
(+), OP(+), PND (+), mudah lelah (+). Riwayat kaki bengkak (+), batuk
(-), demam (-), Riwayat merokok (+) selama 5 tahun.Os merupakan
pasien gagal ginjal dengan HD reguler dalam 4 tahun.6 tahun lalu os
sudah dilakukan pemasangan ring. Os merupakan rujukan dari RS
Malahayati Medan.

 RPT : DM 5 tahun, Hipertensi 10 tahun (os tidak rutin minum obat)

 RPO : Tidak Jelas
STATUS PRESENT

 Sensorium : Apatis
 TD : 160/90 mmHg
 HR : 72 x/i
 RR : 26 x/i
 Temp : 37.0 0 C
PEMERIKSAAN FISIK
 Kepala : Mata : R/C +/+, pupil isokor kanan=kiri, conj Palpebra
inferior anemis(+)/(+), sklera ikterik (-/-)
 Telinga : Tidak ada kelainan
 Hidung : Terpasang nasal kanul
 Leher : TVJ R + 2 cm H2O, Pembesaran KGB (-)
 Thorax :
SP : vesikuler ; ST : -
jantung : S1S2 (+) reguler, Murmur (-), Gallop (-)
 Abdomen : simetris, soepel, H/L : ttb; peristaltik (+) N
 Ekstremitas: oedem (+)
 JENIS PEMERIKSAAN SATUAN HASIL 05/05/21 RUJUKAN
HEMATOLOGI      
Darah Lengkap      
Hemoglobin (HGB) g/dl 8.0 13 - 18
Eritrosit (RBC) Juta/µL 2.87 4.50 – 6.50
Leukosit (WBC) /µL 16.430 4,000 - 11,000
Hematokrit % 23 36 - 47
Trombosit /µL 274.000 150,000 - 450,000
MCV fL 82 81 - 99
MCH Pg 27.9 27.0 - 31.0
MCHC g/dL 34.2 31.0 - 37.0
RDW % 15.3 11.5 - 14.5
MPV fL 8.9 6.5 - 9.5
PCT % 0.240 0.100 - 0.500
PDW % 8.7 10.0 - 18.0
Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil 05/05/21 Rujukan
Hitung Jenis      
Neutrofil % 83.70 50.00 - 70.00
Limfosit % 6.60 20.00 - 40.00
Monosit % 9.20 2.00 - 8.00
Eosinofil % 0.50 1.00 - 3.00
Basofil % 0.00 0.00 - 1.00
Neutrofil absolut 103/ µL 6.33 2.7 - 6.5
Limfosit absolut 103/ µL 0.50 1.5 - 3.7
Monosit absolut 103/ µL 0.70 0.2 - 0.4
Eosinofil absolut 103/ µL 0.04 0 - 0.10
Basofil absolut 103/ µL 0.00 1 - 0.1
NRBC % 0.1  
Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil 05/05/21 Rujukan
KIMIA KLINIK      
Analisa Gas Darah      
• pH   7.290 7.35 – 7.45
• pCO2 mmHg 32.0 38 - 42
• pO2 mmHg 178.0 85 - 100
• Bikarbonat (HCO3) U/L 15.4 22 - 26
• Total CO2 U/L 16.4 19 - 25
• Kelebihan basa (BE) U/L - 10.1 (-2) - (+2)
• Saturasi O2 % 99.0 95 - 100
KIMIA KLINIK  SATUAN HASIL 05/05/21 RUJUKAN 
HATI      
Albumin g/dL 3.0 3.5 – 5.0
Metabolisme Karbohidrat      
KGD Sewaktu mg/dL 225 < 200
GINJAL      
Blood Urea Nitrogen (BUN) mg/dL 73 8– 26
Ureum mg/dL 156 18 - 55
Kreatinin mg/dL 10.38 0.7 – 1.3
ELEKTROLIT      
Natrium (Na) mEq/L 141 135 - 155
Kalium (K) mEq/L 5.1 3.6 - 5.5
Klorida (Cl) mEq/L 106 96 - 106
KIMIA KLINIK  SATUAN HASIL 05/05/21 RUJUKAN 
Enzim Jantung  
Troponin I ng/mL  3.61  < 0.1
CK-MB U/L 54 <= 24
KIMIA KLINIK  SATUAN HASIL 05/05/21 RUJUKAN 
FAAL HEMOSTASIS      
WAKTU PROTROMBIN
• Pasien detik  15.5  
• Kontrol detik 14.20
INR  1.09 0.8 - 1.30 
APTT

• Pasien detik 27.0 27- 39

• Kontrol detik 32.8
Waktu Trombin  
• Pasien detik 17.5
• Kontrol detik 18.0
IMUNOSEROLOGI    HASIL 05/05/21  
HEPATITIS      
HbsAg   Non Reaktif Non Reaktif : S/CO < 1.00
S/CO 0.19 Reaktif : S/CO > 1.00
HEPATITIS C      
Anti HCV   Non Reaktif Non Reaktif : S/CO < 1.00
S/CO 0.09 Reaktif : S/CO > 1.00
IMUNODEFICIENCY
PROFILE
Anti HIV ( 3 Metode)      
Reagen Bantuan    
Kemkes
Anti HIV ( Rapid I)   Non Reaktif Non Reaktif
IMUNOSEROLOGI HASIL RUJUKAN

IMUNOSEROLOGI
Antigen SARS-CoV-2 Negatif Negatif
 INTERPRETASI HASIL LAB:
Anemia normokrom normositer + Leukositosis + Asidosis
Metabolik + Hipoalbuminemia + Hiperglikemia + Renal
uremia + Peningkatan Troponin I dan CKMB

 Ekspertis :Akut myocard Infark + CHF NIYA III-IV + CKD

Satge V ((eGFR = 7.02 ml/min/1.75 m2) + DM tipe 2+
Hipertensi Stage II
TERIMA KASIH