Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

dengan gangguan sistem pernafasan

pneumonia
 LATAR
BELAKANG
Menurut WHO 2012, Insiden pneumonia di
negara berkembang adalah 151,8 juta kasus
pneumonia / tahun, 10% diantaranya
pneumonia berat dan perlu perawatan di rumah
sakit, Di negara maju terdapat 4 juta kasus
setiap tahun sehingga setiap insiden pneumonia
di seluruh dunia ada 156 juta kasus pneumonia
setiap tahun.
Pneumonia adalah radang paru yang
disebabkan oleh bakteri dengan gejala
panas tinggi disertai batuk berdahak,
napas cepat (frekuensi nafas >50
kali/menit), sesak, dan gejala lainnya
(sakit kepala, gelisah dan nafsu makan
berkurang) (Riskesdas, 2013).
 DEFINISI

Pneumonia adalah salah satu penyakit

infeksi saluran pernafasan bawah akut
(ISNBA) dengan batuk dan disertai dengan
sesak nafas disebabkan agens infeksius
seperti : virus bakteri, mycoplasma (fungi),
dan aspirasi substansi asing, berupa radang
paru-paru yang disertai eksudasi dan
konsolidasi. (Nurarif & Kusuma, 2015).
Pneumonia adalah peradangan yang
mengenai parenkim paru, distal dari
bronkiolus terminalis yang mencakup
bronkiolus respiratori, dan alveoli, serta
menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan
gangguan pertukaran gas setempat. (Zul
 ETIOLOGI
Menurut (LeMone. Atai, 2016) pneumonia didapatkan
oleh 2 penyebab antara lain : infeksius dan noninfeksius.
01 Penyebab infeksius yaitu bakteri, virus, jamur,
protozoa dan mikroba. Pneumonia infeksius sering
kali diklasifikasikan sebagai infeksi yang didapat
komunitas, infeksi nosokpomial (didapat dirumah
sakit), atau oportunistik (Imun menurun )
02 Penyebab noninfeksius antara lain adalah
aspirasi isi lambung dan inhalasi gas
beracun atau gas yang mengiritasi.
 Klasifikasi

Pneumonia Komunitas (Community- Pneumonia Virus. umumnya

Acquired Pneumonia). merupakan salah merupakan penyakit ringan yang sering
satu penyakit infeksius yang sering di kali mengenai lansia dan orang yang
sebabkan oleh bakteri yaitu mengalami kondisi kronik.
Streptococcus pneumonia.

Penyakit Legionnaire adalah bentuk Pneumonia Pneumosis Orang yang

bronkopneumonia yang disebabkan mengalami luluh imun yang parah
oleh legionella pneumophilia, bakteri beresiko terjadinya pneumonia
gram negative yang secara luas oportunistik yang disebabkan oleh
ditemukan dalam air, terutama air Pneumocystis jiroveci, parasit yang
hangat. lazim ditemukan di seluruh dunia
 Manifestasi
Batuk , sputum

01 Dypsneu

Napas cepat dan dangkal.

06 02

Penurunan saturasi oksigen

05 03 Ronki dan melemahnya
bunyi nafas.

04
Demam, Lemah, Pusing
 Patofisiologi

Infeksi Streptococcus pneumonia biasanya bermanisfestasi sebagai bercak-bercak

konsolidasi merata di seluruh lapangan paru (bronkopneumonia), dan pada remaja
dapat berupa konsolidasi pada satu lobus (pneumonia lobaris). Pneumotokel atau
abses-abses kecil sering disebabkan oleh Staphylococcus aureus pada neonates,
karena Staphylococcus aureus menghasilkan berbagai toksin dan enzim seperti
hemolisin, lekosidin, stafilokinase, dan koagulase. Toksin dan enzim ini
menyebabkan nekrosis pendarahan, dan kavitasi. Koagulase berinteraksi dengan
faktor plasma dan menghasilkan bahan aktif yang mengkonversi fibrinogen
menjadi fibrin, sehingga terjadi eksudat fibrinopurulen. Terdapat korelasi antara
produksi koagulase dan virulensi kuman. Staphylococcus yang tidak menghasilkan
koagulase jarang menimbulkan penyakit yang serius. Pneumotokel dapat menetap
hingga berbulan- bulan, tetapi biasanya tidak memerlukan terapi lebih lanjut
 Penatalaksanaan
Komplikasi Pemeriksaan penunjang
Oksigen 1-3 L/menit, Jumlah cairan
1. pneumonia nosokomial. 1. Pemeriksaan radiologi sesuai berat badan dan status hidrasi,
2. Sepsis (Rontgen thoraks) Jika sesak tidak terlalu berat dapat
3. Gagal pernafasan, syok, gagal multiorgan. 2. Pemeriksaan laboratorium dimulai makanan enteral bertahap
4. Penjalaran infeksi (abses otak, endokarditis). Pada pemeriksaan melalui selang nasogastrik dengan

5. Abses paru. laboratorium terdapat feeding drip, Jika sekresi lender

peningkatan jumlah berlebihan dapat diberikan inhalasi dan

6. Efusi pleura
leukositlebih dari suction , Koreksi gangguan

10.000/ul keseimbangan asam basa dan elektroli

 2

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat pada Tn.

S dengan gangguan sistem pernafasan akibat
pneumonia diruang HCU Siloam Hospital
 Identitas

●Nama/Inisial : Tn. S Jenis Kelamin : Laki laki

●Umur : 63 tahun Status Perkawinan : Kawin
●Agama : Islam Sumber Informasi : Ny. E
●Pendidikan : tidak terkaji Hubungan : Anak kandung
●Pekerjaan : polisi
●Suku/ Bangsa : Sunda/ Indonesia
● Alamat : Darangdan, Purwakarta

10
 RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

●Keluhan utama saat MRS : klien datang dengan keluhan tidak bisa berjalan sudah 9
hari.
●Keluhan utama saat pengkajian : kesadaran Cm, GCS E4M5Vafasia
●Riwayat penyakit saat ini :
●Riwayat Allergi : tidak ada
●Riwayat Pengobatan :
●Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga : Hipertensi dan diabetes.
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama.

11
 Airway
●Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
●Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada
●  Muntahan  Darah  Oedema
●Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor Tidak ada
●Nafas :  Spontan  Tidak Spontan
●Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
●Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
●Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
●Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke
●  Lain… …
●Suara Nafas :  Vesikuler  Stidor  Wheezing  Ronchi
●Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada
●Cuping hidung  Ada  Tidak Ada
●Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
● Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut

12
 Breathing

●Batuk :  Ya  Tidak ada

●Sputum:  Ya , Warna: ... ... ... Konsistensi: ... ... ... Volume: ... …
Bau: … …  Ya  Tidak
●RR : ... ... x/mnt
●Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi
●  Ventilator, Keterangan: ... ... ...
●Oksigenasi : ... ... lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask
●  Non RBT mask  RBT Mask
●  Tidak ada
● Lain: … …

13
 Blood

●Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: … …x/mnt

●Tekanan Darah : … … mmHg
●Pucat :  Ya  Tidak
●Sianosis :  Ya  Tidak
●CRT :  < 2 detik  > 2 detik
●Akral :  Hangat  Dingin  S: ... ...C
●Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak
●Turgor :  Elastis  Lambat
●Diaphoresis:  Ya Tidak
●Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar
●IVFD :  Ya  Tidak, Jenis cairan: … …
●Lain: ... ...

14
 Brain
●Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis
●  Koma
●GCS :  Eye ...  Verbal ...  Motorik ...
●Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint
●  Medriasis
●Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
●Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …
●Refleks patologis :  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-)  Lain-lain ... ...
●Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)
●(Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-) 
●Bicara :  Lancar  Cepat  Lambat
●Tidur malam : … … jam Tidur siang : … … jam
●Ansietas :  Ada  Tidak ada
● Lain : … …
15
 Bladder

●Nyeri pinggang:  Ada  Tidak

●BAK :  Lancar  Inkontinensia  Anuri
●Nyeri BAK :  Ada  Tidak ada
●Frekuensi BAK : … … Warna: ... ... Darah :  Ada  Tidak ada
●Kateter :  Ada  Tidak ada, Urine output: ... ...
● Lain: ... ...

16
 Bowel

●TB : ... ...cm BB : ... ...kg

●Nafsu makan :  Baik  Menurun
●Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan
●Makan : Frekuensi ... ...x/hr Jumlah : ... ... porsi
●Minum : Frekuensi ... ... gls /hr Jumlah : ... ... cc/hr
●Perut kembung :  Ya  Tidak
●BAB :  Teratur  Tidak
● Frekuensi BAB : ... ...x/hr Konsistensi: ... ... .. Warna: ... ... darah
(+/-)/lendir(+/-)
● Lain : ... ...

17
 BONE
(Muskuloskletal & Integumen)

●Nyeri :  Ada  Tidak

●Problem : ... ... Qualitas/ Quantitas : ... ...
●Regio : ... ... Skala : ... ...
●Timing : ... ...
●Kekuatan otot : ... ...

18
 BONE
(Muskuloskletal & Integumen)
●Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
●Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
●Abrasi:  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
●Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
●Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
●Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
●Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
● Grade : ... ... %
●Jika ada luka/ vulnus, kaji:
● Luas Luka : ... ...
● Warna dasar luka: ... ...
● Kedalaman : ... ...

19
 BONE
(Muskuloskletal & Integumen)

●Aktivitas dan latihan :0 1 2 3 4

●Makan/minum :0 1 2 3 4
●Mandi :0 1 2 3 4
●Toileting :0 1 2 3 4
●Berpakaian :0 1 2 3 4
●Mobilisasi di tempat tidur :  0  1  2  3  4
●Berpindah :0 1 2 3 4
●Ambulasi :0 1 2 3 4

20
Pemeriksaan Laboratorium

21
Pemeriksaan Laboratorium

22
 Pemeriksaan Laboratorim

Tidak tampak kelainan pada jaringan lunak dan skeletal

MSCT Torak Non kontras potongan axial ketebalan 5 mm.
dinding torak maupun pada vertebra torokalis yang
Dibuat rekontruksi window paru dan mediastrium terscanning.
Temuan : Kesan :
Scanning window paru dan mediastium. Bronkopneumonia bilateral dengan GGO a.r paru bilateral
Trakhea masih di tengah ( CORADS 5 )
Cor tidak membesar
Cabang utama bronki kanan dan kiri terbuka
Bronki lobaris paru kanan dan kiri terbuka
Tampak pebercakan dengan ground glass opacification pada
segmen superior paru kanan, segmen posterobasal dan
anterobasal paru bilateral terutama kanan
Diafragma dalam batas normal
Tidak tampak kelainan pada pleura

23
 Pemeriksaan Laboratorim
TEST HASIL UNIT NILAI RUJUKAN
Biochemistry
Blood Gas Analysis
pH H 7,523 7,350 – 7,450
pO2 H 173,0 mmHg 80,0 – 100,0
Pco2 L 20,4 mmmHg 35,0 – 45,0
HCO3 (-) L 16,4 mmol/L 21,0 – 28,0
Total CO2 L 14,3 mmol/L 24,0 – 30,0
Base Excess ( BE ) L -4,2 mmol/L (-) 2,4 – (+) 2,3
O2 Saturation H 99,7 95,0 – 98,0
Electrolyte Blood Gas
Sodium ( Na+ ) 135,0 mmol/L 135,0 – 148,0
Potasium ( K+ ) L 3,47 mmol/L 3,50 – 4,50
Chloride ( CL ) H 112,7 mmol/L 98,0 – 107,0
Calcium ( Ca++ ) L 0,957 mmol/L 1,150 – 1,330
Hematocrit 40 % RNF

24
 Analisa Data

Tgl / jam Symptom (Data Fokus) Problem Etiologi

   
       
   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

25
 Analisa Data

Tgl / jam Symptom (Data Fokus) Problem Etiologi

   
       
   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

26
 Analisa Data

Tgl / jam Symptom (Data Fokus) Problem Etiologi

   
       
   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

27
Diagnosa Keperawatan dan Prioritas Masalah

28
 Big concept
Bring the attention of your audience over a key concept using
icons or illustrations

29
 Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Paraf

NOC:    

 NIC
 

Penurunan Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama…..pasien
kapasitas menunjukkan kapasitas adaptif
intrakranial dengan kriteria hasil
adaptif • Tekanan sistole dan diastole dalam
rentang normal
intrakranial • Tidak ada ortostatik hipertensi
  • Tidak ada tanda-tanda peningkatan
  tekanan intracranial
• Tingkat kesadaran membaik
• Tidak ada gerakan involunter
• Menunjukan perhatian,konsentrasi
dan orientasi
  • Memproses informasi
• Membuka keputusan dengan benar
• Monitor tekanan perfusi serebral
• Catat respon pasien terhadap
stimulasi
• Monitor tekanan intrakranial dan
respon neurologi terhadap aktivitas
• Monitor intake dan output cairan
• Kolaborasi pemberian antibiotik
• Posisikan pasien pada posisi semi
fowler
• Minimalkan stimulus dari lingkungan

30
 
 
 
 Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
Bersihan  
Setelah dilakukan tindakan
Jalan Nafas keperawatan selama…..pasien
menunjukkan keefektifan jalan nafas
tidak efektif dengan kriteria hasil :
  • Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak
  ada sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan sputum,
bernafas dengan mudah, tidak
ada pursed lips)
• Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi pernafasan
  dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
• Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang penyebab.
• Saturasi O2 dalam batas normal
• Foto thorak dalam batas normal
Intervensi
Rasional Paraf
•  Pastikan kebutuhan oral / tracheal    
suctioning.
• Berikan O2 ……l/mnt,
metode………
• Anjurkan pasien untuk istirahat
dan napas dalam
• Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
• Lakukan fisioterapi dada jika perlu
• Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
• Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
• Monitor status hemodinamik
• Monitor respirasi dan status O2
• Pertahankan hidrasi yang adekuat
untuk mengencerkan sekret
• Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
31
 Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Paraf

 

NOC : NIC : Environment Management

 
   

  Risiko Injury  

Setelah dilakukan tindakan (Manajemen lingkungan)

 
  keperawatan selama…. Klien tidak • Sediakan lingkungan yang aman
 
 
mengalami injury dengan kriterian untuk pasien
• Identifikasi kebutuhan keamanan
 

hasil:
 
 
 
 
• Klien terbebas dari cedera pasien, sesuai dengan kondisi fisik
 
 
• Klien mampu menjelaskan dan fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit terdahulu pasien
 

cara/metode untukmencegah
 
 
 
 
injury/cedera • Memasang side rail tempat tidur
• Menyediakan tempat tidur yang
 

• Klien mampu menjelaskan factor

 
 
 
 
risiko dari lingkungan/perilaku nyaman dan bersih
• Memberikan penerangan yang
 

personal
 
 
 
 
• Mampumemodifikasi gaya hidup cukup
 
 
untukmencegah injury • Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
 

• Menggunakan fasilitas kesehatan

 
 
 
 
yang ada • Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan
 

• Mampu mengenali perubahan

status kesehatan • Berikan penjelasan pada pasien
dan keluarga atau pengunjung
adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab
.
penyakit32
 No
Tgl/ jam Diagnosa Keperawatan Implementasi dan Respon Paraf
 
         
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

33
 Implementasi Keperawatan

No
Tgl/ jam Diagnosa Keperawatan Implementasi dan Respon Paraf
 
         
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

34
 No
Tgl/ jam Diagnosa Keperawatan Implementasi dan Respon Paraf
 
         
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

35
 No
Tgl/ jam Diagnosa Keperawatan Implementasi dan Respon Paraf
 
         
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

36
 No
Tgl / jam Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf
 
       
   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

37
 No
Tgl / jam Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf
 
       
   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

38
 No
Tgl / jam Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf
 
       
   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

39
 In two or three columns

Yellow Blue Red

Is the color of gold, butter
and ripe lemons. In the
spectrum of visible light,
yellow is found between
green and orange.
Is the colour of the clear sky
and the deep sea. It is
located between violet and
green on the optical
spectrum.
Is the color of blood, and
because of this it has
historically been associated
with sacrifice, danger and
courage.

40