Metabolik, Endokrin, dan

Nutrisi
Diabetes Melitus Tipe 1
4A
Diagnosis (salah satu kriteria berikut)
• Gejala klinis klasik (poliuria, polidipsia, polifagia, dan berat badan
turun), dan glukosa darah sewaktu >200 mg/dL; ATAU
• Pada penderita tanpa gejala klinis klasik, kadar glukosa darah
sewaktu >200 mg/dL atau glukosa darah puasa ≥126 mg/dL pada
tes toleransi glukosa oral lebih dari satu kali pemeriksaan.

Konsensus Nasional Pengelolaan Diabetes Mellitus Tipe 1. 2009.

Teknik Tes Toleransi Glukosa Oral pada
Anak
• Anak harus sehat dan tidak sedang dalam pengobatan yang
memengaruhi kadar glukosa darah.
• Selama 3 hari berturut-turut, anak diberikan diet tinggi
karbohidrat (150-200 gram/hari). Aktivitas tidak dibatasi.
• Semalam menjelang tes, anak berpuasa.
• Saat tes, anak diberi glukosa 1,75 g/kgBB (maksimal 75 g) yang
dilarutkan dalam 200-250 ml air. Diminum dalam 5 menit.
• Sampel darah diambil pada menit ke-0 (sebelum minum glukosa),
ke-60, dan ke-120.

Konsensus Nasional Pengelolaan Diabetes Mellitus Tipe 1. 2009.

Teknik Tes Toleransi Glukosa Oral pada
Anak
• Darah yang diambil harus dari vena, tidak boleh kapiler.
• Darah harus segera diperiksa agar kadar glukosanya tidak
berkurang seiring waktu.

Konsensus Nasional Pengelolaan Diabetes Mellitus Tipe 1. 2009.

Penilaian tes toleransi glukosa oral pada
anak
Diagnosis Hasil Pemeriksaan
Diabetes melitus Glukosa darah puasa ≥126 mg/dL

ATAU

Glukosa darah jam ke-2 ≥200 mg/dL

Toleransi glukosa terganggu
Gangguan glukosa puasa
Normal
Glukosa darah jam ke-2 140-200 mg/dL
Glukosa darah puasa 100-125 mg/dL
Glukosa darah puasa <100 mg/dL
DAN
Glukosa darah jam ke-2 <140 mg/dL

Konsensus Nasional Pengelolaan Diabetes Mellitus Tipe 1. 2015.

Diabetes Melitus Tipe 2
4A
Diagnosis (minimal satu)
• HbA1C ≥6,5%.
• Gula darah puasa ≥126 mg/dL.*
• Gula darah 2 jam post-prandial ≥200 mg/dL dengan tes toleransi
glukosa oral.**
• Gula darah sewaktu/acak ≥200 mg/dL pada pasien dengan krisis
hiperglikemia atau gejala klasik hiperglikemia.

*puasa = tidak ada asupan kalori selama minimal 8 jam.

**tes toleransi glukosa oral = 75 gram glukosa dilarutkan dalam air

MIMS
Prediabetes
• Glukosa puasa terganggu: glukosa plasma 100-125 mg/dL.
• Toleransi glukosa terganggu: glukosa plasma 2 jam post-prandial
setelah tes toleransi glukosa oral 140-199 mg/dL.
• HbA1c 5,7-6,4%.

MIMS
Prinsip Terapi
Kriteria
Baru terdiagnosis DM tipe 2
dengan hiperglikemia ringan
• HbA1c >7,5%, ATAU
• HbA1c >9%, ATAU
• Tidak bisa mencapai target
dengan monoterapi
Tidak respons dengan kombinasi
2 obat
Pilihan Terapi
Perubahan gaya hidup dan
metformin
Kombinasi metformin dan 1
golongan obat lain
Kombinasi 3 obat

MIMS
Prinsip Terapi
Kriteria Pilihan Terapi
• HbA1c >10%; ATAU Kombinasi metformin dan
• Tidak mengalami perbaikan insulin
setelah 3 bulan dengan
kombinasi 3 obat.

MIMS
Efek Samping Obat
Tujuan Terapi
Indeks Target
HbA1c ≤6,5% (untuk pasien tanpa penyakit kardiovaskular dengan
harapan hidup panjang)
<8% (untuk pasien dengan riwayat hipoglikemia berat,
harapan hidup rendah, mengalami komplikasi makro- dan
mikrovaskular berat, komorbiditas banyak, dan sudah lama
menderita diabetes tetapi tetap tidak mampu mencapai
target glukosa walau sudah menjalani terapi yang tepat)
Glukosa kapiler 70-130 mg/dL
preprandial
Glukosa kapiler <180 mg/dL
postprandial

MIMS
Ketoasidosis Diabetikum (KAD)
3B
3 Karakteristik Utama KAD

Hiperglikem Ketoasidosi
ia s

Ketonuria Medscape
Tata Laksana
• Koreksi cairan
• Terapi insulin
• Koreksi elektrolit
• Koreksi keseimbangan asam-basa
• Penanganan pencetus (alternatif)

Medscape
Koreksi Cairan (Dewasa)
• Dengan NaCl 0,9% atau Ringer laktat.

• Jam pertama: 1-3 L

• Jam kedua: 1 L
• Jam ketiga dan keempat: 1 L
• Setiap 4 jam berikutnya: 1 L

Medscape
Koreksi Cairan (Anak)
• Jam pertama hingga kedua: NaCL 0,9%, 10-20 mL/kg.
• Volume total selama 4 jam pertama tidak boleh >40-50 mL/kg

Medscape
Terapi Insulin
• Insulin diberikan sekitar 1 jam setelah koreksi cairan, agar kalium
dapat diperiksa terlebih dahulu.

Medscape
Koreksi Elektrolit
Kadar Kalium Darah Pemberian Kalium Klorida
>6 mEq/L Tidak diberikan kalium klorida
4,5-6 mEq/L 10 mEq/jam
3-4,5 mEq/L 20 mEq/jam

Medscape
• Insulin kerja cepat
• Penurunan gula darah optimal adalah 100 mg/dL/jam
• Selama 4-5 jam awal, gula darah tidak boleh turun <200 mg/dL

Medscape
Hiperglikemia Hiperosmolar
3B
Hiperglikemia Hiperosmolar
• Komplikasi akut DM tipe 2, kadar gula darah sangat tinggi (>600
mg/dL + tanda dehidrasi, tanpa gejala asidosis.
Gejala Hiperglikemia Hiperosmolar
• Lemah
• Gangguan penglihatan
• Mual dan muntah
• Gejala neurologis (letargi, disorientasi, hemiparesis, kejang, atau
koma)
Tanda Hiperglikemia Hiperosmolar
• Apatis sampai koma
• Dehidrasi berat (turgor buruk, mukosa bibir kering, mata cekung,
ekstremitas dingin, denyut nadi cepat dan lemah)
• Kelainan neurologis (kejang umum, lokal, maupun mioklonik)
• Hipotensi postural
• Tidak ada bau aseton dari pernaspasan dan tidak ada pernapasan
Kussmaul.
Faktor Risiko Hiperglikemia Hiperosmolar
• Sering ditemukan pada usia lanjut, jarang pada usia muda
• Adanya pencetus, misalnya penyakit kardiovaskular, aritmia,
perdarahan, gangguan keseimbangan cairan, pankreatitis, koma
hepatik, dan operasi.
• Pencetus obat  tiazid, furosemid, manitol, digitalis, reserpin,
steroid, klorpromazin, hidralazin, dilantin, simetidin, dan
haloperidol.
Penanganan Hiperglikemia Hiperosmolar
• Memastikan tanda vital stabil
• Pemantauan cairan
• Insulin bolus rapid acting intravena atau subkutan 180
mikrounit/kg
Hipoglikemia
3B dan 4A
Hipoglikemia
• Keadaan kadar gula darah <60 mg/dL ATAU <80 mg/dL + gejala
klinis.
Penyebab Hipoglikemia
• Dosis obat berlebihan, terutama insulin dan obat hipoglikemia
oral.
• Gagal ginjal kronik dan pascapersalinan.
• Asupan makan tidak kuat (kalori kurang atau terlambat makan)
• Kegiatan jasmani berlebihan.
Diagnosis Hipoglikemia (Trias Whipple)
• Gejala sesuai dengan hipoglikemia
• Kadar glukosa plasma rendah
• Gejala membaik setelah kadar glukosa plasma ditingkatkan
Gejala Hipoglikemia
Penanganan Hipoglikemia pada Pasien
Sadar
• Memberi gula murni 30 gram (2 sendok makan) atau
sirop/permen + makanan yang mengandung karbohidrat
• Menghentikan sementara obat hipoglikemik
• Glukosa darah dipantau tiap 1-2 jam
Penanganan Koma Hipoglikemia
• Dekstrosa 40% sebanyak 2 flakon (50 mL) bolus intravena.
• Dekstrosa 10% infus 6 jam/kolf
• Periksa GDS/1 jam setelah dekstrosa 40%:
• GDS <50 mg/dL  bolus dekstrosa 40% 50 mL IV
• GDS <100 mg/dL  bolus dekstrosa 40% 25 mL IV
• GDS 100-200 mg/dL  tidak diberi bolus dekstrosa 40%
• GDS >200 mg/dL  pertimbangkan menurunkan kecepatan drip
dekstrosa 10%
Penanganan Koma Hipoglikemia
• Bila GDS >100 mg/dL sebanyak 3 kali berturut-turut, GDS
dipantau/2 jam. Ikuti protokol sebelumnya. Bila GDS >200,
pertimbangkan mengganti menjadi dekstrosa 5% atau NaCl 0,9%
• Bila setelah itu GDS >100 mg/dL sebanyak 3 kali berturut-turut,
hentikan protokol hipoglikemia.
Hipoparatiroid
3A
Hipoparatiroid
• Pasien yang termasuk gawat darurat adalah pasien dengan
hipoparatiroid berat karena bisa terjadi hipokalsemia akut.
• Pasien dengan hipoparatiroid ringan mengalami hipokalsemia
kronik sehingga tidak termasuk gawat darurat.

Current Medical Diagnosis and Treatmet 2016

 Mengapa
gawat darurat?

Gejala Hipokalsemia
Akut

Netter Collection of Medical Illustrations Endocrine

System. 2nd Ed. 2011
Tata Laksana Awal Hipoparatiroid
• Memastikan jalan napas aman.
• Kalsium glukonat 10% IV sebanyak 10-20 mL, diberikan
perlahan hingga tetanus (kaku tubuh) menghilang. Lanjutkan
dengan 10-50 mL dalam 1 L NaCl dalam drip intravena lambat.
Kecepatan diatur agar kalsium serum 8-9 mg/dL.
• Kalsium oral dan preparat vitamin D sesegera mungkin setelah
pasien bisa mendapatkan pengobatan oral.

Current Medical Diagnosis and Treatmet 2016

Hipertiroid
Fisiologi normal tiroid
Beda hipertiroid dan tirotoksikosis
• Hipertiroid merupakan peningkatan kerja kelenjar tiroid.
• Tirotoksikosis merupakan keadaan tinggi kadar hormon tiroid
yang bersirkulasi dalam darah. Dengan demikian, tirotoksikosis
tidak harus ada kelainan pada organ tiroid (misal, adanya
masukan hormon tiroid secara eksogen).
Gejala dan Tanda
Hipertiroid
Penyebab hipertiroid
• Paling sering adalah goiter toksik difus (penyakit Graves), goiter
toksik multinodular (penyakit Plummer), dan adenoma toksik.
Hasil Pemeriksaan Lab
TSH fT4 Kondisi
↓ ↑ Hipertiroid
↓ Normal Hipertiroid
subklinis
Diagnosis Graves Disease
• Pada penyakit Graves, terdapat antibodi terhadap reseptor
tirotropin (tirotropin/TSH adalah hormon yang dihasilkan oleh
hipofisis, berfungsi untuk memerintah tiroid agar menghasilkan
hormon tiroid).
• Anti-TPO akan meningkat pada penyakit Graves sehingga bisa
terdeteksi dalam jumlah besar di darah.
• Anti-TPO bisa terdeteksi pada orang normal sehingga tidak bisa
menjadi alat skrining.
• Anti-TPO tidak meningkat pada adenoma toksik dan goiter toksik
multinodular karena keduanya bukan proses autoimun.
Tata laksana hipertiroid
• Mengatasi oftalmopati.
• Meredakan gejala.
• Mengatasi hipertiroid (obat antitiroid, terapi yodium radioaktif,
atau tiroidektomi.
Mengatasi oftalmopati
• Oftalmopati ringan: mengenakan kacamata ketat dan tetes mata
seperlunya.
• Oftalmopati berat (diplopia, defek lapang pandang, pandangan
kabur): rujuk ke spesialis mata.
• Oftalmopati dengan keadaan gawat darurat (kompresi saraf optik
dengan gejala buta warna dan nyeri orbita): kortikosteroid dosis
tinggi dan pertimbangan operasi dekompresi orbita dan radiasi
okular.
Meredakan gejala
• Pilihan pertama adalah beta-blocker.
• Bila ada kontraindikasi atau tidak bisa ditoleransi pasien, bisa
menggunakan calcium channel blocker (CCB).
Obat antitiroid
• Ada 2 pilihan, yaitu metimazol dan propiltiourasil (PTU).
• Metimazol lebih poten dan kerjanya lebih lama dibandingkan PTU
(hanya diminum 1 kali sehari, PTU 2-3 kali sehari).
• Tetapi, metimazol tidak direkomendasikan pada trimester
pertama kehamilan. PTU aman pada kehamilan.
• PTU menjadi pilihan utama pada kasus badai tiroid (thyroid
storm) karena selain menghambat sintesis hormon tiroid, PTU
juga menghambat perubahan T4 menjadi T3 (T3 lebih poten
daripada T4).
Yodium radioaktif
• Diminum dalam bentuk kapsul atau cair.
• Yodium radioaktif akan menyebabkan inflamasi di kelenjar tiroid
sehingga menyebabkan fibrosis dan kehancuran organ tiroid
dalam waktu beberapa minggu hingga bulan.
Tiroidektomi
• Sudah jarang dilakukan karena adanya terapi obat antitiroid dan
yodium radioaktif.
• Dilakukan pada:
• Hipertiroid berat pada anak-anak
• Wanita hamil yang tidak patuh atau tidak toleran dengan obat antitiroid.
• Pasien dengan goiter yang sangat besar atau oftalmopati berat.
• Pasien yang menolak terapi yodium radioaktif
• Pasien dengan hipertiroidisme refrakter yang disebabkan amiodaron
• Pasien yang membutuhkan perbaikan fungsi tiroid segera, misalnya
wanita hamil, wanita yang ingin hamil dalam 6 bulan ke depan, atau
pasien dengan kondisi jantung tidak stabil.
Thyroid Storm
3B
Thyroid Storm
• Disebut juga dengan krisis tiroid, merupakan bentuk tirotoksikosis
berat yang tidak terkompensasi.
Gejala dan Tanda
Keadaan pada tirotoksikosis
Diaforesis (keringat berlebih)
dan tidak tahan panas
Sinus takikardia ringan hingga
sedang
Iritabilitas dan gelisah
Diare
Pada thyroid storm menjadi ...
Hiperpireksia
Takikardia berat, hipertensi,
gagal jantung, hingga aritmia
jantung
Agitasi berat, delirium, kejang,
dan koma
Diare, muntah, jaundice, nyeri
abdomen
Pencetus
• Sepsis
• Operasi
• Induksi anestesi
• Terapi yodium radioaktif
• Obat adrenergik dan antikolinergik
• Konsumsi hormon tiroid berlebihan
• Tidak patuh atau menghentikan tiba-tiba obat antitiroid
• Ketoasidosis diabetik
Pencetus
• Trauma langsung pada kelenjar tiroid
• Palpasi berlebihan pada tiroid yang membesar
• Toksemia pada kehamilan atau persalinan
• Kehamilan mola
Goiter
3A
Goiter?
• Pembesaran tiroid oleh sebab apa pun.
Apa yang dimaksud dengan “nontoksik”?
• Tidak terkait dengan hipotiroid, hipertiroid, tiroiditis autoimun,
tiroiditis fibrosa invasif, pengobatan, defisiensi yodium, atau
kelebihan yodium.
Dua jenis goiter nontoksik
• Goiter nontoksik multinodular: nodul multipel dengan berbagai
ukuran.
• Goiter nontoksik difus: kelenjar tiroid yang membesar secara
simetris, tidak nyeri, lunak, dan tanpa nodul.
Gejala dan Tanda
• Pembesaran leher yang tidak nyeri.
• Bila terus membesar, bisa menekan struktur di sekitarnya (trakea,
esofagus, dan vena jugularis eksterna  napas pendek, disfagia,
rasa tercekik, stridor
• Pemberton’s sign (+)  pasien mengangkat kedua tangannya
sehingga tiroid tertarik masuk ke dalam thoracic inlet. Bila tiroid
membesar, maka akan menekan vena jugularis eksterna sehingga
terjadi kongesti wajah dan pasien akan merasa mau pingsan.
Hipotiroid
3A
Gejala dan Tanda
Patofisiologi
Jenis hipotiroid berdasarkan lab
TSH fT4 Kondisi
↑ ↓ Hipotiroid primer
↓/normal/↑ ↓ Hipotiroid sentral
(sekunder dan
tersier)
↑ normal Hipotiroid subklinis
Terapi
• Levotiroksin  lini pertama.
Krisis Adrenal
3B
 Krisis Adrenal
• Krisis adrenal disebut juga insufisiensi adrenal akut.
• Merupakan kegawatan endokrin akibat minimnya produksi
kortisol (hormon adrenal).
• Didasari oleh dua macam insufisiensi adrenal: primer dan
sekunder.

Arlt W, Society for Endocrinology Clinical Committee. Endocrine emergency guidance: emergency management of acute adrenal insufficiency (adrenal crisis) in adult patients. 2016.
 Insufisiensi Adrenal Primer
• Hilangnya fungsi kelenjar adrenal itu sendiri.
• Bisa diakibatkan:
• Proses autoimun jaringan adrenal
• Pengangkatan kelenjar adrenal melalui operasi
• Gangguan produksi kortisol adrenal sejak lahir karena hiperplasia adrenal
kongenital

Arlt W, Society for Endocrinology Clinical Committee. Endocrine emergency guidance: emergency management of acute adrenal insufficiency (adrenal crisis) in adult patients. 2016.
 Insufisiensi Adrenal Sekunder
• Disebabkan karena gangguan pengaturan produksi kortisol di
hipofisis.
• Bisa disebabkan:
• Tumor pada area hipotalamus-hipofisis
• Mendapat glukortikoid eksogen kronik dengan dosis setara prednisolon
≥5 mg selama lebih dari 4 minggu

Arlt W, Society for Endocrinology Clinical Committee. Endocrine emergency guidance: emergency management of acute adrenal insufficiency (adrenal crisis) in adult patients. 2016.
 Pencetus Krisis Adrenal
• Glukortikoid kronik tiba-tiba dihentikan
• Pasien dengan glukokortikoid kronik yang mengalami sakit
dengan demam yang membutuhkan tirah baring dan/atau
antibiotik  tetapi dosis glukortikoid oralnya tidak dinaikkan 2
kali lipat.
• Pasien dengan glukokortikoid kronik yang muntah atau diare
lama, menjalani persiapan kolonoskopi, atau mengalami trauma
akut/pembedahan yang membutuhkan anestesi umum  tetapi
tidak diberikan glukokortikoid secara injeksi IV/IM atau infus IV.

Arlt W, Society for Endocrinology Clinical Committee. Endocrine emergency guidance: emergency management of acute adrenal insufficiency (adrenal crisis) in adult patients. 2016.
 Gejala dan Tanda Krisis Adrenal
• Letih, tidak ada energi, berat badan turun
• Tekanan darah rendah, hipotensi postural (penurunan tekanan
darah minimal 20 mmHg dari posisi terlentang ke berdiri), pusing,
pingsan. Dalam kasus berat, terjadi syok hipovolemik
• Nyeri perut, perut tegang dan nyeri saat disentuh, mual, muntah
(terutama pada insufisiensi adrenal primer), riwayat penurunan
berat badan
• Demam
• Bingung, somnolen. Pada kasus berat, delirium atau koma

Arlt W, Society for Endocrinology Clinical Committee. Endocrine emergency guidance: emergency management of acute adrenal insufficiency (adrenal crisis) in adult patients. 2016.
 Gejala dan Tanda Krisis Adrenal
• Kram dan spasme punggung dan tungkai
• Pada insufisiensi adrenal primer: hiperpigmentasi kulit seluruh
tubuh, terutama pada lokasi yang terpapar dengan stres mekanik
(garis tangan, puting susu, jaringan parut, bagian dalam mukosa
mulut)
• Pada insufiensi adrenal sekunder: kulit pucat seperti pualam

Arlt W, Society for Endocrinology Clinical Committee. Endocrine emergency guidance: emergency management of acute adrenal insufficiency (adrenal crisis) in adult patients. 2016.
 Temuan Laboratorium
• Hiponatremia (pada insufisiensi adrenal primer dan sekunder)
• Hiperkalemia (pada insufisiensi adrenal primer)
• Gagal ginjal (peningkatan kreatinin serum karena hipovolemia)
• Anemia normokrom, terkadang limfositosis dan eosinofilia
• Hipoglikemia

Arlt W, Society for Endocrinology Clinical Committee. Endocrine emergency guidance: emergency management of acute adrenal insufficiency (adrenal crisis) in adult patients. 2016.
 Penanganan Krisis Adrenal
• Injeksi bolus hidrokortison 100 mg intravena atau intramuskular,
dilanjutkan infus intravena kontinu hidrokortison 200 mg/24 jam
(alternatifnya, hidrokortison 50 mg IV atau IM per 6 jam).
• Rehidrasi dengan infus larutan garam fisiologis isotonik 1000 mL
secara intravena cepat pada 1 jam pertama, diikuti dengan
rehidrasi intravena sesuai kebutuhan (umumnya 4-6 L dalam 24
jam). Awasi overload cairan pada pasien dengan gangguan ginjal
dan pasien lanjut usia.

Arlt W, Society for Endocrinology Clinical Committee. Endocrine emergency guidance: emergency management of acute adrenal insufficiency (adrenal crisis) in adult patients. 2016.
Cushing’s Disease
3B
Malnutrisi Energi-Protein
4A
Kekurangan Energi-Protein (KEP)
• Bentuk paling umum dari malnutrisi energi-protein adalah gizi
buruk.
• Ada tiga bentuk gizi buruk, yaitu marasmus, kwashiorkor, dan
marasmik-kwashiorkor (gabungan keduanya).
Diagnosis Gizi Buruk (Salah Satu)
• BB/TB -3SD atau <70% dari median (marasmus).
• Edema pada kedua punggung kaki sampai seluruh tubuh
(kwashiorkor: BB/TB >-3SD; marasmik-kwashiorkor: BB/TB <-
3SD).
• Bila BB/TB atau BB/PB tidak dapat diukur, bisa berdasarkan tanda
klinis, yaitu anak tampak sangat kurus dan tidak mempunyai
jaringan lemak bawah kulit, terutama pada kedua bahu, lengan,
pantat, dan paha; tulang iga terlihat jelas.
Kwashiorkor Marasmus
• Edema seluruh tubuh, terutama pada • Tampak sangat kurus, tinggal
punggung kaki tulang berbungkus kulit
• Wajah membulat dan sembab • Wajah seperti orang tua
• Pandangan mata sayu • Cengeng, rewel
• Rambut tipis, kemerahan seperti warna • Kulit keriput, jaringan lemak
rambut jagung, mudah dicabut tanpa rasa subkutis sangat sedikit
sakit, rontok sampai tidak ada (baggy
• Perubahan status mental, apatis, dan rewel pant/seperti pakai celana
• Pembesaran hati longgar)
• Otot mengecil (hipotrofi), lebih terlihat jika • Perut cekung
diperiksa saat duduk atau berdiri • Iga gambang
• Kelainan kulit berupa bercak merah muda
yang meluas dan berubah warna menjadi
coklat kehitaman dan terkelupas (crazy
pavement dermatosis)
1. Mencegah dan mengatasi hipoglikemia
• Pemberian segera F-75.
• Bila F-75 tidak tersedia, diberikan 50 mL larutan glukosa atau gula
10% (1 sendok teh munjung gula dalam 50 mL air) secara oral
atau melalui NGT.
• F-75 diberikan setiap 2-3 jam (seperti ASI), siang dan malam
selama minimal dua hari.
• ASI bisa diteruskan di luar jadwal F-75.
2. Mencegah dan mengatasi hipotermia
• Pastikan anak berpakaian (termasuk kepala).
• Tutup dengan selimut hangat dan letakkan pemanas atau lampu di
dekat anak.
• Lampu listrik yang digunakan adalah lampu pijar 40 W dengan
jarak 50 cm dari anak.
• Atau, letakkan anak pada dada atau perut ibu (metode kangguru).
• Pemanasan dihentikan jika suhu anak sudah 36,5 oC
3. Mencegah dan mengatasi dehidrasi
• Rehidrasi tidak boleh menggunakan infus, kecuali dehidrasi berat
dengan syok.
• Berikan ReSoMal, secara oral atau NGT. Dosisnya adalah 5 mL/kgBB
setiap 30 menit selama 2 jam pertama.
• Setelah 2 jam, berikan ReSoMal 5-10 mL/kgBB/jam berselang-
seling F-75 dengan jumlah yang sama, setiap jam selama 10 jam.
• Selanjutnya adalah F-75 secara teratur.
• ReSoMal diberikan lagi jika masih diare (<1 tahun: 50-100 mL
setiap buang air besar, >1 tahun: 100-200 mL setiap buang air
besar)
Apa itu ReSoMal?
Bahan Jumlah
Oralit WHO 1 sachet (200 mL)
Gula pasir 10 g
Larutan mineral-mix 8 mL
Ditambah air sampai menjadi 400 mL

Alternatif bila tidak ada mineral-mix ...

Bahan Jumlah
Oralit WHO 1 sachet (200 mL)
Gula pasir 10 g
Bubuk KCl 0,8 g
Ditambah air sampai menjadi 400 mL
4. Gangguan keseimbangan elektrolit
• Kalium dan magnesium sudah ada di dalam larutan mineral-mix.
• Makanan tidak boleh ditambahkan garam (NaCl).
• Walaupun kadar natrium serum rendah, sebenarnya natrium total
berlebih. Pemberian natrium dapat menyebabkan kematian.
• Edema jangan diobati dengan pemberian obat diuretik!
5. Mengobati Infeksi
• Semua anak gizi buruk dianggap mengalami infeksi.
• Yang diberikan adalah antibiotik spektrum luas dan vaksin
campak.
• Jika anak berumur ≥6 bulan dan belum mendapat vaksin; atau jika
anak >9 bulan dan pernah mendapat vaksin sebelum usia 9 bulan.
Vaksin ditunda jika anak syok.
• Infeksi spesifik lainnya (pneumonia, tuberkulosis, malaria,
disentri, infeksi kulit, infeksi jaringan lunak, HIV, atau cacing)
diobati sesuai etiologinya.
Pilihan antibiotik spektrum luas
• Jika tidak ada komplikasi atau infeksi nyata  kotrimoksazol oral
selama 5 hari.
• Jika ada komplikasi (hipoglikemia, hipotermia, atau anak letargis
atau tampak sakit berat)  ampisilin IM/IV selama 2 hari,
dilanjutkan amoksisilin oral selama 5 hari. Jika tidak ada
amoksisilin, berikan ampisilin oral selama 5 hari.
• Pada komplikasi, berikan juga gentamisin IM/IV selama 7 hari.
• Bila tidak ada perbaikan setelah 48 jam, tambahkan kloramfenikol
IM/IV selama 5 hari.
6. Memperbaiki kekurangan zat gizi mikro
• Memberikan zat gizi mikro setiap hari, selama minimal 2 minggu.
• Yang diberikan:
• Multivitamin
• Asam folat
• Seng
• Tembaga
• Ferosulfat
• Vitamin A
7. Makanan stabilisasi dan transisi
• Diberi secara oral atau NGT, hindari parenteral.
• Yang diberikan adalah F-75.
8. Makanan tumbuh kejar
• F-75 diganti menjadi F-100.
• Diberi dalam jumlah sama dengan F-75 selama 2 hari. Lalu,
ditingkatkan 10 mL setiap kali pemberian hingga tidak bisa
dihabiskan anak.
9. Stimulasi tumbuh kembang
• Ungkapan kasih sayang
• Lingkungan ceria
• Terapi bermain terstruktur selama 15-30 menit per hari
• Aktivitas fisik setelah cukup sehat
• Melibatkan ibu sesering mungkin
Defisiensi Vitamin
4A
Akibat Defisiensi Vitamin
Jenis Vitamin
Vitamin A
Vitamin B1 (thiamine)
Vitamin B2 (riboflavin)
Vitamin B3 (niacin)
Vitamin B5 (asam pantothenic)
Vitamin B7 (biotin)
Vitamin B9 (folate)
Vitamin B12 (cobalamin)
Akibat Defisiensi
Rabun senja, xeroftalmia, dan keratomalasia
Beriberi dan sindrom Wernicke-Korsakoff
Ariboflavinosis
Pellagra
Parestesia kronis
Gangguan fertilitas dan gangguan
pertumbuhan rambut/kulit
Neural tube defect
Anemia pernicious, anemia megaloblastik,
gabungan degenerasi korda spinalis subakut,
dan asidemia metilmalonik
Akibat Defisiensi Vitamin
Jenis Vitamin Akibat Defisiensi
Vitamin C (asam askorbat) Lemah, berat badan turun, pegal dan nyeri
seluruh tubuh. Jangka panjang  scurvy
Vitamin D (cholecalciferol) Rickets (rakhitis)
Vitamin E Gangguan saraf
Vitamin K (phylloquinone atau menaquinone) Gangguan koagulasi
Defisiensi Vitamin A
4A
Akibat Defisiensi Vitamin A
• Gangguan penglihatan (rabun senja dan xeroftalmia)
• Gangguan fungsi imun
• Kanker
• Defek kelahiran
Penyebab Defisiensi Vitamin A
• Kurang konsumsi makanan mengandung vitamin A
• Defisiensi besi (mengurangi ambilan vitamin A)
• Konsumsi alkohol berlebihan (mengurangi vitamin A)
• Malabsorpsi lemak (vitamin A termasuk larut lemak)
• Penyakit liver
Patofisiologi Defisiensi Vitamin A
• Vitamin A diperlukan untuk memproduksi rodopsin.
• Rodopsin merupakan pigmen mata yang berperan pada
penglihatan dalam situasi minim cahaya.
• Rodopsin ditemukan di retina, terdiri atas gabungan retinal
(bentuk aktif vitamin A) dan opsin (jenis protein).
• Defisiensi vitamin A menyebabkan defisiensi rodopsin, berujung
pada rabun senja.
Patofisiologi Defisiensi Vitamin A
• Selain itu, defisiensi vitamin A menyebabkan hilangnya sel goblet
di konjungtiva.
• Sel goblet berperan dalam sekresi mukus.
• Hilangnya sel goblet menyebabkan terjadinya xeroftalmia.
• Akibatnya, terjadi penumpukan sel mati dan sel mikroba di
konjungtiva sehingga terjadi infeksi.
Imtiaz Sign
• Tanda paling awal terjadinya defisiensi vitamin A adalah Imtiaz
sign.
• Imtiaz sign adalah defek epitel konjungtiva pada bagian lateral
limbus. Tanda ini hanya bisa terlihat dengan pewarnaan dengan
warna hitam, yaitu menggunakan kajal atau kohl (cat kelopak
mata berupa bubuk hitam).
Imtiaz Sign
Klasifikasi Defisiensi Vitamin A
Kode Klasifikasi Klasifikasi
XN Rabun senja
X1A Xerosis konjungtiva
X1B Bitot’s spot
X2 Xerosis kornea
X3A Ulkus kornea pada <1/3 permukaan kornea
X3B Ulkus kornea pada >1/3 permukaan kornea
XS Jaringan parut kornea
XF Fundus xeroftalmik
Rabun Senja (Night Blindness/Nyctalopia)
• Kesulitan untuk menyesuaikan penglihatan dengan cahaya yang
minim.
• Dapat melihat dengan jelas jika jumlah cahaya cukup, tetapi
penglihatan memburuk jika jumlah cahaya sedikit.
Bitot’s Spot
(penumpukan keratin di konjungtiva)
Penanganan Defisiensi Vitamin A
• Suplemen vitamin A dalam bentuk retinyl palmoate
• 200.000 IU per oral, 2-4 kali per tahun.
• Fortifikasi makanan dengan vitamin A
• Makanan yang paling baik difortifikasi dengan vitamin A  margarin dan
minyak.
• Makanan lainnya yang juga difortifikasi  gula, tepung sereal, bubuk
susu, dan susu cair.
Pencegahan Defisiensi Vitamin A
• Konsumsi buah kuning-oranye dan sayuran yang kaya akan
karotenoid (terutama beta-karotin).
• Sumber vitamin A terbesar adalah hati sapi dan minyak ikan cod.
Defisiensi Mineral
4A
Akibat Defisiensi Mineral
Jenis Akibat Defisiensi
Mineral
Natrium Ringan: kurang konsentrasi, nyeri kepala, mual, hilang keseimbangan

Berat: bingung, kejang, koma

Kalium Letih, kram kaki, kelemahan, dan konstipasi.
Magnesium Hipereksitabilitas, gejala otot (kram, tremor, fasikulasi, spasme, tetani, lemah),
letih, hilang nafsu makan, apatis, bingung, insomnia, iritabilitas, gangguan
ingatan, muntah, perubahan kepribadian, delirium, halusinasi, kadar kalsium
dan kalium rendah, kadar natrium tinggi, hormon paratiroid turun, risiko gagal
jantung meningkat.
Kalsium Kesemutan di jari tangan dan kaki, kram otot, gangguan kemampuan mental,
fasikulasi
Akibat Defisiensi Mineral
Jenis Akibat Defisiensi
Mineral
Besi Anemia defisiensi besi, letih, pusing/rasa seperti melayang, pucat, rambut
rontok, fasikulasi, iritabilitas, kelemahan, pica, kuku rapuh dan beralur,
sindrom Plummer-Vinson, gangguan fungsi imun, pagofagia, sindrom restless
leg
Seng Gangguan kulit, saluran cerna, sistem saraf pusat, imunitas, tulang, dan sistem
reproduksi.
Mangan Deformasi tulang dan gangguan produksi kolagen pada penyembuhan luka
Tembaga Manifestasi hematologi (mielodisplasia, anemia, leukopenia, neutropenia) dan
neurologis (ataksia sensori, spastisitas, kelemahan otot, neuropati perifer,
mielopati, neuropati optik)
Yodium Goiter dan hipotiroid kongenital
Hiperurisemia
4A
Membedakan Hiperurisemia dan Gout
• Hiperurisemia merupakan kondisi tingginya kadar asam urat
melebihi normal di dalam darah.
• Gout merupakan artritis inflamasi berulang akibat hiperurisemia.
Gejala dan Tanda
• Pada gout akut, ciri utama adalah monoartritis, terutama di
jempol. Sendi yang terkena menjadi merah, hangat, bengkak, dan
nyeri.
• Bila sudah menjadi gout kronik, bisa muncul tofus di heliks atau
antiheliks telinga, permukaan ulnaris punggung tangan, bursa
oleokranon, atau jaringan lain.
• Bisa terjadi nefrolitiasis (batu ginjal) asam urat, dengan gejala
hematuria, nyeri (di pinggang, abdomen, atau inguinal), bisa
disertai mual dan muntah.
Kriteria Diagnosis Gout
(ACR/EULAR 2015)
• Untuk mendiagnosis gout, harus ada:
• Minimal 1 episode pembengkakan, nyeri, atau tenderness (nyeri ketika
disentuh) pada sebuah sendi atau bursa perifer.
• Bila ditemukan adanya kristal monosodium urate pada sendi atau
bursa yang bergejala (dalam cairan sinovial) atau pada tofus, maka
tidak perlu melakukan scoring di bawah.
• Ditambah dengan kriteria berikut (skor minimal 8):
Kriteria Diagnosis Gout
(ACR/EULAR 2015)
Kategori Skor
Pola keterlibatan sendi/bursa ketika episode gejala Pergelangan kaki atau midfoot 1
(kaki bagian tengah) (saat
episode monoartikular atau
oligoartikular, tanpa
melibatkan sendi
metatarsofalangeal ke-1)
Melibatkan sendi 2
metatarsofalangeal ke-1 (saat
episode monoartikular atau
oligoartikular)
Kriteria Diagnosis Gout
(ACR/EULAR 2015)
Kategori Skor
Karakteristik episode gejala: 1 karakteristik 1
• Eritema pada sendi yang terkena 2 karakteristik 2
• Tidak tahan bila sendi yang terkena disentuh atau
ditekan 3 karakteristik 3
• Sangat sulit berjalan atau tidak mampu
menggerakkan sendi yang terkena
Adanya ≥2 berikut: 1 episode tipikal 1
• Waktu ke nyeri maksimal <24 jam Episode tipikal berulang 2
• Resolusi gejala dalam ≤14 hari
• Resolusi sempurna antara satu episode dengan
episode lain
Kriteria Diagnosis Gout
(ACR/EULAR 2015)
Kategori Skor
Adanya tofus (nodul subkutan di bawah kulit Ada 4
transparan, sering kali dengan vaskularitas di atasnya,
lokasi tipikal: sendi, telinga, bursa oleokranon, jari,
tendon)
Urat serum diukur dengan metode urikase (idealnya <4 mg/dL -4
dilakukan tanpa pengobatan penurun asam urat dan 6-8 mg/dL 2
>4 minggu setelah permulaan episode
8-<10 mg/dL 3
≥10 mg/dL 4
Analisis cairan sinovial sendi atau bursa yang bergejala Monosodium urate negatif -2
Kriteria Diagnosis Gout
(ACR/EULAR 2015)
Kategori Skor
Tanda double-contour pada USG, atau dual-energy Ada (salah satu modalitas) 4
computed tomography (DECT) yang menunjukkan
deposisi urat
Bukti kerusakan sendi akibat gout: radiografi Ada 4
konvensional tangan dan/atau kaki menunjukkan
adanya minimal 1 erosi
Midfoot
Tofus
Pengobatan Hiperurisemia
• Pasien dengan hiperurisemia tanpa gejala (gout atau batu ginjal)
tidak perlu diobati. Pengobatan malah akan membawa risiko
tersendiri.
• Bila ada gejala, maka diobati sesuai gejalanya.
Rekomendasi Gaya Hidup untuk Gout
(ACR 2012)
• Menurunkan berat badan ke indeks massa tubuh ideal bagi pasien
obesitas
• Diet sehat
• Berhenti merokok
• Latihan fisik
• Menjaga hidrasi tubuh
Rekomendasi Gaya Hidup untuk Gout
(ACR 2012)
Pengobatan Gout Akut
• Penggunaan alopurinol pada gout akut harus dihindari karena
dapat memperberat nyeri.
Rekomendasi Penanganan
Serangan Gout (EULAR 2016)

• ULT= urate-lowering therapy (alopurinol, dll)

Pengobatan Gout Kronik
• Kadar asam urat tidak boleh diturunkan mendadak karena akan
mencetuskan serangan akut.
• Pasien sebaiknya mendapatkan kolkisin profilaksis selama 6 bulan
pertama pemberian penurun asam urat. Dosisnya 0,5-1 mg/hari,
disesuaikan bila ada gangguan ginjal.
• Ada dua pilihan obat: urikosurik (meningkatkan pembuangan asam
urat lewat urine) atau inhibitor xantine oksidase (menghambat
produksi asam urat).
• Contoh urikosurik: probenecid.
• Contoh inhibitor xantine oxidase: alopurinol.
Indikasi Penurun Asam Urat (EULAR 2016)
• Indikasi mutlak (salah satu):
• Serangan gout berulang
• Artropati urat
• Tofus
• Batu ginjal
• Direkomendasikan:
• Setelah didiagnosis gout pada serangan pertama, terutama dengan (salah
satu):
• Usia muda (<40 tahun)
• Kadar asam urat sangat tinggi (>8,0 mg/dL)
• Komorbiditas (gangguan ginjal, hipertensi, penyakit jantung iskemia, gagal jantung)
Rekomendasi Manajemen
Hiperurisemia pada Gout (EULAR
2016)

• ULT = urate-lowering therapy

• XOI = xantine oxidase inhibitor
• SUA = serum uric acid
Dislipidemia
4A
Klasifikasi Dislipidemia
Jenis Kolesterol Kadar (mg/dL) Keterangan
Kolesterol LDL <100 Optimal
100-129 Mendekati optimal
130-159 Borderline
160-189 Tinggi
≥190 Sangat tinggi
Kolesterol Total <200 Diinginkan
200-239 Borderline
≥240 Tinggi
Kolesterol HDL <40 Rendah
≥60 Tinggi
Klasifikasi Dislipidemia
Jenis Kolesterol Kadar (mg/dL) Keterangan
Trigliserida <150 Optimal
150-199 Borderline
200-499 Tinggi
≥500 Sangat tinggi
Jenis Obat Kolesterol
Jenis Obat Kolesterol LDL Kolesterol HDL Trigliserida
Statin ↓ 18-55% ↑ 5-15% ↓ 7-30%
Resin ↓ 15-30% ↑ 3-5% -
Fibrat ↓ 5-25% ↑ 10-20% ↓ 20-50%
Asam nikotinat ↓ 5-25% ↑ 15-35% ↓ 20-50%
Ezetimibe ↓ 17-18% ↑ 3-4% -
Obesitas
4A
Kategori Obesitas
Klasifikasi IMT (kg/m2)
Underweight <18,5
Normal 18,5-22,9
Overweight ≥23,0
BB Lebih dengan Risiko 23-24,9
Obesitas I 25-29,9
Obesitas II ≥30
Penanganan Obesitas
• Target penurunan berat badan rasional adalah 10% dari berat
badan sekarang. Targetnya menurunkan berat badan 0,5-1
kg/minggu.
• Porsi makan kecil tapi sering
• Mengurangi konsumsi lemak dan kalori
• Mengurangi asupan kalori 300-500 kkal/hari.
• Berjalan 30 menit, 5 kali seminggu. Bisa ditingkatkan menjadi 45
menit, 5 kali seminggu.
Sindrom Metabolik
3B
Diagnosis (minimal 3)
• Lingkar pinggang (wanita ≥80 cm; pria ≥90 cm).
• Trigliserida (≥150 mg/dL) atau mendapat obat trigliserida.
• HDL (wanita <50 mg/dL; pria <40 mg/dL) atau mendapat obat
HDL.
• Tekanan darah (sistolik ≥130 ATAU diastolik ≥85) atau mendapat
obat hipertensi.
• Gangguan gula darah (diabetes tipe 2, toleransi glukosa terganggu,
atau glukosa puasa terganggu)lihat diabetes tipe 2