Early Enteral Nutrition Is Associated With Improved Clinical

Outcomes in Critically Ill Children: A Secondary Analysis of Nutrition

Support in the Heart and Lung Failure-Pediatric Insulin Titration
Trial

Oleh:
Rayi Ijqi Asasain

Pembimbing:
dr. Anik Puryatni, Sp.A (K)
dr. Prasetya Ismail Permadi, Sp.A, M.Kes
 Daftar Singkatan

• EN: Enteral Nutrition

• HALF-PINT: Heart and Lung Failure-Pediatric Insulin Titration
• PN: Parenteral Nutrition
• GIR: Glucose Infusion Rate
• PRISM III-12: Pediatric Risk of Mortality of the first 12 hours of stay
• PELOD: Pediatric Logistic Organ Dysfunction
• HAI: Healthcare-asscociated Infection
 Pendahuluan
• Pedoman mengenai dukungan nutrisi untuk dewasa dan anak-anak
merekomendasikan pemberian nutrisi enteral (EN) dini dapat meningkatkan
outcome klinis.

• EN dini  menginisiasi dan mempertahankan integritas mukosa gastrointestinal

beserta fungsinya

• Manfaat pemberian EN dini 

• Risiko infeksi yang lebih rendah
• Recovery yang lebih baik
 Pendahuluan

• Studi Heart and Lung Failure-Pediatric Insulin Titration (HALF-PINT)  studi

randomized controlled trial yang mempelajari kontrol glikemik ketat pada anak
dengan sakit kritis yang membutuhkan inotropik dan/atau ventilasi mekanik
invasif dan mengalami hiperglikemia

• Penelitian ini menggunakan data studi HALF PINT pada 35 center, peneliti
melakukan analisis sekunder mengenai hubungan antara waktu pemberian EN
dengan outcome klinis.
 Pendahuluan

Dukungan nutrisi pada anak dengan sakit kritis

perlu memperhitungkan perbedaan
pertumbuhan, perkembangan, dan metabolisme Hipotesis
yang bervariasi berdasarkan usia dan keadaan • Pemberian EN dini dalam 48 jam berhubungan
penyakit. dengan rendahnya mortalitas di rumah sakit
dalam 90 hari.
Beberapa studi belum dapat menjelaskan secara
adekuat efek nutrisi enteral dini dengan
perbaikan klinis anak-anak dengan sakit kritis.
 Metode

Analisis sekunder studi HALFPINT

Desain Lokasi 31 Pediatric Intensive Care Unit
(Heart and Lung Failure-Pediatric
Insulin Titration) studi Studi (PICU)

• Riwayat diabetes mellitus sebelumnya

Anak-anak sakit kritis yang
membutuhkan inotropik dan/atau
ventilasi mekanik invasif dan mengalami
hiperglikemia
Kadar glikemik darah ≥ 150 mg/dL atau
≥ 8.3 mmol/L
• Ketergantungan ventilator kronis
• Keterbatasan perawatan atau
Kriteria Kriteria
pengalihan perawatan
inklusi Eksklusi • Akses vaskular tidak adekuat
• Pembedahan jantung dalam 2 bulan
terakhir
• Tidak ada data studi dalam 48 jam
• Tidak adanya laporan pemberian
EN/PN
Metode

Semua subjek yang memenuhi syarat menerima EN dan/atau nutrisi

parenteral (PN) sesuai pedoman nutrisi

Rekomendasi

1. Skrining nutrisi  pengukuran antropometri 3. Inisiasi awal EN bila memungkinkan, dengan

2. Konsultasi dengan ahli gizi untuk
pengukuran kebutuhan energi dan protein
harian, target volume dan jenis formula atau
komposisi cairan
mempertimbangkan PN jika EN
dikontraindikasikan atau tidak dapat ditoleransi.
4. Setelah EN dimulai, pedoman merekomendasikan
peningkatan pemberian makan secara bertahap
setiap 4 jam hingga mencapai volume target.
 Metode

Subjek yang berusia < 6 tahun

Semua subjek menerima glucose
infusion rate minimum (GIR) sesuai usia
untuk meminimalkan risiko
hipoglikemia
GIR minimal 5 mg/kg/menit
Subjek yang berusia > 6 tahun
GIR minimal 2,5 mg/kg/menit
 Metode
Target Energi
Dihitung dari persamaan energi
Schofield sesuai usia dan jenis
kelamin menggunakan data berat
badan dan tinggi badan untuk
setiap subjek
Target Protein Indeks Massa Tubuh
Dihitung menggunakan pedoman
Z-score dihitung menggunakan
yang diterbitkan dan dirilis bersama
standar pertumbuhan anak
oleh Society of Critical Care Medicine
WHO untuk standarisasi status
dan American Society of Parenteral
gizi.
and Enteral Nutrition
Metode

Inotropik Menggunakan skor rata-rata Vasopresor-Inotrop pada studi hari 0/1

Derajat beratnya Menggunakan Pediatric Risk of Mortality of the first 12 hours of stay
penyakit (PRISM III-12) setelah admisi ke ICU

Disfungsi organ Menggunakan skor Pediatric Logistic Organ Dysfunction

(PELOD)
 Metode

Outcome Primer Outcome Sekunder

• Mortalitas dalam 28 hari di Rumah Sakit

Mortalitas dalam 90 hari
• Hari keluar dari ICU hingga hari ke 28
di Rumah Sakit
• Hari keluar dari rumah sakit hingga hari ke 28
• Hari tanpa ventilator hingga hari ke 28
• Disfungsi organ (skor PELOD maksimum dari hari
ke 2 hingga hari ke 28)
• Infeksi terkait perawatan di Rumah Sakit
 Karakteristik dasar pasien, nutrisi, dan kadar gula darah yang
dibandingkan antara pasien EN dini dan tanpa EN dini
Analisis menggunakan Wilcoxon rank-sum dan uji excact Fisher

Statistik • Perbedaan pada outcome primer  regresi logistik

• Perbedaan pada outcocme sekunder  regresi hazard
proportional
 698 menerima protokol
HALFPINT
57 subjek memberikan data
studi <48 jam:
• 21 kematian
• 36 keluar dari PICU

641 memberikan data

studi > 48 jam

33 tidak menerima nutrisi enteral/par:

• 28 hanya menerima infus cairan
• 5 tidak ada data mengenai asupan nutrisi
Hasil
608 menerima nutrisi
Penelitian
enteral atau parenteral

331 menerima nutrisi 277 tidak menerima

enteral dini nutrisi enteral dini
Tabel 1. Karakteristik Dasar Menurut Kelompok Nutrisi Enteral

Hasil
Penelitian
 Hasil
Penelitian

Gambar 2. Rata-rata asupan kalori enteral (A) dan intake protein harian (B) oleh
kelompok nutrisi enteral (EN) sampai penelitian hari ke-8.
Data adalah untuk 8 hari pertama penelitian
Tabel 2. Ringkasan Nutrisi dan kadar gula darah menurut Kelompok Nutrisi Enteral

Hasil
Penelitian
Tabel 3. Outcome klinis berdasarkan kelompok nutrisi enteral

Hasil
Penelitian
Pembahasan

Analisis sekunder  inisiasi EN dini dalam waktu 48 jam setelah

randomisasi berhubungan dengan:
1. Kematian di rumah sakit dalam 90 hari perawatan yang lebih
rendah pada anak-anak sakit kritis dengan hiperglikemia
2. Lebih banyak subjek keluar rumah sakit hingga hari ke 28
3. Lebih banyak subjek tanpa ventilator hingga hari ke 28
4. Disfungsi organ yang lebih sedikit.
Dibandingkan dengan subjek tanpa inisiasi EN dini

Kelompok dengan pemberian EN dini memperlihatkan presentasi

kalori intake via enteral yang lebih besar dibandingkan grup tanpa
EN dini (84% vs 22%)
Kelebihan dan Kekurangan studi
Kelebihan studi
1. Studi HALF-PINT mengikutsertakan anak-anak sakit kritis yang
menerima inotropik/ventilasi mekanik invasif, dengan derajat
penyakit yang berat dan risiko mortalitas  memungkinkan peneliti
untuk menguji hipotesis
2. Data nutrisi dikumpulkan secara prospektif oleh abstractor data yang
terlatih
3. Ukuran sampel meliputi 31 PICU
4. Pendekatan dukungan nutrisi yang terstandarisasi
 Kekuatan dan keterbatasan studi

Keterbatasan studi
1. Kurangnya data nutrisi dari waktu admisi ICU hingga waktu penelitian
2. Tidak mencantumkan data intervensi pemberian makanan dan lokasi
pemberian makanan (gaster/post pyloric)
3. Rumus Schofield lebih rendah dibandingkan metode kalorimetri indirek
untuk menghitung kebutuhan energi pada anak dengan sakit kritis
4. Hasil studi ini tidak dapat di generalisasikan pada populasi lain karena
pada kohort HALF PINT hanya terdaftar anak sakit kritis dengan
hiperglikemia.
Kesimpulan

Pada anak-anak sakit kritis dengan hiperglikemia

yang membutuhkan inotropik dan/atau ventilasi
mekanis, nutrisi enteral dini secara independen
berhubungan dengan outcome klinis yang lebih
baik.
PICO
P : Anak-anak sakit kritis dengan inotropik dan/atau ventilasi mekanik
invasif dan mengalami hiperglikemia

I : Pemberian nutrisi enteral dalam 48 jam pertama

C : Pemberian Nutrisi Enteral melebihi 48 jam pertama

O : Pemberian EN dini dalam 48 jam berhubungan dengan rendahnya

mortalitas di rumah sakit dalam 90 hari
 Pertanyaan Jawaban
1. Apakah Ya, karena peneliti telah menentukan apakah
permasalahan telah pemberian Nutrisi Enteral Dini berhubungan
ditentukan dengan dengan outcome klinis pada anak dengan penyakit
jelas? kritis

2. Apakah rekrutmen Ya, karena pada penelitian ini terdapat kriteria

peserta dilakukan inklusi dan eksklusi
dengan tepat?
 Pertanyaan Jawaban
3. Apakah paparan Ya, karena disertai referensi pada setiap
ditentukan secara pembahasan materi
akurat?

4. Apakah outcome Ya, karena menggunakan pedoman terstandar

ditentukan secara
akurat?
 Pertanyaan Jawaban
5. Apakah faktor Ya, karena sebelumnya telah dilakukan eliminasi
perancu telah kriteria eksklusi yang jelas.
diidentifikasi?
6. Apa hasil penelitian Pemberian Nutrisi Enteral secara dini berhubungan
ini? dengan berkurangnya mortalitas rumah sakit dalam 90
hari, lebih banyaknya hari tanpa ventilator, lebih
banyak subjek keluar rumah sakit hingga hari ke 28
dan berkurangnya disfungsi organ.
7. Seberapa penting Penting, sebagai salah satu tatalaksana dini pada anak
hasil penelitian ini? dengan penyakit kritis dengan hiperglikemi
8. Apakah anda Ya, karena telah disertai pemaparan hasil berupa tabel
memercayai hasil dan grafik dan hasil penelitian dikaitkan dengan
penelitiani ini? temuan penelitian sebelumnya disertai dengan kutipan
yang jelas.
 Pertanyaan Jawaban

9. Apakah hasil dapat Ya, karena nutrisi enteral dapat diberikan

diterapkan di berbagai rumah sakit di Indonesia yang
masyarakat sekitar? disesuaikan dengan kebutuhan kalori harian
anak sakit kritis dengan hiperglikemi.

10. Apa implikasi Sebagai dasar bahwa pemberian Nutrisi

penelitian ini? Enteral dini pada anak dengan penyakit kritis
dapat memberikan outcome klinis yang lebih
baik.
Validitas Valid
Pentingnya Diketahui
Penerapan Dapat diterapkan
Tingkat bukti 2A

Derajat rekomendasi B