Comprhensive State of The Art

Patient Safety
 Latar Belakang
1873  William Farr  Ahli statistika :
Th 1700an
Pentingnya Klasifikasi Penyakit
Para ahli berusaha
mengklasifikasikan beberapa
1853  ICD (International
penyakit berbeda
Classification Disease)

150 tahun kemudian  masalah 150 tahun kemudian  masalah

klasifikasi dalam dunia patient safety klasifikasi dalam dunia patient safety

Beberapa tahun belakangan  jumlah Beberapa tahun belakangan  jumlah

penelitian dan program patient safety penelitian dan program patient safety
meningkat drastis meningkat drastis

ICPS
• Studi tahun 1999 di Jawa Tengah dan DIY :
prevalensi eror berspektrum cukup luas : 1,8 –
88, 9 % …. Hal ini terutama terjadi pada
medication (pengobatan)
• Laporan dari IOM (Institute of Medicine) 1999
secara terbuka menyatakan bahwa paling
sedikit 44.000 bahkan 98.000 pasien
meninggal di RS dalam satu tahun akibat dari
kesalahan medis (medical errors) yang
sebenarnya dapat dicegah. Kuantitas ini
melebihi kematian akibat kecelakaan lalu
lintas, kanker payudara dan AIDS
• Berdasarkan Laporan Peta Nasional Insiden
Keselamatan Pasien (Konggres PERSI Sep
2007) “ kesalahan dalam pemberian obat
menduduki peringkat pertama (24,8%) dari
10 besar insiden yang dilaporkan. Jika
disimak lebih lanjut dalam proses
penggunaan obat yang meliputi prescribing,
transcribing, dispensing dan administering,
dispensing menduduki peringkat pertama”
• Berdasarkan analisis kejadian berisiko dalam
proses pelayanan kefarmasian, kejadian obat
yang merugikan (adverse drug events), kesalahan
pengobatan (medication errors) dan reaksi obat
yang merugikan (adverse drug reaction)
menempati kelompok urutan utama dalam
keselamatan pasien yang memerlukan
pendekatan sistem untuk mengelola, mengingat
kompleksitas keterkaitan kejadian antara
”kesalahan merupakan hal yang manusiawi” ( to
error is human ) dan proses farmakoterapi yang
sangat kompleks
Faktor lain yang mempengaruhi terjadinya resiko obat tersebut adalah
multifaktor dan multiprofesi yang kompleks : jenis pelayanan medik, banyaknya
jenis dan jumlah obat per pasien, faktor lingkungan, beban kerja, kompetensi
karyawan, kepemimpinan dan sebagainya
Peraturan per UU Keselamatan Pasien
Keselamatan pasien dalam UU No. 44 Th 2009
Tentang Rumah Sakit
Pasal 43

1.RS wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien

2.Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden,
menganalisa, dan menetapkan pemecahan masalah dalam rangka
menurunkan angka KTD
3.RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang membidangi
keselamatan pasien yang ditetapkan Menteri
4.Pelaporan IKP pada ayat 2 dibuat secara anonim dan ditujukan untuk
mengkoreksi sistem dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien
5.Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1 dan 2 
Peraturan Menteri
 Definisi
Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
(Patient Safety Incident) :

Setiap kejadian atau situasi yang dapat

mengakibatkan/berpotensi mengakibatkan
harm (penyakit, cedera, cacat, kematian dll)
yang tidak seharusnya terjadi
 Risk : The probability that an incident will occur

Patient Safety : the reduction of risk of unnecessary harm associated with

healthcare to an acceptable minimum
WHO-ICPS, 2009

Keselamatan Pasien Rumah Sakit – KPRS

•Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman

KKP – RS, 2005

Yang dimaksud dengan keselamatan pasien (patient safety) adalah proses dalam
suatu RS yang memberikan pelayanan pasien yang lebih aman

Termasuk didalamnya assesmen resiko, identifikasi, dan manjemen resiko

terhadap pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan untuk belajar dan
menindaklanjuti insiden, dan menerapkan solusi untuk mengurangi serta
meminimalisir timbulnya resiko

(Penjelasan UU 44/2009 ttg RS pasal 43)

 TYPE OF INCIDENT
1. KONDISI POTENSIAL CEDERA – KPC (a reportable
circumstance/situasi atau kondisi yang perlu dilaporkan) :
adalah suatu situasi atau kondisi yang sangat berpotensi
untuk menimbulkan cidera tetapi belum terjadi insiden.
Contoh :
Penempatan defibrilator di IGD, ternyata diketahui bahwa alat
tersebut rusak walaupun belum diperlukan

2. KEJADIAN NYARIS CEDERA – KNC (a near miss) adalah

terjadinya insiden yang belum sampai terpapar/terkena
pasien.
Contoh : unit transfusi darah sudah terpasang pada seorang
pasien tetapi kesalahn segera diketahui sebelum transfusi
dimulai
3. KEJADIAN TIDAK CEDERA – KTC (a no harm
incident) adalah suatu insiden yang sudah
terpapar ke pasien tapi tidak timbul cidera.
Contoh :
Darah yang salah sudah ditransfusikan tapi tidak
menimbulkan gejala inkompatibilitas
4. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN – KTD (a harmful
incident/adverse event) adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien.
Contoh :
Trasnfusi darah yang salah mengakibatkan pasien
meninggal karena reaksi hemolysis
 Pasien Tidak
terpapar Near Miss
KNC = Kejadian Nyaris cidera
- Eror diketahui, dibatalkan

Proses of care
Error
Tidak No Harm event
- Kesalahan proses cidera
- Dapat dicegah
- Pelaksanaan plan KTC = Kejadian Tidak cidera
-Dpt obat c.i tidak timbul
action tdk
Pasien terpapar (chance)
komplit
-Dpt obat c.i diket, beri anti-
- Menggunakan
nya (mitigation)
plan action yang
salah
- Karena berbuat : Pasien
Adverse Event
cedera
commision
- Karena tidak
berbuat : KTD = Kejadian Tidak
commision diharapkan
 Significant
Tidak Reportable
potential for cidera circumstance
harm situation
KPC = Kondisi Potensial Cidera

Proses of care
Non Error

Pasien terpapar Pasien

Adverse Event
cedera

KTD = Kejadian Tidak diharapkan

- Tidak dapat dicegah
• Kejadian Sentinel (Sentinel event)
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera
yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang
sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima
seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah

Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan

cedera yang terjadi (misalnya : amputasi pada kaki
yang salah, dsb) sehingga pencarian fakta terhadap
kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang
serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku (KKP-
RS)
 Era Patient Safety Di Dunia
• Australia : 2000, Australian Council for Safety and Quality in Health
Care, dibentuk oleh MOH Australia
• Inggris : 2001, NPSA : National Patient Safety Agency, dibentuk
pemerintah Inggris
• USA : 2000, AHRQ : Agency for Healthcare Research and Quality,
berfungsi Center for Quality Improvement and Patient Safety
• USA : 2002, Joint commission : National Patient Safety Goals
• WHO : 2004, 27 Oktober: WHO memimpin gerakan keselamatan
pasien dengan membentuk : World Alliance for Patient Safety,
sekarang “ WHO Patient Safety”
• Malaysia : 2004, Patient Safety Council, dibentuk oleh MOH
• Indonesia : 2005, Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
dibentuk PERSI
 Era Patient Safety di Indonesia
• 1 Juni 2005, PERSI membentuk badan nasional “
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit”
• 21 Agustus 2005, Pencanangan Gerakan Keselamatan
Pasien oleh Menteri Kesehatan RI, di Jakarta
• Sejak 2006 : Workshop keselamatan pasien dan
Manajemen Risiko Klinis telah diikuti oleh ± 250 RS
seluruh Indonesia
• Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien RS
• Buku Pedoman Pelaporan IKP
• Dsb termasuk UU Tentang RS tahun 2009 :
Keselamatan Pasien Wajib dilaksanakan oleh RS
TERIMA KASIH