MORNING REPORT

SEORANG LAKI-LAKI 37 TAHUN DENGAN

BENJOLAN YANG KELUAR DARI ANUS,
NYERI, DAN MENGELUARKAN DARAH

Oleh :
Fathiyyatu Assa’diyFirda, S.Ked
Pembimbing :
dr. Heru Iskandar, Sp.B
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
FK UMS – RSUD Dr. Harjono S. Ponorogo
2021
Identitas pasien
Nama : Tn. AW
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 37 tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kawung, Siman
Pekerjaan : Kuli
Tanggal masuk RS : 6 April 2021
Tanggal pemeriksaan : 6 April 2021
ANAMNESIS
Keluhan Utama : BAB berdarah dan terasa ada benjolan di
anus
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan terasa seperti ada benjolan yang
keluar dari anus sejak 3 hari SMRS , terasa nyeri yang
mengganggu dan mengeluarkan banyak darah. Keluhan
dirasakan sejak 5 bulan yang lalu.
Terasa benjolan yang semakin membesar dan tidak dapat
masuk kembali
Tidak nyeri saat BAB
Darah keluar bersamaan dengan BAB, warna darah merah
segar
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat PPOK (+) sudah sembuh dari poli paru
 Riwayat alergi obat disangkal
 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat jantung disangkal
 Riwayat Diabetes Melitus disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Riwayat hipertensi disangkal
 Riwayat jantung disangkal
 Riwayat Diabetes Melitus disangkal
Riwayat Kebiasaan :
 Makanan : Pasien mengaku jarang mengkonsumi
sayuran dan buah-buahan, suka makanan pedas, dan
sedikit minum air putih (<8 Gelas per hari)
Aktivitas : Pasien sering melakukan aktifitas yang
berat, mengangkat beban sebagai kuli
Pola defekasi : BAB posisi jongkok, namun BAB
terasa agak keras sehingga pasien harus mengedan
untuk mengeluarkan feses.
Anamnesis Sistem

Sistem Serebrospinal : Demam (-), Pusing (-)

Sistem Respirasi : Batuk (-), Sesak nafas (-)

Sistem Kardiovaskuler : Nyeri dada (-), Keringat dingin (-)

Sistem Digestif : Mual (-), Muntah (-), Sulit BAB (+), Darah (+) lendir
(-)
Sistem Urogenital : BAK lancar, jernih kekuningan, nyeri (-)

Sistem Muskuloskeletal : Badan lemas (-), nyeri otot (-), nyeri sendi (-)

Sistem Integumentum : Suhu teraba hangat

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis , E4V5M6
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
RR : 16x/menit
Suhu : 36 C
SpO2 : 99
 Pemeriksaan Status Generalis

Kepala/Leher
• Hematom (-), rhinorea (-), otorhea (-), peningkatan JVP (-), pembesaran
kelenjar getah bening (-)

Mata
• Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil
isokor.
Paru
• Inspeksi : kelainan bentuk (-), simetris, ketinggalan gerak kedua sisi paru (-)
• Palpasi : ketinggalan gerak (-/-), fremitus (+/+)
• Perkusi : sonor diseluruh lapang paru (+/+)
• Auskultasi : suara dasar vesikuler (+) normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
• Palpasi : Ictus cordis teraba dan kuat angkat pada SIC V sinistra linea
midclavicular sinistra
• Perkusi
• Batas kiri jantung :
• Atas: SIC II sinistra di linea parasternalis sinistra
• Bawah : SIC V sinistra linea midclavicula sinistra
• Batas kanan jantung
• Atas : SIC II dextra di sisi lateral linea parasternalis dextra
• Bawah : SIC IV dextra di sisi lateral linea parasternalis dextra
• Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, intensitas BJ 1 sama dengan BJ 2,
murmur (-), tidak ada suara tambahan BJ 3 – BJ 4 gallop
Abdomen
• Inspeksi : Distensi (-), massa (-), Darm contour (-), Darm Steifung (-)
• Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal, Borborigmi
• Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen (+) normal, hepar pekak (+)
normal, undulasi (-), pekak beralih (-)
• Palpasi : supel (+), nyeri tekan (-), defans muskuler (-)

Ekstremitas
• Ekstremitas superior : akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT < 2 detik
• Ekstremitas inferior : akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT < 2detik
 Status Lokalis Pemeriksaan Anal
 Inspeksi : tampak benjolan keluar dari anus

 Rectal Toucher : m. spincter ani mencengkeram kuat,

mukosa recti licin, ampulla recti longgar, benjolan teraba
kenyal lunak dengan permukaan licin, tidak berbenjol-
benjol, nyeri tekan (+), dan pada sarung tangan didapatkan
darah lendir (+), feses (-).
Pemeriksaan Penunjang
DIAGNOSIS KERJA

Hemorrhoid Interna grade IV

POMR (PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)
Daftar Masalah Assesment Planning Planning terapi Planning
Diagnosis Monitoring

- Benjolan keluar dari anus, nyeri, Hemorrhoid - Pemeriksaan Non operatif - Tanda Vital
dan berdarah Interna Grade darah lengkap Menjaga lokal - Luka post
- Pada pemeriksaan rectal touch hygine, modifikasi
IV operasi
didapatkan: gaya hidup, diet
•m. spincter ani mencengkeram tinggi serat
kuat, Mukosa recti licin, Ampula
recti longgar, benjolan kenyal Farmakologis :
lunak Ketorolac 2x1 amp
•Permukaan licin, tidak berbenjol- Borraginol sup 0-0-1
benjol
•Nyeri tekan (+) dan sarung tangan
lendir darah (+), feses (-). Operatif :
Hemorrhoidectomy
DIAGNOSIS BANDING
1. Prolaps recti
2. Ca colorecti
3. Polip recti
TERAPI

a. Medikamentosa : Non operatif :

 Analgetik
Perubahan Pola hidup :  
 Pelunak feses (ex :
Makan-makanan berserat
dulcolax, correctol,
colace, laxadine, setiap hari, minum air
microlax) putih minimal 8 Gelas
 Suplemen serat (fiber sehari (2ltr)
supplement)  ex: Perubahan pola defekasi :
vegeta, mulax, metamucil, Hindari mengedan yang
mucofalk berlebih dan lama.

b. Operatif
Hemoroidektomi
Terima kasih