PAPER

SUBDURAL HEMATOMA

Oleh:
Sunu Bintan Gifari
102118057

Pembimbing:
dr. Hj. Sumarnita Tarigan Sp.S
 DEF INIS I

• Hematoma subdural adalah penimbunan darah di dalam rongga

subdural. Dalam bentuk akut yang hebat, baik darah maupun
cairan serebrospinal memasuki ruang tersebut sebagai akibat dari
laserasi otak atau robeknya arakhnoidea sehingga menambah
penekanan subdural pada jejas langsung di otak.
 EPIDEMIOLOGI

• Estimasi insiden hematoma subdural kronik sebesar 13,1 per

100.000 pertahun, dengan insiden 3,1 per 100.000 pada pasien usia
kurang dari 65 tahun dan 58,1% per 100.000 per tahun pada pasien
yang lebih tua.
• Insiden pada pasien trauma kepala di Amerika Serikat diperkirakan
200 per 100.000 orang.
• Studi dari universitas California, Los Angeles pada tahun 2006
mengevaluasi pasien trauma tumpul yang menjalani CT-Scan
cranial, 8,7% didapati memiliki trauma otak akut yang signifikan.
Studi sebelumnya menyatakan insiden trauma kepala tertinggi
pada usia 10-29 tahun.
 A N ATO M I S C A L P

• Kulit Kepala
• Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut SCALP yaitu;
skin atau kulit, connective tissue atau jaringan penyambung,
aponeurosis atau galeaaponeurotika, loose conective tissue
atau jaringan penunjang longgar dan pericranium.
 A N AT O M I T E N G K O R A K

Tulang Tengkorak
• Tulang tengkorak terdiri dari kubah (kalvaria) dan basis kranii.
Tulang tengkorak terdiri dari beberapa tulang yaitu frontal, parietal,
temporal dan oksipital.
• Basis kranii berbentuk tidak rata sehingga dapat melukai bagian dasar
otak saat bergerak akibat proses akselerasi dan deselerasi. Rongga
tengkorak dasar dibagi atas 3 fosa yaitu : fosa anterior tempat
lobusfrontalis, fosa media tempat temporalis dan fosa posterior ruang
bagi bagian bawah batang otak dan serebelum.
A N ATO M I M E N I N G E N

• Meningen
Selaput meningen menutupi seluruh
permukaan otak dan terdiri dari
3lapisan yaitu:
• Duramater
• Selaput Arakhnoid
• Piamater
 ANATOMI OTAK

• Otak terdiri dari beberapa bagian yaitu; proensefalon

(otakdepan) terdiri dari serebrum dan diensefalon,
mesensefalon (otak tengah) dan rhombensefalon (otak
belakang) terdiri dari pons, medula oblongata dan serebellum
retikular
 ETIOLOGI

Hematoma subdural akut dapat terjadi pada:

• Trauma kapitis
• Koagulopati atau penggunaa obat antikoagulan (warfarin, heparin,
hemophilia, kelainan hepar, trombositopeni)
• Perdarahan intracranial nontrauma yang disebabkan oleh aneurisma
serebral, malfromasi arterivena, atau tumor (meningioma atau
metastase dural.
• Pasca operasi (craniotomy, CSF hunting)
• Hipotensi intracranial (setelah lumbar fungsi, anesthesia epidural
spinal, lumboperitoneal shunt)
• Child abuse atau shaken baby sybdrome
• Spontan atau tidak diketahui
 ETIOLOGI

Hematoma subdural kronik dapat disebabkan oleh :

• Trauma kepala yang relatif ringan atau pada orang tua dengan
serebral atrofi
• Hematoma subdural akut dengan atau tanpa intervensi operasi
• Spontan atau idiopatik
• Faktor resiko terjadinya hematoma subdural kronik yaitu
penggunaan alkohol kronis, epilepsi, koagulopati, kista arachnoid,
terapi antikoagulan (termasuk aspirin), penyakit kardiovaskular
(hipertensi, arteriosklerosis), trombositopenia, dan diabetes
mellitus.
 PATOFISIOLOGI

• Perdarahan terjadi antara duramater dan arachnoid. Perdarahan dapat terjadi

akibat robeknya ‘bridging veins’
• Bridging vein dianggap dalam tekanan yang lebih besar bila volume otak
mengecil, sehingga walaupun hanya mengalami trauma ringan dapat
menyebabkan terjadinya robekan pada vena tersebut.
NEXT…

• Lucid interval berlangsung, namun lebih lama dibandingkan pada

perdarahan epidural
• Meningkatkan tekanan intrakranial dan perubahan dari bentuk
otak.
• Akibatnya perfusi serebral berkurang dan terjadi iskemik serebral.
• Lebih lanjut dapat terjadi herniasi transtentorial atau subfalksin.
Herniasi tonsilar melalui foramen magnum dapat terjadi jika
seluruh batang otak terdorong ke bawah melalui incisura tentorial
oleh meningkatnya tekanan supra tentorial.
 KLASIFIKASI

• Hematoma Subdural Akut

Gejala yang timbul segera kurang dari 48 jam setelah trauma.

• Hematoma Subdural Subakut

Hematoma subdural yang berkembang dalam beberapa hari, sekitar 2 sampai
14 hari sesudah trauma.

• Hematoma Subdural Kronik

Hematoma subdural yang terjadi pada 2 sampai 3 minggu setelah trauma atau
lebih.
 MANIFESTASI
KLINIS
• Hemtaoma Subdural Akut
Disebabkan oleh tekanan pada jaringan otak dan herniasi batang otak dalam
foramen magnum -> tekanan pada batang otak -> berhentinya pernapasan dan
hilangnya kontrol atas denyut nadi dan tekanan darah.
• Hematoma Subdural Subakut
Anamnesis -> adanya trauma kepala yang menyebabkan ketidaksadaran,
selanjutnya diikuti perbaikan status neurologik yang perlahan-lahan. Namun
dalam jangka waktu tertentu penderita memperlihatkan tanda-tanda status
neurologik yang memburuk.
• Hematoma Subdural Kronik
Timbulnya gejala pada umumnya tertunda beberapa minggu, bulan dan
bahkan beberapa tahun setelah cedera pertama. Trauma pertama merobek
salah satu vena yang melewati ruangan subdural. Terjadi perdarahan secara
lambat dalam ruangan subdural. Dalam 7 sampai 10 hari setelah perdarahan
terjadi, darah dikelilingi oleh membran fibrosa.
NEXT…

• Pupil anisokor dan defisit motorik adalah gejala klinik yang paling
sering ditemukan.
• Trauma langsung pada saraf okulomotor atau batang otak pada saat
terjadi trauma menyebabkan dilatasi pupil kontralateral terhadap
trauma.
• Tingkat yang ringan (sakit kepala) sampai penurunan kesadaran.
• Gejala yang timbul tidak khas dan merupakan manisfestasi dari
peningkatan tekanan intrakranial seperti: sakit kepala, mual,
muntah, vertigo, papil edema, diplopia akibat kelumpuhan N. III,
epilepsi, pupil anisokor, dan defisit neurologis lainnya.
 DIAGNOSIS

• Dari anamnesis ditanyakan adanya riwayat trauma kepala baik dengan

jejas dikepala atau tidak, jika terdapat jejas perlu diteliti ada tidaknya
kehilangan kesadaran atau pingsan.
• Jika ada, pernah atau tidak penderita kembali pada keadaan sadar seperti
semula. Jika pernah apakah tetap sadar seperti semula atau turun lagi
kesadarannya, dan diperhatikan lamanya periode sadar atau lucid interval.
• Kepentingan mengetahui muntah dan kejang adalah untuk mencari
penyebab utama penderita tidak sadar apakah karena inspirasi atau
sumbatan nafas atas, atau karena proses intra kranial yang masih berlanjut.
• Pada penderita sadar perlu ditanyakan ada tidaknya sakit kepala dan mual,
adanya kelemahan anggota gerak salah satu sisi dan muntah-muntah yang
tidak bisa ditahan.
• Ditanyakan juga penyakit lain yang sedang diderita, obat-obatan yang
sedang dikonsumsi saat ini, dan apakah dalam pengaruh alkohol.
Pemeriksaan Fisik

• Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan primer (primary survey) yang

mencakup jalan nafas (airway), pernafasan (breathing) dan tekanan
darah atau nadi (circulation) yang dilanjutkan dengan resusitasi. Jalan
nafas harus dibersihkan apabila terjadi sumbatan atau obstruksi, bila
perlu dipasang orofaring tube atau endotrakeal tube lalu diikuti
dengan pemberian oksigen.
• Terjadinya peningkatan tekanan intrakranial ditandai dengan Cushing
respon yaitu peningkatan tekanan darah, bradikardia dan bradipnea.
• Dilakukan pemeriksaan neurologi serial meliputi GCS, lateralisasi
dan refleks pupil. Hal ini dilakukan sebagai deteksi dini adanya
gangguan neurologis. Tanda awal dari herniasi lobus temporal
(unkus) adalah dilatasi pupil dan hilangnya refleks pupil terhadap
cahaya.
 PEMER IK SAA N
PENU NJ AN G

• Pada CT scan kepala, terlihat berwarna cerah atau densitas yang

bercampur, berbentuk bulan sabit (lunate), memiliki batas yang
jelas, dan tidak melewati garis tengah karena terdapat falx cerebri.
• Magnetic resonance imaging (MRI) memiliki tingkat keakuratan
lebih baik daripada CT scan; ketebalan hematoma dapat diukur
secara tepatsehingga gambaran isoden dan SDH kronis yang kecil
lebih mudah dikenali.
NEXT…

Gambaran CT scan pada Hematoma Subdural Akut.

Less 3 days old, hyperdens (A); subacute SDH, 3 days to 3
weeks old, isodens (B), and SDH more than 3 weeks old,
hypodens (C).
NEXT…

CT scan Kepala pada Pasien dengan Progresif

Hemiplegi Kiri dan Penurunan Kesadaran.
 PENATALAKSANAA
N

Operasi
Indikasi :
• Sebuah SDH akut dengan ketebalan >10mm atau midline shift
>5mm pada CT scan dapat dilakukan pembedahan evakuasi klot,
tanpa melihat GCS pasien. (surgical guideline)
• Semua pasien dengan SDH akut pada keadaan koma (GCS
kurangdari 9) harus dilakukan monitor tekanan intracranial.
• Pasien koma (GCS kurang dari 9 ) dengan ketebalan SDH < 10
mm dan midline shift < 5mm perlu mendapat pembedahan
evakuasi klot jika skor GCS berkurang dan/atau pasien
menunjukkan pupil yang anisokor dan/atau ICP yang lebih dari
20mmHg.22
Terapi Konservatif

Beberapa upaya yang bisa di lakukan untuk mencegah dan mengurangi peningkatan
tekanan intrakranial dengan:
• Posisi head up 30 derajat, atau dengan posisi reverse tredelenberg jika terdapat
intsabilitas spinal
• Hiperventilasi hingga Pco2 berkisar 30-35 mmHg
• Menggunakan osmotic terapi menggunakan manitol 1-2 g/kg BB, untuk membalikkan
gradient osmotic intravascular, sehingga beban cairan akan ditarik masuk kedalam ruang
intravaskular.
• Pada pasien yang gelisah dan agitasi akan meningkatkan tekanan intrakranial, oleh
karena itu pemberian obat-obatan sedasi atau analgesia akan mengurangi kecemasan,
ketakutan dan respon terhadap nyeri berupa postural spontan yang merupakan factor
yang mempengaruhi peningkatan tekanan intrakranial. Hal ini dapat ditangani dengan
menggunakan morphine 2-5 mg/kg/jam dan vecuronium 10 mg/jam
• Hipothermia (32-330C) dengan selimut pendingin.
• Pertimbangkan untuk memberikan profilaksis anti kejang dengan phenytoin 18 mg/kg
IV dengan kecepatan < 50mg /menit.
• Drainase LCS merupakan tindakan paling efektif untuk menururnkan TIK, dengan
metoda operatif ventriculostomy (burr hole).
 PROGNOSIS

• Tindakan operasi pada hematoma subdural kronik memberikan

prognosis yang baik, karena sekitar 90 % kasus pada umumnya
akan sembuh total.
• Hematoma subdural yang disertai lesi parenkim otak menunjukkan
angka mortalitas menjadi lebih tinggi dan berat dapat mencapai
sekitar 50 %.
• Pada penderita dengan perdarahan subdural akut yang sedikit
(diameter < 1cm), prognosanya baik.
‫ن‬G‫ي‬G‫م‬G‫أل‬G‫ ا‬G‫ل‬G‫ب‬G‫ ر‬G‫هلل‬G‫د‬G‫م‬G‫ح‬G‫ال‬
TERIMAKASIH