Lokakarya monitoring dan evaluasi

pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional

Triwulan I 2014

Dr. dr. R. Muharam, SpOG(K)

Jaminan Kesehatan Nasional

• Falsafah Sila ke-5 Pancasila : Mengakui hak asasi warga atas

kesehatan.
• UUD 45 Pasal 28H dan Pasal 34

• UU No.40 Th.2004 tentang SJSN mengamanatkan JKN melalui

suatu Badan Penyelengara Jaminan Sosial (BPJS)

• UU No.24 Th.2011 tentang BPJS : JKN diselenggarakan oleh

BPJS akan dimulai 1 Jan 2014

Pelaksanaan JKN dituangkan dalam :

• PP No.101 Tahun 2012 : tentang Penerima Bantuan Iuran (PBI)
• Perpres No.12 Tahun 2013 : tentang Jaminan Kesehatan dan Peta
Jalan JKN
 MANFAAT JKN

Pelayanan yang dijamin:

1. Pelayanan kesehatan pada fasilitas kesehatan tk I
2. Pelayanan kesehatan pada fasilitas kesehatan tk II, tk III (lanjutan)

Pelayanan yang tidak dijamin:

a. Pelayanan yg tidak sesuai prosedur
b. Pelayanan yg dilakukan di faskes yg tidak bekerja sama
c. Pelayanan yg sudah dijamin JKK
d. Pelayanan yg dilakukan di luar negeri
e. Pelayanan dg tujuan estetik
f. Pelayanan dg tujuan untuk pengobatan infertilitas
g. Pelayanan utk meratakan gigi (ortodonsi)
h. Gangguan kesehatan akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol
i. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri dan hobby yg membahayakan
j. Pengobatan komplementer, alternatif, tradisional
k. Alkon, komestik, makanan bayi, susu, perbekalan kesehatan rumah tangga
l. Pelayanan akibat bencana, KLB
 UU SJSN dan UU BPJS

”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”

PT. Askes (Persero)

 Peta Jalan Kepesertaan Menuju
86,4 juta PBI Jaminan Kesehatan Semesta (UHC)
121,6 juta peserta 257,5 juta
KEGIATAN:
dikelola BPJS peserta (semua
Keesehatan Pengalihan, Integrasi, Perluasan penduduk)
Penduduk yang dijamin di dikelola BPJS
berbagai skema 148,2 jt jiwa 60,07 Juta pst
dikelola oleh Badan `Perusahaan 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Keesehatan
Lain USAHA BESAR 20% 50% 75% 100%    
90,4juta belum jadi 73,8 juta belum jadi USAHA SEDANG 20% 50% 75% 100%     Tingkat Kepuasan
peserta peserta USAHA KECIL 10% 30% 50% 70% 100%   Peserta 85%
USAHA MIKRO 10% 25% 40% 60% 80% 100%

Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Integrasi Kepesertaan Jamkesda dan askes komersial ke BPJS
Jamkesmas, Askes PNS, TNI Polri ke
Kesehatan
BPJS Kesehatan
Perpres Dukungan Pengalihan
Operasional Kepesertaan
Kesehatan bagi TNI TNI/POLRI ke BPJS
Polri Kesehatan
Penyusunan
Sisdur Pemetaan Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & Mikro
Kepesertaan Perusahaan 20% 50% 75% 100%
dan B
dan
Pengumpulan S 20% 50% 75% 100%
sosialisasi
Iuran K 10% 30% 50% 70% 100% 100%

Sinkronisasi Data Kepesertaan: JPK

Jamsostek, Jamkesmas dan Askes
Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan
PNS/Sosial -- NIK
Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun
5
 Peserta Jaminan Kesehatan

Peserta Jaminan
Kesehatan

Penerima Bantuan Iuran Bukan Penerima

(PBI) Bantuan Iuran (PBI)

Pekerja
Orang Pekerja
Fakir Bukan Bukan
Tidak Penerima
Miskin Penerima Pekerja
Mampu Upah
Upah

PT. Askes (Persero)

 Pentahapan Kepesertaan
Jaminan Kesehatan

Tahap Seluruh penduduk

• PBI (Jamkesmas) yang belum masuk
pertama
• TNI/POLRI dan
mulai sebagai Peserta
Pensiunan Tahap
BPJS Kesehatan
tanggal 1 & Pensiunan
• PNS Selanjutnya
paling lambat
Januari
• JPK JAMSOSTEK tanggal 1 Januari
2014 2019

PT. Askes (Persero)

 Tim CASEMIX
RSUP Nasional dr. Cipto Mangunkusumo
DIRYANMED
rti ng
p po
Su
Ketua Casemix
wakil 1,2

Sekretariat (1,2)

Pokja Clinical
Pokja Coding Pokja Costing Pokja IT
Pathway

SK Tim Casemix . No. 622/YU.K/34/1/2014

 Program kerja
PROGRAM KEGIATAN TARGET
Kesekretariatan Rapat rutin seminggu 2 kali 100%
Rapat monev dg Tim Pengendali
  JKN dan Koadminkeu 100%
  Kesekretariatan 100%
Pengayaan konsep sistem casemix
Pengembangan SDM Tim Casemix untuk Tim internal 100%
Penyiapan materi Casemix untuk
  RS lain 100%
Benchmarking ke RS Karyadi
  Semarang 100%
Pokja Coding    
Pengembangan kapasitas koder
dan verifikator 100%
Pelatihan Koding (extramural) 100%
Membuat buku pedoman koding di
Pengembangan SDM Koding
RSCM 100%
Penyediaan Fasilitas ruang kerja
yang representatif & Buku
Pendukung koding 100%
Pengembangan rekam medis Resume Medis Elektronis 100%
berbasis elektronis Software Aplikasi Audit Koding 100%
 Program kerja
PROGRAM KEGIATAN TARGET
Pokja Clinical Pathway    
Pengumpulan Clinical Pathway 5
  per departemen per 3 bulan 100%
Monev Implementasi Clinical
  Pathway 100%
  Workshop Clinical Pathway 100%
Pencetakan dan penggandaan
  buku Clinical Pathway 100%
  Standarisasi BMHP 100%
Pokja Costing    
Pengisian template costing tarif
  JKN standar NCC per tahun 100%
  Perhitungan COT Clinical Pathway  
 Program kerja
PROGRAM KEGIATAN TARGET
Pokja IT    
  Pengembangan billing unit kerja 100%
Integrasi Aplikasi SEP BPJS dengan EHR
  Pendaftaran 100%
Integrasi Aplikasi INA-CBG 4 dengan SEP
  BPJS 100%
Pengembangan Aplikasi Monitoring
  Proses Klaim 100%
Modifikasi Sistem Pendaftaran:
Penambahan PBI/Non PBI, Wajib entri No
  SEP 100%
Pengembangan Aplikasi Koneksi
  Pelayanan RSCM dengan ICD-9-CM 100%
Pelatihan Aplikasi Koneksi Pelayanan
  RSCM dengan ICD-9-CM 100%
  Resume Medis Elektronis 100%
  Software Aplikasi Audit Koding 100%
 Kesekretariatan
• Surat masuk
– Billing melebihi coding awal (ICU, gedung A, luka
bakar)
– Persetujuan tindakan (PJT)
Bridging INA CBG’s 4.0, SIMRS & BPJS (SEP)

SIMRS + INACBG BPJS

?
SEP
 Rekapitulasi Klaim JKN
Januari 2014

Jumlah Kunjungan (SEP) Klaim Januari 2014

Jenis Layanan Jumlah Selisi Tarif INACBG -
Total PBI Non-PBI Total Biaya RSCM Total Tarif INACBG
Pasien Tarif RSCM
1 2 3 4 5 6 6

Rawat Jalan 41.650 17944 23706 25279 20.186.857.089 21.153.744.244 966.887.155

Rawat Inap 3.604 2508 1096 2664 28.924.158.144 37.097.661.359 8.173.503.215

Jumlah 45.254 20.452 24.802 27.943 49.111.015.233 58.251.405.603 9.140.390.370

Sumber : Data Unit Klaim Bagian Perbendaharaan
 Tarif Ekstrim INACBG (usulan RSCM)
Kode Special
No Diskripsi INACBG Tarif INACBG Topup Total INACBG TARIF RSCM Implant Total Tairf RSCM Selisih minus Jumlah Keterangan
INACBGs CMG

1 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN YY-07-III 2 Stereotactic Surgery & Radioterapi

Rp 5.834.888 Rp 5.834.889 Rp 11.669.777 Rp 54.000.000 Rp 54.000.000 Rp (42.330.223)
 
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA Spine (Spondilitis TB + Scholiasis) Tind :
2 M-1-03-III Rp 61.111.174 Rp 61.111.174 Rp 144.629.650 Rp 114.708.000 Rp 259.337.650 Rp (198.226.476) 11
LENGKUNGAN TULANG BELAKANG BERAT Stabilasi Posterio + Dekompresi
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN
3 M-1-40-III Rp 27.541.255 Rp 27.541.255 Rp 185.687.283 Rp 148.481.519 Rp 334.168.802 Rp (306.627.547) 1 Megaprosthesis
ALAT FIKSASI INTERNAL BERAT

4 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN Rp 25.132.359 Rp 25.132.359 Rp 67.679.834 Rp 67.679.834 Rp (42.547.475) 10 Tumor Otak dengan Craniotomy

PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR

5 O-6-10-II Rp 9.015.688 Rp 9.015.688 Rp 20.381.756 Rp 20.381.756 Rp (11.366.068) 130 Sectio
SEDANG
prosedur Microlaringoscopy total
6 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI Rp 871.449 YY-14-III Rp 1.742.898 Rp 2.614.347 Rp 185.000 Rp 7.000.000 Rp 7.185.000 Rp (4.570.653) 8
sedangkan alat/device kanulisasi

7 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT Rp 167.386.027 Rp 167.386.027 Rp 975.000.000 Rp 975.000.000 Rp (807.613.973) 1 Transplantasi Hati

Kunjungan rawat jalan pasca

8 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN Rp 613.924 Rp 613.924 Rp 23.548.000 Rp 23.548.000 Rp (22.934.076) 1 transplantasi Hati, maintenance obat
transplantasi Hati
Kunjungan rawat jalan pasca
9 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN Rp 613.924 Rp 613.924 Rp 8.615.640 Rp 8.615.640 Rp (8.001.716) 1 transplantasi Ginjal, maintenance obat
transplantasi Ginjal
PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN
10 K-1-40-III Rp 32.183.857 Rp 32.183.857 Rp 45.148.605 Rp 45.148.605 Rp (12.964.748) 2
(BERAT)
Kolonoskopi (di Pusat Endoscopy
11 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI Rp 718.002 Rp 718.002 Rp 2.656.000 Rp 2.656.000 Rp (1.937.998) 7
Saluran Cerna)

12 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU Rp 3.177.812 Rp 3.177.812 Rp 9.957.000 Rp 9.957.000 Rp (6.779.188) 1 ERCP Diagnostik

GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK Imounodefisiesi Primer + Obat

13 D-4-14-III Rp 16.710.627 Rp 16.710.627 Rp 18.150.000 Rp 18.150.000 Rp (1.439.373) 3
DARAH LAIN-LAIN (BERAT) Instagram
PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-
14 U-1-11-I Rp 19.194.170 Rp 19.194.170 Rp 23.548.000 Rp 240.000.000 Rp 263.548.000 Rp (244.353.830) 1 Implantasi Koklea
LAIN (RINGAN)

15 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT Rp 22.997.055 Rp 22.997.055 Rp 407.475.843 Rp 407.475.843 Rp (384.478.788) 20 RIIM (ruang Isolasi Imunitas Menurun)

16 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL Rp 1.068.611 Rp 1.068.611 Rp 8.633.000 Rp 8.633.000 Rp (7.564.389) 1 NGT
 Clinical Pathway
• 5 CP Baru
• 199 CP telah terkumpul
• Total 204 CP belum diresmikan
 anA
RVI
RANGKUMAN PAPARAN RS
te mu
r
Pe
• Perhitungan tarif INA CBGs secara umum  hampir semua selisih
POSITIF
• Terjadi lonjakan pasien baik rawat jalan dan rawat inap  yang
belum mengerti prosedur pelayanan JKN  akibat sistem rujukan
belum optimal
• Sebagian besar menggunakan FORMULARIUM NASIONAL namun
masih ada beberapa obat diluar FORNAS
• Severity level 1  masih cukup banyak di RS Vertikal
• DO = Upcoding + rekayasa RM  menimbulkan Fraud ?
• RS sesuai pelayanan unggulan masing2  diusulkan mempunyai
spesial CMG tertentu
• Strategi RS yang bervariasi
 anA
RVI
EVALUASI PELAKSANAAN JKN
te mu
r
Pe
EKSTERNAL INTERNAL
• Kompetensi dan jumlah Coder
Pihak BPJS • Kepedulian DPJP terhadap sistem
• coding-tarif INA CBGs
Kesepakatan PKS
• Pembayaran Jasa Medik
• Pelaksanaan SE Menteri belum terlaksana
• Pembayaran pasien mandiri yang mjd
• Bridging System : Belum ada informasi
peserta pada pertengahan perawatan
updating kepesertaan JKN-BPJS ke RS baik
dari peserta JKN Non PBI, Peserta Umum • Penjaminan bagi pasien
maupun PBI Jamkesda terlantar/gepeng/anak panti
• /yayasan /PTRM
Sistem Pembayaran
• Pelayanan PPK I di RS bagi pegawai RS
Pihak Kemenkes  agar tidak mengganggu dalam
penyelenggaraan pelayanan di RS
• Sistem IT
• Petunjuk Pelaksanaan Pelayanan JKN
Terima Kasih