MELANOMA

Alfiyya Nur Mahdiyyah

(10100120094)
Definisi
• Melanoma adalah tumor ganas yang timbul dari sel-sel melanosit
dan karenanya dapat terjadi di mana saja di mana sel-sel ini
ditemukan. Jenis yang paling sering adalah melanoma kulit tetapi
melanoma berkembang juga di mukosa, uveal, atau bahkan
membran meningeal.
Epidemiologi
 Melanoma lebih sering terjadi pada kulit putih daripada pada orang kulit hitam dan Asia. 
 Secara keseluruhan, melanoma adalah keganasan paling umum kelima pada pria dan keganasan ketujuh
yang paling umum pada wanita 5% dan 4%
 Usia rata-rata saat diagnosis adalah 57 tahun, dan hingga 75% pasien berusia di bawah 70 tahun. 
 Melanoma terkenal menyerang orang muda dan paruh baya, tidak seperti tumor padat lainnya, terutama
menyerang orang dewasa yang lebih tua. 
 merupakan jumlah kematian tertinggi ketiga di semua jenis kanker.
Etiologi dan Patogenesis
• PAPARAN SINAR MATAHARI
• paparan sinar matahari, dan lebih khusus paparan ultraviolet (UV), adalah
penyebab lingkungan utama melanoma, terutama pada populasi berisiko
tinggi. semakin banyak sengatan matahari dalam seumur hidup, semakin tinggi
risiko melanoma
• Beberapa bentuk cahaya buatan telah dikaitkan dengan perkembangan
melanoma, khususnya psoralen dan sinar UVA (PUVA) dan UVB
• Secara patofisiologis, sifat merusak DNA, karsinogenik, inflamasi, dan
imunosupresif dari radiasi UV berkontribusi pada inisiasi, perkembangan, dan
metastasis melanoma primer. UV-A (320 hingga 400 nm) dan UV-B (280 hingga
320nm) memiliki dampak signifikan, dengan UV-B secara langsung merusak
DNA dan UV-A terutama oleh produksi spesies oksigen reaktif (ROS).
• FENOTIPE KULIT
Pigmentasi kulit terang, rambut pirang atau merah, mata biru atau
hijau, kecenderungan bintik-bintik menonjol, dan kecenderungan
terbakar sinar matahari dengan skin phototype I – II adalah ciri khas
yang terkait dengan peningkatan risiko melanoma 2- hingga 3 kali lipat.
Melanoma terjadi jauh lebih jarang pada kulit Tipe V-VI, menunjukkan
bahwa pigmen kulit memainkan peran protektif.
• NEVI MELANOCYTIC
Ada peningkatan risiko melanoma yang terkait dengan nevi, baik secara
kuantitatif (yaitu, jumlah nevi) dan kualitatif (yaitu, nevi tipikal vs atipikal). Nevi
lebih sering berfungsi sebagai penanda genetik peningkatan risiko daripada lesi
premaligna. paparan sinar matahari memainkan peran penting untuk mendapatkan
nevi melanositik
• RIWAYAT KELUARGA

Beberapa dari risiko ini mungkin dikaitkan dengan faktor risiko bersama seperti jenis feno kulit, nevi multipel,
dan paparan sinar matahari yang berlebihan.

Hubungan antara melanoma familial dan nevi atipikal multipel secara historis telah diberi berbagai nama,
termasuk sindrom mol B-K, sindrom mole-melanoma atipikal familial, dan sindrom nevus displastik. Pasien
dengan melanoma familial biasanya memiliki melanoma onset lebih awal dan beberapa primer serta nevi
atipikal. perubahan genetik biasanya meningkatkan risiko kanker melalui 3 mekanisme utama: aktivasi
onkogen, hilangnya gen penekan tumor, atau peningkatan ketidakstabilan kromosom. Mutasi yang
diwariskan pada CDKN2A, CDK4, POT1, dan TERT memberikan risiko melanoma seumur hidup 60% hingga
90%.
CDKN2A-CDK4-TP53
• PATHWAY MUTATIONS
• Mutasi germline pada gen penekan tumor kromosom 9p21, cyclin-dependent kinase
inhibitor 2A (CDKN2A) tingkat keterpaparan UV yang tinggi, risiko melanoma seumur hidup
pada pembawa mutasi CDKN2A. Individu dengan mutasi germline CDKN2A juga
menunjukkan risiko lebih tinggi CDKN2A mengkodekan 2 produk gen: p16 (juga dikenal
sebagai INK4a, penghambat kinase 4a) dan p14ARF (kerangka pembacaan alternatif). p16
adalah pengatur siklus sel yang mengikat dan menghambat kinase siklin Cdk4 atau Cdk6,
sehingga menghambat perkembangan sel melalui fase G1 dari siklus sel. Jika fungsi p16
tidak ada atau dinonaktifkan oleh mutasi, aktivitas Cdk4 yang tidak terkendali
memfosforilasi protein blastoma retino, dengan demikian melepaskan faktor transkripsi E2-
F dan mendorong masuknya fase S. Urutan ini berpuncak pada peningkatan proliferasi sel,
yang, tanpa adanya regulasi pos pemeriksaan, menghasilkan pertumbuhan dan neoplasia
yang tidak terkendali. mempercepat penghancuran gen penekan tumor p53. Hilangnya total
CDKN2A juga menyebabkan pencabutan p14ARF dan hilangnya fungsi p53. Akhirnya lokus
tunggal ini dapat menonaktifkan jalur protein retinoblastoma dan p53 dan mungkin
menjelaskan rendahnya tingkat mutagenesis TP53 langsung pada melanoma.
 Gambaran Maligna Melanoma

• A. ASIMETRI — satu setengah tidak seperti setengah lainnya.

• B. BORDER is irreguler — tepinya bergigi tidak teratur, berlekuk, atau berbatas tajam.

• C. COLOR tidak seragam; belang-belang — tampilan warna yang sembarangan; semua warna coklat, hitam,
abu-abu, biru, merah, dan putih.

• D. DIAMETER biasanya besar — ​lebih besar dari ujung penghapus pensil (6,0 mm). D juga digunakan untuk
tanda "itik jelek". Lesi ini berbeda

• dari lesi berpigmen lain (nevi) pada tubuh sehubungan dengan perubahan ukuran, bentuk, dan warna.

• E. ELEVATION hampir selalu ada dan tidak teratur — distorsi permukaan dinilai dengan pencahayaan samping.
MIS dan lesi lentiginous akral pada awalnya makula; E juga digunakan untuk Evolving atau Enlargement.
Riwayat peningkatan ukuran lesi adalah salah satu tanda ganas melanoma yang paling penting
Gambaran Klinis
 SUPERFICIAL SPREADING MELANOMA (SSM)
 SSM adalah jenis melanoma yang paling umum (70%) pada
orang dengan kulit putih.
 Ini muncul paling sering di punggung atas dan terjadi sebagai
lesi yang tumbuh agak lambat selama periode hingga 2 tahun.
 SSM memiliki morfologi yang khas: Lesi datar yang meninggi
(plak). Variasi pigmen SSM mirip, tetapi lebih mencolok
daripada
 variasi warna hadir di sebagian besar LMM. Tampilan warna
adalah campuran coklat, coklat tua, hitam, biru, dan merah,
dengan daerah abu-abu atau abu-abu diarea regresi tumor.
Melanoma penyebaran superfisial Perbatasan tidak teratur dan meninggi
secara keseluruhan;
biopsi plak yang mengelilingi nodul besar ini menunjukkan distribusi
pagetoid dari melanosit besar ke seluruh epidermis dalam beberapa
lapisan, terjadi secara tunggal atau dalam sarang, dan atipikal seragam
(fase pertumbuhan radial).
Di sebelah kiri adalah nodul besar, dan tersebar di seluruh bagian
sekitarnya dari plak adalah area papular dan nodular yang lebih kecil
(fase pertumbuhan vertikal).
• fase pertumbuhan radial ke vertical dan dengan demikian
invasi ke dermis, terdapat gambaran klinis dari papula dan
kemudian nodul di atas plak yang sedikit meninggi. ke tingkat
kulit normal di sekitarnya dan campuran warna coklat ke hitam
diperluas dengan penambahan warna merah, putih, dan warna
biru dan biru-abu-abu.
 LESI KULIT SSM adalah lesi yang paling sesuai dengan aturan
ABCDE. Awalnya, plak yang sangat datar berukuran 5-12 mm
atau lebih kecil lesi yang lebih tua, 10 sampai 25 mm.
o Asimetris (satu-setengah tidak seperti yang lain) atau oval
o dengan batas tidak beraturan dan seringkali dengan satu
atau lebih lekukan (takik)

• Didefinisikan dengan tajam. Coklat tua, hitam, dengan

perpaduan warna pink, abu-abu, dan biru-abu-abu dengan
variegasi yang mencolok
Melanoma penyebaran superfisial, fase pertumbuhan vertikal
• Distribusi. Lesi tunggal yang terisolasi; beberapa pemilihan
pendahuluan jarang terjadi. Punggung (pria dan wanita); kaki (wanita,
di antara lutut dan pergelangan kaki); batang anterior dan kaki pada
laki-laki; lesi yang relatif lebih sedikit pada area tertutup, misalnya
bokong, perut bagian bawah
 NODULAR MELANOMA (NM)

 Nodular Melanoma adalah frekuensi kedua setelah Supefisial Spreading Melanoma.

 Terjadi terutama pada usia paruh baya pada orang dengan kulit putih dan
 Tumor sejak awal berada dalam fase pertumbuhan vertikal
 NM meningkat secara seragam dan muncul sebagai plak tebal atau lesi eksofitik, polipoid, atau berbentuk kubah.
 Pola warna biasanya tidak beraneka ragam dan lesi berwarna biru seragam atau biru kehitaman atau, yang lebih jarang,
dapat berpigmen sangat tipis atau nonpigmented (amelanotic melanoma).
 NM adalah salah satu jenis melanoma primer yang muncul cukup cepat (beberapa bulan hingga 2 tahun) dari kulit
normal atau dari nevus melanositik sebagai sebuah pertumbuhan nodular (vertikal) tanpa komponen epidermis yang
berdekatan, seperti yang selalu ada pada LMM dan SSM.
• Melanoma nodular Ini muncul di pertemuan
dermal-epidermal dan meluas secara vertikal di
dermis (fase pertumbuhan vertikal).
• Epidermis lateral ke area invasi ini tidak
menunjukkan melanosit atipikal.
• Seperti pada melanoma lentigo maligna dan
melanoma superfisial yang menyebar, yaitu
tumor mungkin menunjukkan sel epiteloid
besar, sel spindel, melanosit ganas kecil, atau
campuran ketiganya.
• MANIFESTASI KLINIS

• LESI KULIT Nodul "seperti blueberry" yang tampak seragam atau

ulserasi atau plak "tebal"; bisa menjadi polipoid. Biru tua seragam,
hitam, atau abu-abu ;

• lesi mungkin tampak merah muda dengan sedikit garis tepi coklat
atau hitam (amelanotik) NM, lihat Amelanotic nodular
melanoma).

• Permukaan licin atau bersisik, terkikis atau ulserasi

• Lesi awal berukuran 1 sampai 3 cm tetapi dapat tumbuh jauh

lebih besar jika tidak terdeteksi.

• Lonjong atau bulat, biasanya dengan batas halus, tidak beraturan,

seperti pada semua jenis melanoma lainnya. Ditentukan dengan
tajam, mungkin bertangkai.
 LENTIGO MALIGNA MELANOMA (LMM)

 Paling tidak umum (<5%) dari empat jenis melanoma utama

 Ini terjadi pada orang tua di area yang paling terpapar sinar matahari, biasanya wajah dan
lengan bawah.
 Sinar matahari merupakan faktor patogen terpenting.
 LMM selalu dimulai sebagai lentigo maligna (LM), yang mewakili neoplasma intraepidermal
makula dan merupakan Melanoma In Situ, lesi melanoma yang berkembang
 Area papular dan nodular fokal menandakan peralihan dari fase pertumbuhan radial ke vertikal
dan dengan demikian menyerang ke dalam dermis; disebut Lentigo Maligna Melanoma
• Lentigo maligna melanoma Diilustrasikan di sebelah kanan
lesi adalah makula besar, beraneka ragam, seperti bintik
(tidak menjulang di atas bidang kulit) dengan batas tidak
beraturan;
• area tan menunjukkan peningkatan jumlah melanosit,
biasanya atipikal dan aneh, dan terdistribusi satu file di
sepanjang lapisan basal;
• di tempat-tempat tertentu di dermis, melanosit ganas
telah menginvasi dan membentuk sarang (fase
pertumbuhan radial).
• Di sebelah kiri adalah bintil besar yang sangat berpigmen
dan terdiri dari sel epiteloid yang telah menginvasi dermis
(fase pertumbuhan vertikal);
• nodul dari keempat subtipe utama melanoma tidak dapat
dibedakan satu sama lain.
• MANIFESTASI KLINIS

• LESI KULIT Lentigo Maligna. Datar seragam, makula ;

• 0,5 cm atau lebih besar, hingga 20 cm.

• Biasanya terdefinisi dengan baik, di beberapa area juga batas yang

kabur atau batas yang sangat tidak beraturan, seringkali dengan
takik;

• bentuk "geografis" dengan inlet

• Lesi awal berwarna cokelat, lesi lanjut:

• variasi warna coklat dan hitam yang mencolok (berbintik-bintik),

tampak seperti "noda";

• jaringan serampangan hitam dengan latar belakang coklat.

• Tidak ada rona merah atau biru.

• Lentigo Maligna Melanoma.

• munculnya warna merah, putih, dan biru yang beraneka ragam serta papula, plak,
atau nodul.

• (1) area abu-abu (menunjukkan regresi fokal) dan area biru [menunjukkan pigmen
kulit (melanosit atau melanin)] dan

• (2) papula atau nodul, yang mungkin berwarna biru, hitam, atau merah muda.
Dermoskopi sangat penting. Jarang, LMM mungkin nonpigmented.

• Kemudian berwarna kulit, merah tidak merata, dan secara klinis tidak dapat
didiagnosis

• Distribusi. Lesi tunggal yang terisolasi pada area yang terpapar sinar matahari: Dahi,
hidung, pipi, leher, lengan bawah, dan punggung tangan; jarang di kaki bagian bawah.

• PERUBAHAN KULIT LAINNYA DI AREA TUMOR Perubahan yang disebabkan matahari:

Keratosis matahari, bintik-bintik, telangiektasia, penipisan kulit, yaitu
dermatoheliosis.
 ACRAL LENTIGO MELANOMA (ALM)
• ALM adalah subtipe melanoma dengan perbedaan frekuensi yang
berbeda terlihat antara kelompok etnis.

• ALM hanya merupakan 2% hingga 8% dari melanoma pada kulit putih

• paling umum pada individu berpigmen gelap (60% hingga 72% pada
Afrika Amerika dan 29% hingga 46% pada orang Asia).

• ALM didiagnosis pada populasi yang lebih tua, dengan usia rata-rata
onset 65.

• lokasi telapak tangan dan subungual mengikuti.

• Penampilan klinis ALM terutama coklat sampai hitam, tetapi merah

dengan variasi warna dan batas tidak beraturan dapat terjadi.

• ALM tidak dianggap terkait dengan paparan sinar matahari.

Diferensial Diagnosis
Treatment
• 1. Margin re-eksisi tergantung pada kedalaman Breslow. Untuk melanoma in situ dengan kedalaman Breslow
≤2.0 mm, batas pembedahan yang direkomendasikan adalah 1 cm. Jika kedalaman Breslow ≤2.0 mm, margin
harus 2 cm. Untuk melanoma in situ, margin harus 5 mm.

• 2. Tumor risiko rendah atau risiko menengah memerlukan eksisi 1 sampai 3 cm.

• 3. Melanoma dengan ketebalan sedang (0,9 sampai 2,0 mm) dapat dipotong dengan aman dengan margin 2
cm.

• 4. Margin eksisi 1 cm untuk melanoma dengan prognosis buruk (seperti yang didefinisikan oleh ketebalan
tumor ≥2 mm) dikaitkan dengan risiko kekambuhan regional yang secara signifikan lebih besar daripada
margin 3 cm, tetapi dengan tingkat kelangsungan hidup keseluruhan yang serupa.
• Diseksi kelenjar getah bening: Evaluasi kelenjar getah bening penting pada pasien dengan melanoma sedalam
1 mm karena menentukan prognosis keseluruhan dan kebutuhan untuk terapi diseksi kelenjar getah bening
atau pengobatan adjuvan.

1. Diseksi kelenjar getah bening elektif masih kontroversial.

2. Ditunjukkan dengan simpul sentinel positif. Ini dapat dipertimbangkan pada mereka dengan melanoma
primer dengan ketebalan antara 1 dan 4 mm (terutama pada pasien> 60 tahun)
Terapi ajuvan:

1. Interferon alfa-2b dan Peginterferon alfa 2b sebelumnya telah digunakan untuk pengobatan adjuvan reseksi
melanoma stadium III

2. Ipilimumab, antibodi yang memblokir antigen 4 yang terkait dengan limfosit-T yang bersifat toksik (CTLA-4),
meningkatkan kelangsungan hidup pada melanoma reseksi risiko tinggi stadium III dengan efek samping imun
yang signifikan.

3. Pemeriksaan imun antibodi PD-1 (reseptor kematian terprogram-1) nivolumab dan pembrolizumab telah
menunjukkan keunggulan dibandingkan ipilimumab pada pasien dengan reseksi melanoma stadium III yang
berisiko tinggi

4. Regimen kombinasi penghambat BRAF dan penghambat MEK (dabrafenib plus trametinib) telah menunjukkan
peningkatan kelangsungan hidup bebas relaps pada kasus melanoma BRAF V600-mutan stadium III yang direseksi
• Prognosis bervariasi dengan stadium melanoma. Kelangsungan hidup 5 tahun terkait dengan ketebalan
adalah sebagai berikut: <0,76 mm, 99% kelangsungan hidup; 0,6 hingga 1,49 mm, 85%; 1,5 hingga 2,49 mm,
84%; 2,5 hingga 3,9 mm, 70%; > 4 mm, 44%.

• Kelangsungan hidup 5 tahun pada pasien dengan metastasis jauh secara historis <10% tetapi membaik
dengan pilihan terapeutik saat ini dan sekarang> 20%.

• Pengobatan penyakit lanjut terdiri (selain eksisi bedah dan diseksi kelenjar getah bening) kemoterapi,
imunoterapi, dan terapi radiasi. Nivolumab dikombinasikan dengan ipilimumab telah menunjukkan
aktivitas bermakna secara klinis pada melanoma yang bermetastasis ke otak