LAPORAN KASUS

Pembimbing: dr. M.Ali Apriansyah, Sp.PD, K-Psi

KSM/Departemen Ilmu Penyakit Dalam

RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
2021
IDENTIFIKASI PASIEN
• Nama : Tn.EBR
• Usia : 48 tahun (25 Juni 1973)
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• St. Pernikahan : Kawin
• Alamat : Jln. Sukabangun II, Kel. Sukajaya, Kec. Sukarami, Palembang,
Sumatera Selatan
• Pekerjaan : Sopir
• Agama : Islam
• Pendidikan : SMA
• Tanggal MRS : 10 Juli 2021 pukul 21.22 WIB

2
ANAMNESIS

ANAMNESIS (13 Juli 2021)

Keluhan Utama
Sesak sejak 3 hari SMRS

Keluhan Tambahan
Bengkak pada kedua tungkai dan tangan
 ANAMNESIS (13 Juli 2021)
1 Bulan SMRS
ANAMNESIS

Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak 1 bulan SMRS pasien mengeluh bengkak pada kedua tungkainya. Bengkak awalnya dirasakan
muncul terlebih dahulu pada tungkai kiri, lalu tungkai kanan. Bengkak terlihat mengkilap. Bengkak tidak
disertai nyeri atau rasa panas. Pasien mengeluhkan pegal-pegal yang dirasakan seluruh badan. Demam
ada. Mual ada, tetapi tidak sampai muntah. Pasien mengeluh perutnya mulai bertambah besar
walaupun nafsu makannya menurun.
Sejak 2 minggu SMRS, pasien mengeluh bengkak pada kedua tungkainya semakin membesar, nyeri
tidak ada dan rasa panas tidak ada. Bengkak juga ada pada kedua tangan pasien. Pasien merasa kebas
pada kedua tangan dan kakinya, kaku di pagi hari ada. Bengkak pada kedua kelopak mata tidak ada.
Pasien mengatakan terdapat luka koreng pada kedua tungkainya yang tidak kunjung membaik. Pasien
mengeluh badannya lemas sehingga kesulitan untuk melakukan aktivitas. Perut membesar ada, seperti
berisi cairan. BAK sedikit, tidak disertai nyeri. BAB tidak ada keluhan.
 ANAMNESIS (13 Juli 2021)
3 hari SMRS
ANAMNESIS

Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak 3 hari SMRS, pasien mengeluh sesak yang dirasakan hilang timbul. Timbul pada saat
melakukan aktivitas ringan, seperti berjalan ke kamar mandi. Sesak membaik dengan istirahat. Pasien
terkadang memerlukan 2 bantal agar nyaman tidur. Nyeri dada tidak ada. Batuk tidak ada. Pasien masih
mengeluh bengkak pada kedua tungkai dan tangannya. Perut dirasakan semakin membesar. Nafsu
makan menurun ada, BB dirasa menurun tetapi tidak pernah dilakukan penimbangan dan tidak terlihat
penurunan berat badan akibat bengkak. Pasien mengeluh BAK sedikit, frekuensi 2-4 kali per hari. BAB
tidak ada keluhan. Pasien sedikit minum karena tidak nafsu untuk minum.
Anamnesis
ANAMNESIS (13 Juli 2021)
Riwayat penyakit dahulu
 Keluhan serupa sebelumnya
disangkal
 Riwayat asma ada
 Riwayat kencing manis ada, sejak
5 tahun, tidak rutin konsumsi obat
 Riwayat darah tinggi ada sejak 10
tahun yang lalu, tidak rutin
konsumsi obat
 Riwayat sakit jantung disangkal
 Alergi obat disangkal
Riwayat penyakit keluarga
 Tidak ada anggota keluarga yang
memiliki keluhan serupa dengan pasien
 Riwayat asma : Ibu pasien
 Riwayat kencing manis ada : Ayah
pasien
 Riwayat darah tinggi ada : Ayah pasien
Riwayat pengobatan
 Pasien pernah menjalani cuci darah 1 kali
pada tahun 2017
ANAMNESIS
ANAMNESIS (13 Juli 2021)
Riwayat Status Gizi
• Pasien makan 1-2 kali sehari, tidak teratur. Pasien hanya menghabiskan 2 sendok.

Riwayat sosial ekonomi dan kebiasaan

- Riwayat bekerja sebagai sopir online dengan jam kerja tidak menentu.
- Riwayat minum teh ada 1 gelas per hari. Terkadang minum kopi dan jamu.
- Riwayat merokok ada sejak masih muda, 2 bungkus per hari. Pasien berhenti merokok sejak sakit.
- Riwayat konsumsi alkohol pernah saat masih muda, pasien mengatakan dapat mengonsumsi hingga
berbotol-botol dan pernah dibawa ke rumah sakit.
- Pasien tidak pernah berolahraga.
- Perumahan dengan ventilasi baik.
PEMERIKSAAN FISIK (13 Juli 2021)
Pemeriksaan Fisik Umum

• Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

• Status Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)
• Tanda vital
• TD : 140/90 mmHg
• Nadi : 98 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
• RR : 22 x/menit, regular, tipe pernapasan abdominotorakal
• Temp : 36,5oC
• BB : 56 kg
• TB : 160 cm
• IMT : 21,87 kg/m2 (normoweight)

K.A.N. 8
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Spesifik
• KEPALA
 Bentuk : Normosefali
 Ekspresi : Wajar
 Rambut : Hitam, lurus, dan tidak mudah dicabut
 Alopesia : Tidak Ada
 Deformitas : Tidak Ada
 Perdarahan Temporal : Tidak Ada
 Nyeri Tekan : Tidak Ada
 Wajah Sembab : Tidak Ada

K.A.N. 9
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Spesifik
• MATA
 Eksoftalmus : Tidak ada
 Endoftalmus : Tidak ada
 Palpebral superior : Edema (-/-)
 Palpebral inferior : Edema (-/-)
 Konjungtiva palpebral superior : Pucat (+/+)
 Konjungtiva palpebral inferior : Pucat (+/+)
 Sklera : Ikterik (-/-)
 Kornea : Jernih
 Pupil : Bulat, isokor, refleks cahaya (+/+) Ø 3 mm/3 mm

10
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Spesifik
• HIDUNG
 Sekret : Tidak ada
 Epistaksis : Tidak ada
 Napas cuping hidung : Tidak ada
• TELINGA
 Meatus akustikus eksternus : Lapang
 Membran timpani : Intak
 Nyeri tekan : Processus mastoideus (-), tragus (-)
 Nyeri tarik : Aurikula (-/-)
 Sekret : Tidak ada
 Pendengaran : Tidak dilakukan pemeriksaan

K.A.N. 11
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Spesifik
• Mulut
Bibir : Chelitis (-), pucat (-), stomatitis (-), ulkus (-), sianosis (-)
Gigi-geligi : Lengkap normal
Gusi : Hipertrofi (-), perdarahan (-)
Lidah : Atrofi papil (+)
• Leher
Inspeksi : Simetris, scar (-), trakea deviasi (-)
Palpasi: Pembesaran kelenjar tiroid/struma (-), pembesaran KGB (-) , tekanan vena
jugularis (5-2) cmH2O

12
PEMERIKSAAN FISIK
• TORAKS
 Bentuk : Simetris
 Pembuluh darah : Venektasi (-)
 Nyeri tekan : Tidak ada
 Nyeri ketok : Tidak ada
 Krepitasi : Tidak ada

 Bentuk : Simetris
 Pembuluh darah : Venektasi (-)
 Nyeri tekan : Tidak ada
 Nyeri ketok : Tidak ada
 Krepitasi : Tidak ada
13
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN SPESIFIK
Pulmo (Anterior)
 Inspeksi :
Bentuk dada normal. Statis simetris kanan dan kiri. Dinamis kanan dan kiri sama.
 Palpasi :
Stem fremitus paru kanan dan kiri sama.
 Perkusi :
Sonor, batas paru-hepar di ICS VI linea midclavicularis dextra, batas paru-lambung di ICS VII linea
axillaris anterior sinistra.
 Auskultasi :
Vesikuler normal, rhonki (-/-), wheezing. (-/-)

14
PEMERIKSAAN
•
FISIK
KEADAAN SPESIFIK
Pulmo (Posterior)
 Inspeksi :
Bentuk dada normal. Statis simetris dan dinamis kanan dan kiri sama.
 Palpasi :
Stem fremitus paru kanan dan kiri sama.
 Perkusi :
Sonor di segala lapangan paru.
 Auskultasi :
Vesikuler normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-).

15
PEMERIKSAAN FISIK
• Cor
• Inspeksi: Iktus kordis tidak terlihat
• Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
• Perkusi :
• Batas atas jantung ICS II linea parasternalis sinistra
• Batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis dextra
• Batas kiri jantung ICS V linea midclavicularis sinistra
• Auskultasi :
Bunyi jantung I-II (+) normal, murmur sistolik (-) murmur diastolik (-), gallop (-)

16
PEMERIKSAAN FISIK
• Abdomen
• Inspeksi : Cembung, scar (-), kaput medusae (-), spider nevi (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) normal 5 kali/menit, bruit (-)
• Palpasi : Lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.
• Perkusi : Timpani, nyeri ketok CVA (-), shifting dullness(+)

17
PEMERIKSAAN FISIK
• Ekstremitas
 Akral hangat, Edema pretibial (+/+), ikterik (-), palmar pucat (-/-), koilonikia (-),
sianosis (-), clubbing finger (-)

• Genitalia: Tidak diperiksa

• KGB : Tidak terdapat pembesaran KGB pada regio periauricular, submandibular,

cervical anterior dan posterior, supra dan infra clavicular, axilla dan inguinal.

18
PEMERIKSAAN PENUNJANG (07 Juli 2021)
• Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Nilai Nilai Normal
Hematologi
Hb 8,4 13,48-17,40 gr/dl
RBC 2,87 4,40-6,30 106/mm
WBC 15,78 4,73-10,89 103/mm
Ht 23 41-51%

PLT 147 170-396 103/µL

RDW-CV 14,50 11-15%
MCV 84,9 85-95 fL
MCH 30 28-32 pg
MCHC 35 33-35 g/dL
Diffcount 0/2/87/6/5
19
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Nilai Nilai Normal
Ginjal
Ureum 308 16,6-48,5 mg/dL
Kreatinin 19,47 0,50-0,90 mg/dL
Elektrolit
Natrium 136 135-155 mEq/L
Kalium 5,4 3,5-5,5 mEq/L
Imunoserologi
HBsAg Non reaktif Non reaktif
Anti HCV Non reaktif Non reaktif
Syhilis TPHA Non reaktif Non reaktif
VDRL Non reaktif Non reaktif

20
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Nilai Nilai Normal
Kimia Klinik
Kalsium (Ca) 5,6 8,8-10,2 mg/dL
Ca koreksi 6,2
Hati
Albumin 3,3 3,5-5,0 g/dL
Metabolisme Karbohidrat
GDS 129 < 200 mg/dL

21
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
• Pemeriksaan Thorax AP

22
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pemeriksaan Thorax AP
Hasil pemeriksaan maka didapat :
• Cor membesar
• Sinus kanan tumpul dan diafragma normal.
• Trakea ditengah, Mediastinum superior tidak melebar.
Pulmo :
• Corakan bronkovaskular kedua paru tidak meningkat
• Tidak tampak infiltrate/nodul
• Bone dan soft tissue baik.
Kesimpulan :
Cardiomegali tanpa kongesti paru
Susp.efusi pleura kanan minimal
23
DIAGNOSIS
Diagnosis Sementara
Chronic Kidney Disease Stage V e.c Nefropati DM

Diagnosis Banding
• Chronic Kidney Disease Stage V e.c Nefrosklerosis hipertensi

K.A.N. 24
PENATALAKSANAAN
Non Farmakologi
• Istirahat
• Edukasi mengenai penyakit pasien, pengobatan, dan prognosis
• Olahraga untuk penguatan oto lokal dan olahraga aerobik

• Farmakologi
• Furosemide 20mg IV
• Omeprazol 4mg IV
• Ca Glukonat IV
• Candesartan 16mg PO
• Amlodipin 10mg PO
• Domperidon 1mg PO
K.A.N. 25
PROGNOSIS
Prognosis
• Quo ad vitam : Bonam
• Quo ad functionam : Dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

K.A.N. 26
Sekian,

TERIMA KASIH

K.A.N. 27