Per. I.

KESELAMATAN PASIEN
 CV................
NAMA : ABUBAKAR BETAN
ALAMA R : PERUMAHAN PANORAMA INDAH BLOK B.3 SAMATA –GOWA
K : RS. ISLAM FAISAL MAKASSAR
email : abubakar_betan@yahoo.com
TELPON : 08124242771
PENDIDIKAN : S.3
MOTO HIDUP : HIDUP INI SEMUA PASTI BISA, JANGANLAH ANDA TAKUT
UNTUK BERKORBAN
OPERASI SALAH SISI
Blaming
culture

doc.Mas Narto RSDK 7

 • TIDAK MENGENAL BAHAYA
• RISIKO HUKUM
• TIDAK MENGENAL KONSEP RISIKO
• RISIKO PROPERTY
• KONSEP PROFITABILITAS SEBESAR-BESARNYA
• • KONSEP EFISIEN
RISIKO KESEHATAN/JIWA

APAKAH ADA RS YANG SEPERTI INI?

• Inadequate program
• Inadequate standard
• Inadequate compliance
• Inadequate condition
• Inadequate act

• Potensi kehilangan NYAWA

• Potensi ditangkap polisi
• Potensi sakit otot
• Berjudi secara disengaja dengan ketidakpastian
• dll
 Standar Pelayanan

RUMAH SAKIT
 Definisi

Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS

Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien
lebih aman.
Hal ini termasuk:
•asesmen risiko,
•identifikasi & pengelolaan hal yg berhubungan dgn
risiko pasien,
•pelaporan & analisis insiden, *
•kemampuan belajar dari insiden & tindak lanjutnya
serta *
•implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko.
(KKP-RS)
 MENGAPA KESELAMATAN
PASIEN PENTING?
 Isu kesehatan global yang serius
 Patient Centeredness
 Tidak boleh ada pasien cedera yang dapat dicegah
 Medical error  meningkatkan biaya kesehatan
 Tuntutan kasus malpraktek meningkat.
 Meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap
pelayanan kesehatan.
 Mencegah konflik (blamming) antara
dokter/petugas kesehatan/pasien.
 INSIDEN
KESELAMATAN
PASIEN

“ Setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak

diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.
“

2012
 Insiden Keselamatan Pasien
1. Kejadian Sentinel : KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg
serius
2. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) – Adverse event : insiden yang
mengakibatkan pasien cedera
3. KTC (Kejadian Tidak Cedera) – No harm incident : insiden sudah
terpapar ke pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera
4. KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) – Near miss, Close call : terjadinya
insiden yg belum sampai terpapar ke pasien ( pasien tidak cedera)
4. KPC (Kondisi Potensial Cedera) – Reportable circumstance: kondisi /
situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden.
Adverse event

Kejadian tidak diharapkan (KTD)

1. KTD (Kejadian Tidak

Diharapkan) –
Adverse event :
insiden yang
mengakibatkan pasien
cedera
Kejadian Tidak Cedera (KTC):
Terjadi penanganan klinis
yang tidak sesuai pada
pasien tetapi
tidak terjadi
cedera
Near miss
(Kejadian nyaris
cedera=KNC):
Kejadian/situasi
yang sebenarnya dapat
menimbulkan kecelakaan,
trauma atau penyakit tetapi
belum terjadi karena secara
kebetulan diketahui atau upaya
pencegahan segera dilakukan
Kondisi
Potensial
Cedera (KPC):
suatu keadaan
yang mempunyai
potensi menimbulkan cedera
 Adverse events
apa penyebab terjadinya ?
Tindakan yang tidak aman
(unsafe act):
Human error:
 Slips
 Lapses
 Mistakes
Violation (pelanggaran)
Sabotage (sabotase)
 Masalah yang sering menghambat dalam
Laporan Insiden
o Laporan dipersepsikan sebagai pekerjaan
perawat
o Laporan sering disembunyikan /
underreport, karena takut disalahkan.
o Laporan sering terlambat
o Bentuk laporan miskin data karena
adanya budaya menyalahkan (blame
culture)
IDENTIFIKASI PASIEN (SNAR EDISI 1.1)

1. NAMA PASIEN
2. TANGGA LAHIR
3. NOMOR REKAM MEDIS
4. NIK (NOMOR INDUK
KEPENDUDUKAN
 CARA INDENTIFIKASI PERTEMUAN PERTAMA

Petemuan Pertama seorang petugas dengan pasien,

setiap petugas harus memperkenalkan diri, dan
kemudian :
• 1. Secara verbal: menanyakan nama pasien
• 2. Secara visual: melihat ke gelang pasien dua dari
empat identitas, cocokkan dengan perintah dokter

Pertemuan berikutnya dapat lihat secara visual saja

ke gelang pasien, dua identitas dari empat identitas
 1. Bangun kesadaran
akan nilai keselamatan
pasien:
Ciptakan kepemimpinan dan
budaya yang terbuka dan adil
(just culture)
2. Pimpin dan dukung
staf untuk menerapkan
keselamatan pasien:
Bangun komitmen dan
fokus yang kuat dan
jelas tentang
keselamatan pasien

1
3. Integrasikan kegiatan-kegiatan manajemen risiko:
Kembangkan sistem dan proses pengelolaan
risiko serta lakukan identifikasi dan kajian hal
yang potensial bermasalah
4. Bakukan sistem
pelaporan insiden
Pastikan staf ag
dengan mudah
dapat melaporka
kejadian/inside
5. Pemberdayaan dan komunikasi dengan
pasien:
Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang
keselamatan pasien: Dorong staf untuk melakukan
analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan
mengapa kejadian itu timbul
 7. Untuk Cegah cedera melalui implementasi sistem
keselamatan pasien:Gunakan informasi yang ada tentang
kejadian/masalah umelakukan perubahan sistem
pelayanan
 Bila Keselamatan Pasien tidak
dijadikan “Sahabat” Rumah Sakit,
cepat atau lambat dia akan berbalik
menjadi “Musuh” Rumah Sakit.
(Nico A.Lumenta, 2008)