Update COB Mandiri Inhealth

Dr. Hj. A. Gustiyanty Kaimuddin

Head of Managed Care Services Division

Jakarta, 12 November 2018

 Agenda

Gambaran COB Mandiri Inhealth

Strategi Optimalisasi COB Mandiri Inhealth

Tantangan dan Usulan

 Perkembangan COB Mandiri Inhealth

23 Jan 2013 27 Dec 2013 1 Jan 2014 23 April 2014 7 May 2014 4 June 2014 Februari 2018
5 additional insurers sign 12 additional insurers sign COB 27 additional insurers sign COB
Perpres Perpres BPJS Kesehatan InHealth
COB agreement: agreement: agreement:
12/2013 on 111/2013 set up becomes first
▪ PT. Asuransi Sinarmas ▪ PT. Avrist Assurance ▪ PT. Hanwa Life Insurance
social health issued, with insurer to sign
▪ PT. Asuransi Mitra ▪ PT. Arthagraha General Insurance ▪ PT. Asuransi Reliance
security issued, more details on COB agreement
Maparya ▪ PT. Asuransi Astra Buana ▪ PT As Ramayana
with Pasal 27 how COB
▪ PT. Asuransi Tugu ▪ PT. Asuransi Umum Mega ▪ PT. BNI Life Insurance
mandating a scheme should
Mandiri ▪ PT. Asuransi Jiwa Central Asia Raya ▪ PT AIA Indonesia
COB scheme be set up
▪ PT. Asuransi AXA ▪ PT. Asuransi Takaful Keluarga ▪ PT Alianz Life Indonesia
Mandiri Financial ▪ PT. Asuransi Bina Dana Arta ▪ PT Astra Aviva Life
Service ▪ PT. Asuransi Jiwasraya ▪ PT. Bosowa Asuransi
▪ PT. Asuransi AXA ▪ PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia ▪ PT. AJ Recapital
Financial Indonesia ▪ PT. Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG ▪ PT MNC Life Insurance
▪ PT. Lippo General ▪ PT. Tugu Pratama Indonesia ▪ PT As Central Asia
Insurance ▪ PT. Asuransi Multi Artha Guna ▪ PT As Jasindo (Persero)
▪ PT As Bangun Axrida
▪ PT AXA Indonesia dll
 Regulasi COB

Perpres No Perpres No
UU No 40 Perpres 12
111 Tahun 19 Tahun
Tahun 2004 Thn 2013
2013 2015  Perubahan prosedur
Pasal 23 (4) Pasal 24 dan 27 Pasal 27B dan 28 Pasal 27  Perubahan hak kelas
rawat
Peraturan BPJS Kesehatan No
 Perubahan mekanisme
Koordinasi manfaat adalah suatu metode pengajuan &
4 Tahun 2016 Tentang
dimana dua atau lebih penanggung Pedoman Penyelenggaraan pembayaran klaim
menanggung orang yg sama untuk Koordinasi Manfaat
manfaat asuransi kesehatan yg sama,
membatasi total manfaat dalam jumlah
tertentu yang tidak melebihi jumlah Peraturan Direksi No 47
pelayanan kesehatan yang dibiayakan. Tahun 2016 Tentang
Petunjuk Teknis
 Perubahan teknis
Koordinasi Manfaat
Peluang bagi : Koordinasi Manfaat
1. AKT & BPJS karena terdapat sistem bagi risiko  Perluasan Koordinasi
2. Perusahaan krna dapat mengoptimalkan benefit Peraturan Direksi No 6
kesehatan karyawan tanpa harus kehilangan hak Tahun 2018 Tentang
atas iuran BPJS yang telah dibayarkan. Petunjuk Teknis
Koordinasi Manfaat
 Tantangan di Era JKN
• Keterbatasan anggaran kesehatan di perusahaan
• Ekspektasi terhadap benefit top up yang sangat tinggi
• Inflasi medis yang tinggi
 Market Share
Implementasi skim JKN berdampak pada industri asuransi kesehatan kumpulan
di Indonesia.

Data Produksi Premi dari AAJI dan AAUI, Triwulan I 2018

 Skema Alur Layanan COB MI
(Mandiri Inhealth memberlakukan 2 mekanisme COB)

• Implementasi sejak 2014 sd. Feb 2017;
• Keunggulan :
 Peserta dapat kelas RI satu tingkat di atas hak kelas
BPJS
 Bg perusahaan asuransi otomatis split billing
• Implementasi sejak Feb 2017;
• Keunggulan :
 Prosedur yg lebih fleksibel
 Pelayanan berbasis kesepakatan MI dgn provider
 Perkembangan Institusi dan Peserta COB
Oktober YTD

Sumber Data : Divisi Layanan Pelanggan / Dept. Kepesertaan

Perkembangan kasus dan klaim COB
di RS Irisan 2017 - 2018
 Agenda

Gambaran COB Mandiri Inhealth

Strategi Optimalisasi COB Mandiri Inhealth

Tantangan dan Usulan

 Strategi optimalisasi COB

1 Kajian
regulasi dan
pengembanga
2 Perluasan
provider
irisan
3 Pengemban
gan Aplikasi
COB
4 Tangibilitas
layanan 5 Kemitraan

n produk

Risk analysis & Product development Claims management & control Services improovement

CSI Customer Growth Loss Ratio controled GWP growth

 Jaringan Provider Managed Care

6.961 PROVIDERS
Mandiri Inhealth (As of Okt 2018)

1.891 828 1.551 1.247 239 62 75 57 1.011

Pharmacies Dental Clinics GPs Clinics Laboratoriums Optics Red Cross Puskesmas Hospitals

PROVIDER IRISAN
4.054 Mandiri Inhealth
& BPJS Kesehatan

943 325 823 873 58 50 25 57 900

Pharmacies Dental Clinics GPs Clinics Laboratoriums Optics Red Cross Puskesmas Hospitals

Provider managements through Local Management Network.

Pengembangan aplikasi COB
1. Fungsi eligibilitas  dapat
melihat peserta eligible COB
2. Fungsi transaksi & controling 
dapat melihat jumlah kasus
eligible COB yg di coding
(bridging) dan fungsi split billing

1. Fungsi verifikasi  aplikasi bisa

mendeteksi kebenaran coding RS
berdasarkan diagnosis yg diinput
dan merubah coding.
2. Fungsi konversi tarif - tarif Ina
CBGs di konversi ke RS type C.
3. Fungsi pembentukan txt ke BPJS
 Special Counters

RS Mayapada Lebak Bulus RS Mitra Keluarga Kl Deres RS Awal Bros Tangerang RS Awal Bros Bekasi

RS Royal Progress Sunter RS Islam Jakarta RS Mitra Keluarga Cibubur RS Ciputra Kalideres
 Special Counters

RS Ciputra Tangerang RS Mitra Keluarga Depok RS Evasari RS Awal Bros Pekanbaru

RS Mitra Keluarga Kemayoran RS Murni Teguh Medan RS Husada Utama Surabaya RS Stella Maris Makasar
 Special Counters

RS Berthsaida Serpong RS Omni Cikarang RS Columbia Asia Pulomas RS Premier Jatinegara

RSIA Asri Purwakarta RSIA Ananda Makasar RS Tebet RSUP DR. Sardjito
 Special Counters

12 RS di Makasar RS PELNI RS Omni Pulomas

RS Siloam Jember
RS Hermina Tangkubanprahu
RS Hermina Pasteur
RS Hermina Arcamanik
RS Santo Yusup Bandung

Dan beberapa RS lainnya, total sudah lebih

dari 60 counter khusus di seluruh Indonesia

RS Columbia Asia Semarang RS Siloam TB Simatupang

 Agenda

Gambaran COB Mandiri Inhealth

Strategi Optimalisasi COB Mandiri Inhealth

Tantangan dan Usulan

 Kepesertaan
 Usulan : Dibuatkan web service kepesertaan untuk
mempercepat proses flagging & kepesertaan

Perubahan proses bisnis internal BPJS terkait mekanisme

layanan dan klaim COB
 Usulan : Melibatkan AKT dalam diskusi untuk
pengembangan COB

IT system
 Usulan dibuatkan web service baik kepesertaan dan
klaim sampai pada tahap productiond sehingga txt tidak
berasal dr RS.
Thank You