Pengertian

 Suatu metoda pemberian asuhan keperawatan yang

sistematis dan rasional Kozier, 1991)
 Suatu aktivitas yang dinamik dan berkelanjutan
yang meliputi interaksi perawat-klien dan proses
pemecahan masalah (Schulta dan Videbech, 1998)
 ………
 Proses keperawatan bukan hanya sekedar
pendekatan sistematik dan terorganisir melalui 6
langkah dalam mengamati masalah-masalah klien,
namun merupakan suatu metode pemecahan
masalah (problem solving) baik secara episode
maupun secara linier sehingga masalah dapat
teridentifikasi dengan baik dan tepat (dengan cara
pengkajian) kemudian dapat dirumuskan diagnosa
keperawatannya dan cara pemecahan masalahnya.
Oleh karena itu proses keperawatan selalu diikuti
dengan langkah pemecahan masalah (FortinasH,
1995)
 ………
 Proses keperawatan terdiri dari 6 langkah dan
digunakan pendekatan pemecahan masalah dalam
bentuk metodologi scientific keperawatan. Bertujuan
langsung secara objektif meningkatkan kualitas
pelayanan kepada klien. Proses keperawatan adalah
dinamis, tidak statis. Proses yang berkelanjutan dan
terus-menerus selama interaksi langsung antara
perawat dan klien dalam berespon terhadap
perubahan fisik atau perilaku (Townsend, 2005)
Scientific Methodology Proses Keperawatan
sciew

Problem Solving Aproach

Perawat
Klien: individu, keluarga,
masyarakat

Kemandirian klien
 Ciri-ciri proses krperawatan

Dinamis Terbuka

Saling
bergantung

Siklik Luwes
 (Re) Assesment

Evaluation Diagnosis

Implementation Outcomes
Identification

Planning

ANA, 2000
Tujuan;
a. Proses keperawatan memberi askep sesuai dengan
kebutuhan dan masalah klien ( prioritas untuk
dipenuhi dan diselesaikan)
b. Menghindarkan perawat dari tindakan keperawatan
yang bersifat rutin, intuisi, tidak unik bagi individu
dan klien.
 Manfaat proses keperawatan bagi perawat:
- Peningkatan ekonomi, percaya diri Manfaat proses
- Tersedia pola kerja logis, ilmiah, sistematis keperawatan bagi klien:
dan terorganisir - Asuhan yang diterima
- Dokumentasi: tanggung jawab dan tanggung gugat bermutu ilmiah
- Peningkatan kepuasaan kerja - Partisipasi meningkat
dalam menuju
- Sarana/ wahana desiminasi IPTEK
keperawatan mandiri (
keperawatan Independent care)
- Pengembangan karier, melalui pola pikir - Terhindar dari mal
penelitian praktek
PENGKAJIAN DATA
Biologis, psikologis, sosial, spiritual atau
fisik, emosional, intelektual spiritual,
sosial

ISI PENGKAJIAN
1. Identitas klien
2. Keluhan utama/ alasan masuk
3. Faktor predisposisi
4. Aspek fisik/ biologis
5. Aspek psikososial
6. Status mental
7. Kebutuhan persiapan pulang
8. Mekanisme koping
9. Masalah psikososial dan lingkungan
10. Pengetahuan
11. Aspek medik
Data ada 2 jenis:
- Data obyektif
- Data subyektif

Data menurut cara

mendapatkan:
- Data primer
- Data sekunder
Data kemudian disimpulkan (kebutuhan masalah
klien). Dengan kemungkinan:
1. Tidak ada masalah tapi ada kebutuhan
a. Perlu peningkatan kesehatan, prlu
pemeliharaan kesehatan, follow up
secara periodik, klien punya
pengetahuan untuk antisipasi
masalah
b. Perlu peningkatan kesehatan
(prevensi dan promosi sebagai
program antisipasi terhadap
masalah)

2. Ada masalah dengan kemungkinan:

a. Resiko terjadi masalah karena
sudah ada faktor yang dapat
menimbulkan masalah
b. Aktual terjadi masalah disertai
data pendukung
Pohon Masalah
Komponen Pohon Masalah:
 Penyebab (cause): salah satu dari beberapa
masalah klien yang merupakan penyebab
masalah utama. Masalah ini dapat pula
disebabkan oleh salah satu masalah yang lain,
demikian seterusnya.

 Masalah utama (core problem): prioritas

masalah klien dari beberapa masalah yang
dimiliki klien. Umumnya masalah utama
berkaitan erat dengan alasan masuk atau
keluhan utama

 Akibat (effect): salah satu dari beberapa

masalah klien yang merupakan efek/ akibat
dari masalah utama. Efek ini dapat pula
menyebabkan efek yang lain demikian
seterusnya
Contoh Kasus

Seorang klien dibawa ke RS

Jiwa dengan alasan utama
klien marah, memukul dan
mengancam lingkungan. Hal
ini terjadi setelah klien dihina
dan dipermalukan kakaknya.
Sebelumnya klien sering
menyendiri, melamun dan
sekarang suka bicara &
tertawa sendiri
 Pohon Masalah

Kekerasan, resiko tinggi Akibat

Gangguan sensori persepsi: Masalah utama

pendengaran

Isolasi sosial penyebab

Berduka Gangguan harga diri:

disfungsional kronik
 Penilaian klinik mengenai
Diagnosa keperawatan
mengenai respons individu,
berbeda dari diagnosa
keluarga dan komunitas terhadap
psikiatrik medis dimana
masalah kesehatan atau proses
diagnosa keperawatan
kehidupan yang aktual dan
adalah respon klien terhadap
potensial. Diagnosa keperawatan
masalah bagaimana masalah
merupakan dasar untuk
mempengaruhi fungsi klien
menentukan ntervensi keperawatan
sehari- hari yang merupakan
guna mencapai hasil yang
perhatian utama (Schultz dan
diharapkan dan dapat
videbech, 1998
dipertanggungj awabkan oleh
Diagnosa perawat (NANDA, 2002)
Keperawatan

Adalah penilaian klinis tentang

adalah: Identifikasi atas penilaian respons aktual atau potensial dari
tehadap pola respons klien baik aktual individu, keluarga atau masyarakat
maupun potensial (Stuart & Sundeen, terhadap masalah kesehatan atau
1995) proses kehidupan (Carpenito, 1995
 Komponen Pernyataan Diagnosa
Keperawatan
 Problem (masalah atau kebutuhan) adalah nama
atau label diagnosa yang di identifikasikan dari
daftar NANDA. Problem (P), adalah suatu
pertanyaan klien terhadap masalah dapat diambil
dari kesehatannya baik itu aktual maupun potensial.
Pernyataan masalah dapat diambil dari daftar
diagnosa keperawatan NANDA, misalnya: Koping
individu tidak efektif
 ………
 Etiologi (penyebab) adalah penyebab atau alasan
yang dicurigai dari respon yang diidentifikasi dari
pengkajian. Etimologi [etiologi] (E), merupakan
bagian kedua dari format PES yang dapat
digunakan sebagai pertimbangan dari suatu
diagnosa keperawatan yang dirasa emergensi.
Etiologi juga dapat diungkapkan sebagai
“hubungan dengan” atau faktor diagnosa
keperawatan untuk mendukung yang menyebabkan
masalah utama timbul. Diagnosa keperawatan
sering diikuti oleh beberapa etiologi yang meliputi
psikologis, biologis, hubungan, lingkungan, situasi,
perkembangan ataupun sosiokultural
 ………
 Signs and symptoms (tanda dan gejala) yaitu
manifestasi yang diidentifikasikan dalam pengkajian
yang menyokong diagnosa keperawatan. Sign and
symptoms (S) biasanya diidentifikasi dan
didefinisikan sebagai karakteristik klien yang
diobservasi, pengukuran respons klien terhadap
masalah kesehatan yang ada.
Perbedaan antar tipe-tipe diagnosa
keperawatan

 Diagnosa keperawatan aktual, yaitu respon manusia

saat ini terhadap kondisi kesehatan atau proses
kehidupan yang didukung oleh sekelompok batasan
karakteristik (tanda dan gejala) termasuk faktor
yang berhubungan (etiologi) yang mempunyai
kontribusi terhadap perkembangan atau
pemeliharaan kesehatan
 ………
 Diagnosa keperawatan resiko, yaitu menunjukkan
respon manusia yang dapat timbul dari seseorang
atau sekelompok yang rentan dan ditunjang dengan
faktor resiko yang memberik kontribusi pada
peningkatan kerentanan
 Diagnosa keperawatan kesejahteraan, yaitu
menguraikan respon manusia terhadap tingkat
kesehatan pada individu ataupun kelompok yang
mempunyai potensi peningkatan derajat kesehatan
tingkat tinggi (atau lebih tinggi)
 ………
 Diagnosa keperawatan sindrome yaitu sekumpulan
atau sekelompok tanda dan gejala yang dapat
muncul bersamaan (Mc. Court, 1991. nanda 2005)
 Masalah kolaboratif/ PK yaitu komplikasi fisiologis
aktual atau potensial (Corpenito, 1995)
 3 (tiga) Aspek Rencana
Tindakan Keperawatan

 Tujuan jangka panjang (fokus pada penyelesaian

masalah)
 Tujuan jangka pendek (fokus pada penyelesaian
sesuai indikator/ kriteria hasil)
 Rencana tindakan keperawatan
Kata Kerja Untuk Tujuan:

 Kognitif:
jelaskan, hubungkan, uraikan, identifikasikan,
bandingkan, diskusikan, membuat daftar, menyebut
 Afektif:
menerima, mengakui, menyadari, menilai,
mengungkapkan, mempercayai
 Psikomotor:
menempatkan, meniru, mengulang, mengubah,
mendemonstrasikan, menampilkan, memberi
 Kemampuan Klien Terkait dg Tujuan

Kemampuan klien Tujuan Contoh

Kemampuan pengetahuan klien dapat menyebutkan penyebab
Mengendalikan ia marah
Diri psikomotor klien dapat mendemonstrasikan
satu cara marah yang konstruktif
efektif klien dapat mengungkapkan
perasaan setelah terapi aktifitas
kelompok: latihan asertif
Kemampuan pengetahuan klien dapat mengidentifikasikan
Menggunakan teman terdekat
Sumber daya psikomotor klien dapat meniru cara berbicara
yang dicontohkan perawat
klien dapat menyampaikan pada
perawat bila ia mengalami halusinasi
afektif klien dapat menyadari kegunaan
membuka diri pada orang lain
………
Kemampuan klien Tujuan Contoh
Kemampuan pengetahuan klien dapat menyebutkan jam
Menggunakan terapi makan obat
psikomotor klien dapat meminta obat pada
jam yang tepat
afektif klien dapat mengungkapkan
perasaan setelah minum obat
 Tindakan Keperawatan terdiri dari

 Tindakan observasi dan pengawasan (monitoring)

 Aktifitas hidup sehari-hari
 Terapi modalitas keperawatan
 Perawatan berkelanjutan (continuity care)
 Tindakan kolaborasi
(terapi somatik dan psikofarmaka)

Perlu kerjasama dengan klien dan tenaga kesehatan

lain
 Tindakan Keprawatan berdasarkan standar
ANA, 2000
 Konseling
 Terapi lingkungan (milieu therapy)
 Aktivitas perawatan sehari-hari
 Intervensi psikologis
 Pendidikan kesehatan
 Manajemen kasus
 Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan
Intervensi advance (tahap lanjut)
 Psikoterapi
 Preskirupsi agen farmakologis
 Konsultasi
Evaluasi dibagi 2 (dua)
1. Evaluasi proses/ formatif
2. Evaluasi hasil/ sumatif
Evaluasi dapat dilakukan dengan SOAP:
S: respon subyektif klien terhadap tindakan keperawatan yang
dilakukan
O: respon obyektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah
dilaksanakan
A: analisa ulang atas data S dan O untuk menyimpulkan apakah
masalah masih tetap atau muncul masalah baru atau ada data
yang kontradiksi dengan masalah yang ada
P: perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil analisa pada
respon klien (RTL)
- Klien  rencana tindak lanjut
- Perawat  rencana pertemuan selanjutnya
 Rencana teruskan, jika masalah tidak
berubah

Rencana dimodifikasi, jika masalah tetap,

semua tindakan telah dijalankan tetapi
Rencana tindak belum memuaskan
lanjut dapat
berupa Rencana dibatalkan, jika ditemukan masalah
baru, berlawanan dengan masalah dan
diagnosa lama dibatalkan

Rencana/ dx selesai/ dipertahankan jika

sudah tercapai
 Pengumpulan data

Kondisi Keperawatan Perilaku Keperawatan

- Kesadaran diri
- Observasi yang cermat
- Komunikasi Terapeutik
- Dimensi responsif asuhan
- Membina kontrak
keperawatan
- Mendapatkan informasi
dari klien dan keluarga
- Memvalidasi data
dengan klien
- Mengorganisasikan data
 Diagnosa Keperawatan

Kondisi Keperawatan Perilaku Keperawatan

- Pembuatan keputusan - Mengidentifikasi pola
yang logis data
- Pengetahuan tentang - Membandingkan data
perawatan normal dg norma
- Pertimbangan induktif - Menganalisa dan
dan deduktif mensintesa data
- Kepekaan sosiokultural - Mengidentifikasikan
masalah/ kekuatan
- Memvalidasi masalah dengan
klien
- Merumuskan diagnosa
keperawatan
- Menentukan prioritas
 Identifikasi Hasil

Kondisi Keperawatan Perilaku Keperawatan

- Keterampilan berfikir
kritis
- Kemitraan dg klien
dan keluarga
- Penyusunan hipotesa
- Menjelaskan hasil yang
diharapkan
- Memvalidasi tujuan
dengan pasien
 Perencanaan

Kondisi Keperawatan Perilaku Keperawatan

- Penerapan teori
- Penghargaan terhadap
klien dan keluarga
- Prioritas tujuan
- Mengidentifikasi aktifitas
keperawatan
- Memvalidasi rencana
dengan klien
 Implementasi

Kondisi Keperawatan Perilaku Keperawatan

- Pengalaman klinis - Menimbang sumber-
yang lalu sumber yang tersedia
- Pengetahuan penelitian - Mengimplementasikan
dimensi responsif dan aktivitas keperawatan
tindakan asuhan - Menghasilkan
alternatif
- Koordinasi dengan
anggota tim lain
 Evaluasi

Kondisi Keperawatan Perilaku Keperawatan

- Supervisi - Membandingkan respon klien
- Analisa diri dan hasil yang diharapkan
- Tinjauan sejawat - Meninjau proses keperawatan
- Peran serta klien - Memodifikasi proses
dan keluarga keperawatan sesuai
keperawatan sesuai kebutuhan
- Ikut serta dalam aktivitas
………. kualitas
 Daftar Pustaka

Carpenito, L.J (1995) Rencana Asuhan dan Dokumentasi

keperawatan- diagnosa keperawatan dan hasil kolaborasi, edisi 2,
EGC, Jakarta
Kozier Barbara (1991) Fundamental of Nursing, concept and
procedurs, Addison-Wesley Pub. Co. California
Nanda (2001), Nursing Diagnoses: Definitions and Classification
2001-2002, Philadelphia
Nanda (2005), Nursing Diagnoses: Definitions and Classification
2005-2006, Philadelphia
Stuart, Gail Wiscarz & Sundeen, SJ (1995) Principles & Practice of
Psychiatric Nursing, St. Louis, Mosby Year Book
………
Schultz JM & Videbeeh SD (1998), Lippincott’s Manual of
Psychiatric Nursing Care Plans, 5th ed, Philadelphia

Townsend Mary C (2005), Essentials of Psychiatric Mental

Mental Health Nursing, 3rd Edition, FA. Davis Company,
Philadelphia