PENGKAJIAN

KEPERAWATAN

Henry Wiyono, Ners, M.Kep

Tujuan instruksional
• Setelah mengikuti perkuliahan ini, mahasiswa/i mampu
melaksanakan pengkajian keperawatan dalam asuhan
keperawatan
 Menurut kalian apakah
pengkajian keperawatan itu??
• Tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu
proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai
sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status
kesehatan klien
Aspek
Tahap Pengkajian Keperawatan
1. Pengumpulan Data
a. Data Dasar :
Seluruh informasi tentang status kesehatan klien, data dasar
ini meliputi data umum, data demografi, riwayat keperawatan,
pola fungsi kesehatan dan pemeriksaan
b. Data Fokus :
Informasi tentang status kesehatan klien yang menyimpang
dari keadaan normal
C. Data Subjektif
Ungkapan keluhan klien secara langsung dari klien maupun
tidak langsung melalui orang lain yang mengetahui keadaan klien
secara langsung dan menyampaikan masalah yang terjadi kepada
Anda sebagai perawat berdasarkan keadaan yang terjadi pada
klien
D. Data Objektif
Data yang diperoleh Anda secara langsung melalui observasi
dan pemeriksaan pada klien
2. Sumber Data keperawatan
a. Sumber Data Primer : Klien adalah sebagai sumber utama
data (primer) dan Anda dapat menggali informasi yang
sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien
b. Sumber data sekunder : data yang diperoleh selain klien,
yaitu Orang terdekat, orang tua, suami atau istri, anak, teman
klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam
berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya klien
bayi atau anak-anak, atau klien dalam kondisi tidak sadar
c. Sumber data yang lainnya :
Catatan medis, Riwayat penyakit, Konsultasi, Hasil pemeriksaan
diagnostik, Perawat lain, dan Kepustakaan.
3. TEKNIK PENGUMPULAN DATA
a. Anamnesis
Anamnesis adalah suatu proses tanya jawab atau komunikasi
untuk mengajak klien dan keluarga bertukar fikiran dan perasaan,
mencakup keterampilan secara verbal dan non verbal, empati dan
rasa kepedulian yg tinggi.
b. Observasi
Tahap kedua pada pengumpulan data yang Anda lakukan
adalah Observasi, yaitu: pengamatan perilaku dankeadaan klien
untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan
keperawatan klien
c. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik yang Anda lakukan dengan menggunakan
metode atau teknik P.E. (Physical Examination) yang terdiri
dari :
a) Inspeksi
b) Palpasi
c) Auskultasi
4. Jenis Dokumentasi Pengkajian
1) Dokumentasi pada saat pengkajian awal (InitialAssessment)

2) Dokumentasi pengkajian lanjutan (Ongoing Assessment)

3) Dokumentasi pengkajian ulang (Reassessment)

Bibliography
• Budiono. (2016). Modul Bahan Ajar Cetak Keperawatan
Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta selatan : PUSDIK SDM
Kesehatan
• Dinarti, & Mulyanti , Y. (2017 ). Dokumentasi Keperawatan .
Jakarta Selatan : PUSDIK SDM KESEHATAN RI.
• SEMOGA BERMANFAAT