PROSES

KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN
 NANDA, SDKI
 APLIKASI DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Proses keperawatan menyediakan pendekatan pemecahan masalah yang logis dan teratur
untuk memberikan asuhan keperawatan sehingga kebutuhan pasien dipenuhi secara
komprehensif dan efektif
 PROSES
KEPERAWATAN
PROSES KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

DIAGNOSA
EVALUASI
INTERVENSI

IMPLEMENTASI
 Pemecahan masalah: penggunaan proses keperawatan sehari-hari
Mahasiswa X merayakan hasil ujian semester dengan acara makan malam dgn makanan yg sgt
pedas. Si X terbangun pada malam hari dgn sensasi terbakar di dada bagian tengah (ulu hati).
Si X masih muda, sehat dan tidak ada gejala lain (Pengkajian). Si X memperkirakan nyeri tsb
akibat dari makanan pedas yang dimakan (identifikasi masalah/diagnosa)
 Kemudian Si X menentukan bahwa dia perlu untukmenghilangkan ketidaknyamanan tsb
sebelum kembali tidur (Perencanaan). Si X kemudian minum antasida cair (Implementasi).
Dalam beberapa menit si X merasakan bahwa sensasi terbakar tsb hilang dan Si X kembali ke
tempat tidur tanpa keluhan lagi (Evaluasi).
  Hal tsb di atas merupakan suatu proses yang biasa anda gunakan secara rutin untuk mengatasi
masalah dalam kehidupan anda yang dapat diterapkan dengan mudah pada situasi perawatn
pasien.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menggambarkan respon manusia (sehat/sakit/beresiko sakit) dari
individu, kelompok, keluarga, masyarakat dimana perawat secara legal mengidentifikasi dan dapat memberikan
intervensi seecara pasti untuk mengurangi, menyingkirkan, menurunkan atau mencegah terjadi masalah.
 Penilaian klinis tentang respon individu, keluarga, kelompok atau komunitas tehadap masalah kesehatan actual
ataupun resiko sebaai dasar pemilihan intevensi keperawatan untuk mencapai hasil yang merupakan tanggung
jawab perawat
NANDA, NIC-NOC
 NANDA, NIC-NOC merupakan Bahasa standar yang digunakan perawat dan mahasiswa
keperawatan untuk menggambarkan rencana asuhan keperawatan
 NANDA (North America Nursing Diagnoses Association)

Suatu rumusan diagnose keperawatan yang disusun dan dikembangkan oleh perawat dengan
menggunakan beberapa metode penelitian.
TUJUAN DIAGNOSE
KEPERAWATAN
 Memungkinkan perawat untuk menmganilis dan mensintesis data
 Mengidentifikasi masalah keperawatan
 Menentukan factor masalah dan factor resiko terjadinya masalah
 Menetukan hubungan sebab akibat masalah keperawatan yang timbul
MANFAAT DIAGNOSE
KEPERAWATAN
 Menunjukan identitas profesi perawat professional yang mandiri
 Aplikasi dari fungsi pengambilan keputusan klinis bai perawat professional
 Menetapkan focus kebutuhan pasien yang akan menjadi perhatian perawat
LANGKAH-LANGKAH
PERUMUSAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN
 Pengumpulan Data
 Klasikifikasi data: Data Subjektif dan Data Objektif
 Interpretasi Data: Data normal
 Validasi Data
 Menentukan Diagnosa Keperawatan: Problem(P), Etiologi (E), Symptom (S)

Atau hanya dari PE

PENGUMPULAN DATA
 Pengumpulan data merupakan suatu kegiatan yang dilakukan untuk mengetahui kondisi,
situasi, kebutuhan klien. Dalam langkah ini, perawat harus mengumpulkan data secara akurat
dan nyata, lengkap, relevan, singkat, dan deskriptif. Pengumpulan data dapat dilakukan
dengan cara wawancara, pengkajian fisik, observasi, serta dengan melihat hasil pemeriksaan
diagnostik. Sumber data untuk melakukan pengumpulan dataadalah klien, keluarga klien,
tenaga kesehatan, hasil pemeriksaan penunjang, dan catatan hasil rekam medis.
Pengelompokkan data terbagi atas 2 tipe data yaitu data subjektif dan data objektif. Dimana
data subjektif merupakan data yang berdasarkan dari kutipan langsung, sedangkan data
objektif merupakan data yang dapat diukur, ditimbang, dirasa, diraba, dan dilihat.
KLASIFIKASI DATA
 Klasifikasi data adalah mengelompokkan data-data yang telah terkumpul atau data-data
temuan. Klasifikasi data dikelompokkan ke dalam 2 hal yaitu sistem tubuh dan kebutuhan
manusia. Menurut Hirarki Maslow yakni mengenai piramida kebutuhan manusia, memiliki 5
tingkatan yaitu fisiologi, aman nyaman, rasa saling mencintai, harga diri, dan aktualisasi diri.
VALIDASI DATA
 Validasi data merupakan melakukan pengujian untuk meyakinkan bahwa data yang didapatkan
sesuai dengan fakta, akurat, dan lengkap. Misalnya, suhu tubuh normal 36,5°C - 37°C
MENETUKAN DIAGNOSE
KEPERAWATAN
1. Problem
2. Etiologi
3. Symtom
PROBLEM
 . Problem Problem adalah uraian kondisi pasien dimana tindakan keperawatan dapat
diberikan. Masalah tersebut merupakan kesenjangan atau penyimpangan dari keadaan normal
yang seharusnya tidak terjadi.
 Contoh :
 Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
 Kekurangan volume cairan
 Nyeri akut
 Retensi urine
 Hambatan mobilitas fisik
ETIOLOGI
 Etiologi atau fator penyebab adalah faktor klinik dan personal yang dapat merubah status kesehatan atau
mempengaruhi perkembangan masalah. Etiologi dipakai sebagai pedoman untuk merumuskan
intervensi.
 . Unsur-unsur yang dipakai saat mengidentifikasikan etiologi adalah :

a) Patofisiologi penyakit: semua proses penyakit, akut atau kronis yang dapat menyebabkan atau
mendukung masalah.
b) Situasional: personal (behubungan dengan pasien sebagai individu), dan environment ( berhubungan
dengan lingkungan yang berinteraksi dengan pasien)
c) Medikasi (berhubungan dengan program perawatan atau pengobatan) : pengobatan atau tindakan
yang diberikan dan memungkinkan tejadinya efek tidak menyenangkan tetapi dapat diantisipasi atau
dicegah dengan tindakan keperawatan
d) Maturasional: tingkat kematangan. adolensent (ketergantungan dalam kelompok), young adult
(menikah, hamil, menjadi orang tua), dewasa (tekanan karier).
SYMPTOM
 Data subyektif dan obyektif ada ditemukan yaitu sebagai komponen pendukung terhadap diagnosa
keperawatan.
 Sign and symptom (tanda dan gejala) adalah ciri, tanda atau gejala yang merupakan informasi yang
diperlukan untuk merumuskan diagnosa keperawatan.
 Batasan Karakteristik (BK) terdiri dari Mayor dan Minor.

a) BK mayor: data yang apabila data itu ada (muncul/tejadi) maka masalah keperawatan pasti
dengan terjadi.
Contoh: suhu 40 derajat Celcius merupakan BK Mayor dari Hipertermi.
b) BK minor : data yang apabila ada/terjadi belum tentu masalah keperawatan tejadi.
Contoh: Gelisah merupakan BK minor dari masalah bersihan jalan nafass tidak efektif, kareena
gelisah tidak selalu merupakan tanda dari masalah bersihan jalan nafas tidak efektif tetapi bias
menjadi BK dari masalah lain.
FORMULA DX. KEPERAWATAN:

“P” BERHUBUNGAN DENGAN “E”

DIBUKTIKAN DENGAN “S”
DIANOSA KEPERAWATAN
 DIAGNOSA AKTUAL
 POTENSIAL
 RESIKO
DIAGNOSA AKTUAL
 Suatu diagnosa keperawatan aktual menggambarkan penilaian klinis yang harus divalidasi
perawat karena adanya batasan karakteristik mayor.
 Batasan karakteristik memenuhi 80% atau lebih dari kriteria mayor
 Faktor yang berhubungan: Etiologi
 Rumus: PES
 Contoh: ada data: muntah, diare dan turgor jelek selama 5 hari. Diagnosa : kekurangan volume
cairan tubuh berhubungan dengan kehilangan cairan secara abnormal. Jika masalah semakin
jelek dan menggangu kesehatan “perineal”, klien tersebut akan terjadi resiko kerusakan kulit,
dan disebut sebagai “resiko Diagnosa”.
DIAGNOSA
POTENSIAL/SEJAHTERA
 Diagnosa keperawatan yang mungkin adalah pernyataan yang menjelaskan masalah yang
diduga memerlukan data tambahan.
 Diagnosa : kemungkinan gangguan konsep
DIAGNOSA RESIKO
 Diagnosa keperawatan resiko menggambarkan penilaian klinis dimana individu atau
kelompok lebih rentan mengalami masalah dibanding orang lain dalam situasi yang sama atau
serupa.
 Faktor-factor resiko: etiologi
 Rumus: PE
 Diagnosa : “resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan diare yang terus menerus”.
PERBEDAAN DX KEPERAWATAN
DAN MEDIS DX MEDIS

DX KEPERAWATAN
Faktor-factor b/d pengobatan penyalit
Berfokus pada respon individu terhdp
proses peny, kondisi atau situasi
Mendeskripsikan penatalaksanaan medsi, yg
sebagian dilimpahkan kepada perawat
Mendeskripsikan masalah kep mandiri

Mungkin berubah seiring dengan

Cenderung tetap, selama penyakit itu
keadaan / respon klien masih ada

Berorientasi pada KDM Berorientasi pada keadaan patologis

CONTO DX KEP
 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisiologi ditandai dengan luka pada kaki
sepanjang 5 cm, mengeluarkan darah, nyeri skala 8, ekspresi wajah meringis
 Hipertermi berhubungan dengan dehidrasi yang ditandai dengan gelisah, nadi 104x/m, kejang
No Problem Etiologi Symptom

Nyeri akut

DX KEPERAWATAN.
NYERI AKUT BERHUBUNGAN DENGAN AGEN CEDERA FISIOLOGI
DITANDAI DENGAN LUKA PADA KAKI SEPANJANG 5 CM,
MENGELUARKAN DARAH, NYERI SKALA 8, EKSPRESI WAJAH
MERINGIS
INTERVENSI
KEPERAWATAN
INTERVENSI KEPERAWATAN

: Pengembangan stategi untuk mencegah, mengurangi,

menghambat, menurunkan, mengatasi masalah-masalah yang
telah diidentifikasi dalam diagnosa keperawatan. Desain
perencanaan menggambarkan sejauh mana perawat mampu
menetapkan cara menyelesaikan masalah dengan efektif.
 LANGKAH-LANGKAH MERUMUSKAN DIAGNOSA

MENETAPKAN PRIORITAS  Ada 5 tingkat prioritas :

:  Prioritas pemilihan adalah
metode yang digunakan
perawat dan klien untuk
membuat peringkat diagnose
dalam urutan kepentingan
yang didasarkan pada
keinginan, kebutuhan dan
keselamatan klien
LANJUT,,
Ada 3 tingkatan prioritas dalam perencanaan :
 Tinggi : Klien akan terganggu apabila diagnose keperawatan tidak terpenuhi.
 Sedang: Keadaan klien tidak darurat apabila kebutuhannya tidak terpenuhi.
 Rendah :Apabila kebutuhan klien tidak terpenuhi, tidak akan mengganggu penyakit spesifik
klien.
 Tujuan penulisan rencana asuhan keperawatan dan kriteria hasil yang diharapkan adalah:
Tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan merupakan petunjuk untuk intervensi keperawatan
pada individu.
 Tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan menentukan efektivitas dari intervensi keperawatan.
ADA 2 JENIS TUJUAN
PERAWATAN :
 Tujuan jangka pendek : sasaran yang diharapkan tercapai dalam periode waktu yang
berlangsung kurang dari 1 minggu.
 Tujuan jangka panjang : sasaran yang diharapkan tercapai dalam periode waktu yang lebih
dari satu minggu atau berbulan-bulan
  Dalam penulisan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan terdapat beberapa petunjuk, antara
lain: Berdasarkan diagnosa keperawatan yang telah dirumuskan, Merupakan hasil akhir yang
ingin dicapai.
 Mencakup kriteria hasil yang merupakan dasar untuk melakukan evaluasi. Berpusat pada
klien. Terlihat/ dapat diamati. Dapat diukur. Adanya batasan waktu. Realistik.
 HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN DALAM
MENENTUKAN RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
 Mengidentifikasi alternatif tindakan. Menetapkan dan menguasai teknik serta prosedur keperawatan
yang akan dilakukan.
 Melibatkan klien dan keluarganya.
 Melibatkan anggota tim kesehatan lainnya.
 Mengetahui latar belakang budaya dan agama klien.
 Mempertimbangkan lingkungan, sumber, dan fasilitas yang tersedia.
 Memperhatikan kebijaksanaan dan peraturan yang berlaku. Harus dapat menjamin rasa aman klien.
 Mengarah pada tujuan dan kriteria hasil yang akan dicapai.
 Bersifat realistik dan rasional.
 Rencana tindakan disusun secara berurutan sesuai prioritas.
TEHNIK PENULISAN
RENCANA INTERVENSI
KEPERAWATAN
  Kalimat yang ditulis harus berupa kalimat instruksi
 Dapat dijadikan alat komunikasi antar anggota keperawatan/ tim kesehatan lain
 Memuat informasi yang selalu baru
 Didokumentasikan pada tempat/ kolom yang ditentukan
 Kolom Renpra Kolom Diagnosa keperawatan,
 Kolom tujuan dan kriteria hasil,
 Kolom Intervensi keperawatan
 TEKNIK PENLUISAN
Nama : No. RM :
Umur : Dx. Medis :

NO DIAGNOSA KEP TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

HASIL
KLASIKFIKASI DATA
NO DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
- Klien mengatakan bandannya panas DS : - - Klien tampak lemas
Klien mengatakan tidak nafsu makan, - Akral teruba panas
makan hanya 1-3 sendok - Suhu : 380 C
- - Klien mengatakan muntah-muntah 2- 3 x - Nadi : 100 x/menit
setiap makan - RR : 20 x/menit
- - Klien mengatakan badannya panas - TD : 130/80
- Klien muntah
- Porsi makan dari RS hanya dimakan 1-3 sendok
- Hb : 10,6g/dl
CONTOH PERUMUSAN MASALAH
KEPERAWATAN->MENETUKAN
INTERVENSI KEP
HARI/TGL DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

Ds : Proses infeksi Hipertermi Proses

Klien mengatakan bandannya infeksi Hipertermi b.d
panas proses infeksi 

Do :
- Klien tampak lemas
- Akral teruba panas
- Suhu : 38 C
- Nadi : 100 x/menit
- RR : 20 x/menit
- TD : 130/80
CONTOH PERUMUSAN MASALAH
KEPERAWATAN->MENETUKAN
INTERVENSI KEP
HARI/TGL DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

Klien mengatakan : Anoreksia Resiko nutrisi kurang

- Tidak nafsu makan, makan dari kebutuhan b.d
hanya 1-3 sendok anoreksia (mual
- Muntah-muntah 2- 3 x setiap muntah)
makan
- Badannya teraba panas
DIAGNOSA KEPERAWATAN:
1.
2.
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN:
1.
2.

Untuk menetukan prioritas diagnosa sebaiknya dianalisa secara detail tekait masalah
keperawatan yang terjadi dapa menimbulkan masalah yang lain atau tidak?
Sehingga kita dapat menentukan masalah mana yang dapat diatasi telebih dahulu,
sehingga tidak menimbulkan msalah yang baru.
Contoh:
1. Pasien mengatakan sesak karena nyeri perut bagian bawah.
2. Pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas karena adanya luka di kaki
bagian kanan
INTERVENSI KPERAWATAN
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervenssi Rasional
Dx
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 1. Mengobservasi tanda- 1. Untuk mengetahui
jam diharapkan suhu tubuh normal dengan KH tanda vital TTV pasien
: mempertahankan suhu tubuh dalam batas 2. Pantau aktifitas kejang 2. Untuk menurunkan
normal 3. Pantau hidrasi skala panas pasien
4. Berikan kompres air 3. Untuk memberikan
hangat terapi obat pada
5. Pemberian obat anti pasien
piretik sesuai progam
 INTERVENSI KPERAWATAN
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervenssi
Dx
Stelah dilakukan tindak keperawatan selama 3x24 1. Kaji pola dan kebiasaan
jam dan kebutuhan nutrisi adl kuat mual dan makan
muntah dengan KH : - Klien tidak mual muntah - 2. Observasi adanya muntah
Porsi makan yang disediakan habis 3. Anjurkan keluarga untuk
memberikan makanan
dalam porsi kecil tapi
sering dan tidak
merangsang produksi asam
(biscuit)
4. Berikan terapi pemberian
anti ametik sesuai progam
5. Berikan terapi pemberian
cairan dan nutrisi sesuai
progam
Rasional
1. Untuk mengetahui
kebiasaan makan -
Untuk memenuhi
nutrisi pada pasien
2. Untuk mengetahui
perkembangan klien
3. Untuk membantu
klien agar cepat
meminimalkan
diagnose yang ada.