FARMAKOTERAP

I DIABETES
MELLITUS

1
Strategi Penilaian
 Untuk kehadiran 10%
 Untuk
tugas Individu dan kelompok digabung
20% (untuk makalah dilampirkan sumber
bacaan)
 Untuk aktivitas 20% ; penyaji mendapat 1-3%,
yang menjawab (boleh lebih dari 1 orang untuk
tiap pertanyaan) bernilai 3%, yang bertanya
diberi bobot 2-4%, Slide diberi bobot 10%
 Kuis harian berbobot 25%
 UAS berbobot 25%
Aturan kelas online
 Yang dianggap hadir bukan hanya absen di
smart tetapi yang hadir di meet …..
 Kuis akan dilakukan setiap selesai perkuliahan
 Pada saat mengikuti perkuliahan harap
menggunakan pakaian sesuai ketentuan pada
kuliah offline
 Bilaada yang mau ke kamar mandi harus
meminta ijin karena saya akan melempar
pertanyaan dengan memanggil nama..
 Video di on kan
TUGAS
 Individu : pada tiap materi buatkan tabel
beberapa kolom untuk penatalaksanaan penyakit
yang terdiri dari No, pemeriksaan lab pendukung,
nama golongan obat, nama bahan aktif, dosis, hal
yang harus diperhatikan (efek
samping/kontraindikasi), target pengobatan
 Kelompok : buat makalah sesuai materi dibagi
dalam 6 kelompok (tiroid, osteoporosis,
kontrasepsi, 3 kelompok lain untuk presentasi
kasus)
 Minggu 1 : Diabetes Melitus
 Minggu 2 : Kasus
 Minggu 3 : Tiroid
 Minggu 4 : Kasus
 Minggu 5 : Osteoporosis
 Minggu 6 : kontrasepsi dan hormone
pengganti
 Minggu 7 : Kasus
TUGAS

 Makalah: berisi Definisi, Epidemiologi,

Etiologi, Patofisiologi, Manifestasi
klinis, Penatalaksanaan Penyakit baik
terapi non farmakologi, terapi
farmakologi dan alternatif farmakologi
 Kasus : diselesaikan berdasarkan
SOAP (Subjective, Objective,
Assessment, Plan
 PENDAHULUAN
Diabetes Mellitus

penyakit metabolik yang ditandai dengan hiperglikemia;

disebabkan karena abnormalitas metabolisme
karbohidrat, lemak, dan protein;

Pankreas tidak memproduksi insulin

Pankreas memproduksi insulin dlm jml yang tdk
mencukupi
Respon tubuh yang tidak cukup terhadap
insulin (resistensi insulin)
EPIDEMIOLOGI

 DataRISKESDAS 2018 menunjukkan

terjadi peningkatan prevalensi
penderita DM sebesar 8.5%
dibandingkan data tahun 2013
 PATOFISIOLOGI
The Egregious Eleven
 KLASIFIKASI ETIOLOGIS DM

Diabetes dapat diklasifikasikan ke dalam kategori

umum berikut:
1. Diabetes tipe 1 (karena kerusakan sel B autoimun,
biasanya menyebabkan defisiensi insulin absolut)
2. Diabetes tipe 2 (karena kehilangan progresif sekresi
insulin sel B yang adekuat yang sering dilatarbelakangi
oleh resistensi insulin)
3. Diabetes mellitus gestasional (diabetes yang didiagnosis
pada trimester kedua atau ketiga kehamilan yang bukan
merupakan diabetes yang jelas sebelum kehamilan)
 KLASIFIKASI ETIOLOGIS DM
Diabetes dapat diklasifikasikan ke dalam kategori
umum berikut:
4. Jenis diabetes tertentu karena penyebab lain,
misalnya, sindrom diabetes monogenik (seperti
diabetes neonatal dan diabetes onset maturitas
pada usia muda), penyakit pankreas eksokrin
(seperti fibrosis kistik dan pankreatitis), dan obat
atau bahan kimia, diabetes yang diinduksi (seperti
dengan penggunaan glukokortikoid, dalam
pengobatan HIV / AIDS, atau setelah transplantasi
organ)
 GEJALA & TANDA
• Utama : Poliuri(pipis), Polipagi(makan), Polidipsi(minum).
• gatal, kesemutan, bisul, keputihan, mata kabur,impoten
• Diagnosa,

Gejala DM + glukosa plasma acak ≥ 200 mg/dL

atau
Glukosa plasma puasa ≥ 126 mg/dL
atau
Glukosa plasma 2 jam ≥ 200 mg/dL selama test
toleransi glukosa
 Kriteria diagnosa menurut ADA
2020
FPG ≥126 mg / dL (7,0 mmol / L). Puasa didefinisikan sebagai tidak ada
asupan kalori selama minimal 8 jam *
OR
2-jam PG ≥200 mg / dL (11,1 mmol / L) selama OGTT. Tes harus
dilakukan seperti yang dijelaskan oleh WHO, menggunakan beban
glukosa yang mengandung setara dengan 75 g glukosa anhidrat yang
dilarutkan dalam air. *
OR
A1C ≥6,5% (48 mmol / mol). Pengujian harus dilakukan di laboratorium
menggunakan metode yang disertifikasi NGSP dan distandarisasi dengan
pengujian DCCT. *
OR
Pada pasien dengan gejala klasik hiperglikemia atau krisis
hiperglikemik, glukosa plasma acak ≥200 mg / dL (11,1 mmol / L).
Komplikasi DM
PENATALAKSANAAN DIABETES
MELITUS
 Tujuan Terapi DM
• Tujuan umum : meningkatkan kualitas
hidup pasien
• Tujuan penatalaksanaan DM :
– Jangka pendek
• Hilangnya keluhan & tanda DM
• Mempertahankan rasa nyaman
• Tercapainya target pengendalian glukosa darah
– Jangka panjang
• Tercegah & terhambatnya progresivitas
penyulit mikroangiopati, makroangiopati &
neuropati
– Tujuan akhir
• Turunnya morbiditas & mortalitas dini DM
 Target pengobatan ADA 2020
Parameter Treatment Goal
Hemoglobin A1C
•<6,5% untuk pasien yang memenuhi kriteria berikut:
•Durasi singkat diabetes
•Harapan hidup panjang
•Tidak ada penyakit yang terjadi bersamaan
•Tujuan dapat dicapai tanpa hipoglikemia yang signifikan
atau efek samping pengobatan lainnya

•<7,0%, tujuan yang masuk akal bagi banyak pasien

•<8.0% untuk pasien yang memenuhi kriteria berikut:

•Riwayat hipoglikemia berat
•Harapan hidup terbatas
•Komplikasi mikrovaskuler atau makrovaskuler lanjut
•Kondisi komorbiditas yang luas
•T2D lama di mana gol A1C sulit didapat meskipun ada upaya
intensif
Glukosa plasma puasa (FPG) 80-130 mg/dL
Glukosa postprandial (PPG) 2 <180 mg/dL
jam
 Tabel I. Rekomendasi bagi penderita
Diabetes Dewasa (American Diabetes
Association, 2007)

Kontrol glukosa
HbA1C <7.0%
Preprandialcapillary plasma glucose 90-130 mg/dl (5.0-7.2 mmol/l)
Peak postprandial capillary plasma <180 mg/dl (<10.0 mmol/l)
glucose
Tekanan darah <130/80 mmHg
Fasting Lipid Profile
LDL <100 mg/dl (<2.6 mmol/l)
Trigliserida HDL <150 mg/dl (<1.7 mmol/l)
>40 mg/dl (>1.1 mmol/l)
 Tatalaksana Terapi DM
• Edukasi
• Terapi gizi medis
• Latihan Jasmani
• Intervensi
Farmakologis
Diabetes self-
management education
(DSME)
• Survival skills
– Bagaimana menggunakan obat
• waktu, aksi obat, teknik dan cara
pemberian (insulin)
– Bagaimana melakukan test gula darah
• penggunaan alat, jadwal test
– Tanda dan gejala hypo/hyperglikemia
• Penyebab dan terapinya
– Pengaturan nutrisi
• Macam makanan, waktu makan, jumlah
dan keseimbangan nutrisi
Diabetes self-management
education (DSME)
• Materi
– Proses terjadinya penyakit & pilihan terapi
– Terapi gizi medis
– Aktivitas fisik
– Penggunaan obat – efektivitas terapi
– Monitoring gula darah & pemahaman hasil
– Komplikasi akut (pencegahan, deteksi & terapi)
– Komplikasi kronik (pencegahan, deteksi & terapi)
– Tujuan terapi & pemecahan masalah
– Perawatan pre-konsepsi, manajemen selama
kehamilan & GDM
 DSME – Pedoman Terapi
Hypoglikemia
• Meningkatkan kewaspadaan thdp gejala hypoglikemia
– gelisah, berkeringat, berdebar-debar, lapar, perubahan
ketajaman mata, sakit kepala, tremor, iritabilitas
• Atasi gejala dg 15-20 g karbohidrat
– 4 oz juice buah, 8 oz susu skim, 2 sdt gula atau madu, 3-6
tablet glukosa
• Tunggu 15-20 menit thdp gejalanya
• Test kadar gula darah & jika perlu diulang
• Bisa ditambah snack ringan (jika makan
berikutnya masih > 45-60 menit
• Diberikan glucagon im jika pasien tdk bisa
menelan
 Medical Nutrition Therapy
(MNT)
Tujuan :
• Mencapai & menjaga outcome metabolik optimal utk
mencegah & mengurangi risiko komplikasi DM
– KGD normal atau mendekati normal
– Profil lipid optimal
– Kontrol TD optimal
• Mencegah & terapi komplikasi kronik DM dg
modifikasi
– Intake nutrisi
– Pola hidup
• Memperbaiki kesehatan melalui pilihan makanan
yg optimal & aktivitas fisik
 Medical Nutrition Therapy (MNT) – Estimasi
Kebutuhan Energi utk Dewasa

Kebutuhan energi basal 20-25 kkal/kg (80-100 kJ/kg)

Tambahan energi yg dibutuhkan
didasarkan pada tk aktivitas
ringan 30% dr estimasi kebutuhan energi
basal
sedang 50% dr estimasi kebutuhan
energi basal
berat 100% dr estimasi kebutuhan
energi
basal
Selama kehamilan
trimester kedua Ditambah 340 kkal per
trimester ketiga hari Ditambah 450 kkal
Selama menyusui per hari
6 bln pertama Ditambah 330 kkal/hari
6-12 bulan Ditambah 400 kkal/hari
postpartum
Medical Nutrition Therapy (MNT) – Estimasi
Kebutuhan Energi utk Anak
Umur (th) Kkal/kg berat badan
≤ 3 ~100
4-6 90
7-10 70
11-14 laki-laki 55
15-18 laki-laki 45
11-14 wanita 47
15-18 laki-laki 40
Obat Hipoglikemik oral
 Pemilihan terapi untuk DM Tipe 2
Berdasarkan cara kerjanya, obat anti-hiperglikemia oral dibagi
menjadi 6 golongan:
1. Pemicu Sekresi Insulin (Insulin Secretagogue)
# Sulfonilurea
#Glinid
2. Peningkatan Sensistivitas Terhadap Insulin
#Metformin
#Tiazolidinedion (TZD) cth : Pioglitazone
3. Penghambat Alfa Glukosidase, cth : Acarbose
4. Penghambat enzim Dipeptidyl Peptidase-4 (DPP-4 inhibitor)
cth : vildagliptin, linagliptin, sitagliptin, saxagliptin dan
alogliptin
5. Penghambat enzim Sodium Glucose co-Transporter 2 (SGLT-2
inhibitor)
6. GLP-1 (Glucose Like-Peptide 1) Agonis
Profil OHO yang ada di Indonesia
Golongan
Golongan Obat
Obat Cara
Cara Kerja
Kerja Utama
Utama Efek
Efek Samping
Samping Penurunan
Penurunan
Utama
Utama HbA1c
HbA1c

Metformin
Metformin MM ee nn uu rr uu nn kk aa nn pp rr oo dd uu kk ss ii DD ii ss pp ee pp ss ii aa ,, 11 ,, 00 -- 11 ,, 33 %%
gg ll uu kk oo ss aa hh aa tt ii dd aa nn dd ii aa rr ee ,,
mm ee nn ii nn gg kk aa tt kk aa nn ss ee nn ss ii tt ii ff ii tt aa ss aa ss ii dd oo ss ii ss ll aa kk tt aa tt
tt ee rr hh aa dd aa pp ii nn ss uu ll ii nn
in ee dd ii oo nn ee MM ee nn ii nn gg kk aa tt kk aa nn ss ee nn ss ii tt ii ff ii tt aa ss
TT hh ii aa zz oo ll ii dd in EE dd ee mm aa 00 ,, 55 -- 11 ,, 44 %%
tt ee rr hh aa dd aa pp ii nn ss uu ll ii nn

Sulfonilurea
Sulfonilurea MM ee nn ii nn gg kk aa tt kk aa nn ss ee kk rr ee ss ii ii nn ss uu ll ii nn BB BB nn aa ii kk 00 ,, 44 -- 11 ,, 22 %%
hh ii pp oo gg ll ii kk ee mm ii aa
GG ll ii nn id
id MM ee nn ii nn gg kk aa tt kk aa nn ss ee kk rr ee ss ii ii nn ss uu ll ii nn BB BB nn aa ii kk 00 ,, 55 -- 11 ,, 00 %%
hh ii pp oo gg ll ii kk ee mm ii aa

Penghambat
Penghambat MM ee nn gg hh aa mm bb aa tt aa bb ss oo rr pp ss ii FF ll aa tt uu ll ee nn ,, tt ii nn jj aa 00 ,, 55 -- 00 ,, 88 %%
AA ll ff aa -- GG ll uu kk oo ss id
id aa ss ee gg ll uu kk oo ss aa ll ee mm bb ee kk
Penghambat
Penghambat MM ee nn ii nn gg kk aa tt kk aa nn ss ee kk rr ee ss ii ii nn ss uu ll ii nn SS ee bb aa hh ,, mm uu nn tt aa hh 00 ,, 55 -- 00 ,, 99 %%
DPP-4
DPP-4 dd aa nn mm ee nn gg hh aa mm bb aa tt
ss ee kk rr ee ss ii gg ll uu kk aa gg oo nn
 Sulfonilurea
• Penggunaan klinik & efikasi
– Menurunkan FPG 54-72 mg/dL & HbA1C 1,5-
2%
• Efek samping :
– Hypoglikemia, penambahan berat badan
– Jarang : gastrointestinal ringan (pd 6
minggu pertama terapi), reaksi kulit &
hematologi
• Kontraindikasi :
– Kehamilan
– Gangguan ginjal & hepar
 Repaglinide
• Penggunaan klinik & efikasi
– Onset cepat & durasi aksi pendek
– Menurunkan FPG ~50 mg/dL & HbA1C 1,6-1,9%
– Diberikan 15-30 menit sebelum makan
– Dosis awal : 0,5 mg (maksimal 4 mg, 4xsehari)
• Efek samping :
– Hypoglikemia (16%) vs Sulfonilurea (20%)
• Kontraindikasi :
– Kehamilan
• Pasien dg gangguan hepar
– Dimetabolisme terutama di hepar – dimonitor utk
menghindari hipoglikemia
• Pasien dg gangguan ginjal
– Aman & bisa ditoleransi dgn baik, perlu penyesuaian dosis
 Biguanide
• Penggunaan klinik & efikasi
– Menurunkan FPG 60-70 mg/dL & HbA1C 1-2%
• Efek pada sensitivitas insulin
– Up-take glukosa meningkat ~20-30%
• Efek pd berat badan
– Menurunkan berat badan (2-3 kg) selama 6 bulan
pertama terapi
• Efek pada Lipid
– LDL cholesterol menurun 10-15%
– Menurunkan hyperlipemia postprandial & level asam
lemak bebas, menurunkan trigliserida
• Efek pd Cardiovascular
– Menurunkan plasminogen activator inhibitor, antigen tPA &
von Willebrand factor
 Biguanide
• Dosis :
– Dosis awal : 500 atau 850 mg pagi, atau 500 mg pagi dan
malam
– Titrasi dosis, maksimal 2550 mg/hari.
• Efek samping :
– Efek gastrointestinal pd 30% (anorexia,
mual/muntah, kembung, dispepsia, flatulence, diare
& rasa metal)
– Defisiensi vit B12 pd 9% pasien
• Kontraindikasi
– Gangguan ginjal (SCr >1,5 mg/dL pd laki-laki & >1,4
mg/dL pd
wanita), GFR<70 ml/menit
– Pasien dgn CHF
– Dihentikan pd pasien dgn prosedur X-ray
 Alfa-glucosidase inhibitor
• Penggunaan klinik & efikasi
– Penggunaan pd suapan pertama
– Menurunkan FPG 10-20 mg/dL, PPG ~40-60mg/dL &
HbA1C
0,7%
• Efek pada berat badan
– Penurunan BB jika terjadi ringan (0,8-1,4 kg selama 1th)
• Efek pd lipid
– Menurunkan trigliserida
• Dosis
– Dosis awal : 25 mg 1xsehari, titrasi sampai 3xsehari 25
mg (maksimal 200 mg 3xsehari)
• Kontraindikasi
– Inflammatory bowel disease, ulcerasi kolon, ileus, obstruksi
GI, gangguan GI
• Efek samping
– Kembung, flatulence, diare
 Thiazolidinediones
• Penggunaan klinik & efikasi
– Menurunkan FPG sampai 55 mg/dL & HbA1C sampai 1,5%
• Efek pada sensitivitas insulin
• Efek pd lipid
– Pioglitazone 30 & 45 mg dpt menurunkan triglyceride 5% &
16
%, HDL meningkat 16 & 20%.
– Rosiglitazone meningkatkan FFA sampai 22% & HDL sampai
19%, LDL meningkat 10-15%.
• Dosis
– Dosis awal rosiglitazone 4 mg 1-2xsehari
– Dosis awal pioglitazone 15 atau 30 mg 1xsehari
• KI
– Gangguan hepar (ALT>2,5 kali di atas normal)
– CHF, gagal jantung, kehamilan
• Efek samping
– Meningkatkan vol plasma 6-7% dan edema (3-7,5%)
Keuntungan, Kerugian dan Biaya Obat Anti Hiperglikemik
Kelas Obat Keuntungan Kerugian Biaya
- E fe k s a m p in g
g a s tro in te s tin a l
- R is ik o a sid o sis
- T id a k m e n y e b a b k a n
la k ta t
h ip o g lik e m ia
- D e fis ie n s i v ita m in
B ig u a n id e M e tfo rm in - Menurunkan
B 12
kejadian CVD
- K o n tra in d ik a s i
p a d a G G K , a sid o sis ,
h ip o k s ia , d e h id ra s i
R endah
- E fe k h ip o g lik e m ik
- G lib e n c la m id e
kuat
- G lip iz id e
- M en u ru n k a n
Sulfonilurea - Gliclazide - R is ik o
k o m p lik a s i
- G lim e p irid e h ip o g lik e m ia
m ik ro v a s k u le r
- B e ra t b ad an
m e n in g k a t
M e n u ru n k a n
G lin id R e p a g lin id e g lu k o s a
p o s tp ra n d ia l
- B e ra t b ad an
- T id a k m e n y e b a b k a n
m e n in g k a t
h ip o g lik e m ia
- E dem a, gagal
- ↑ HDL
TZD P io g lita z o n e ja n tu n g
- ↓ TG
- R is ik o fra k tu r
- ↓ CVD event
m e n in g k a t p a d a
w a n ita m e n o p a u s e S edang
- T id a k m e n y e b a b k a n - E fe k tiv ita s
Penghambat p e n u ru n a n A 1 c
h ip o g lik e m ia
Alfa-
Acarbose - ↓ G lu k o s a d a ra h sedang
glucosidase
p o s tp ra n d ia l - Efek samping GI
- ↓ kejadian CVD - P e n y e su a ia n d o s is

44 | P E D O M A N P E N GEL O L A A N D A N P E N C E G A H A N D I A B E T E S M E L I T U S T I P E 2 D E W A S A - 2 0 1 9
Con’t
h a ru s s e rin g
d ila k u k a n
- A n g io e d e m a ,
u rtik a r ia , a ta u e fe k
-S ita g lip tin - T id a k m e n y e b a b k a n d e r m a to lo g is la in
Penghambat -Vildagliptin h ip o g lik e m ia y a n g d im e d ia s i
DPP-4 -S a x a g lip tin - D ito le ra n s i d e n g a n re s p o n im u n
-L in a g lip tin b a ik - P a n k r e a titis a k u t
- H o s p ita lis a s i a k ib a t
g a g a l ja n tu n g
- In fe k s i u ro g e n ita l
- P o liu ria
- T id a k m e n y e b a b k a n
- H ip o v o le m ia /
- D a p a g lifo z in h ip o g lik e m ia
H ip o te n s i/
Pengham bat - C a n a g lifo z in - ↓ b e ra t b ad an
p u s in g
SGLT 2 - E m p a g lifo z in - ↓ te k a n a n d a ra h Tinggi
- ↑ LDL
- E fe k tif u n tu k
- ↑ k re a tin in
se m u a fa se D M
(tra n s ie n t)

- E fe k sa m p in g G I
(m u a l, m u n ta h , d ia re )
- L ira g lu tid e - T id a k m e n y e b a b k a n
- ↑ d e n y u t ja n tu n g
- S e m a g lu tid e h ip o g lik e m ia
- H ip e r p l a s ia C -c e ll a ta u
Agonis - Lixisenatide* - ↓ g lu k o d a d a ra h
tu m o r m e d u lla tiro id
reseptor - Albiglutide* p o s tp ra n d ia l
(p a d a h e w a n c o b a )
GLP-1 - E x e n a tid e * - ↓ b e b e ra p a ris ik o
- P a n k r e a titis a k u t
- D u la g lu tid e * k a rd io v a s k u la r
- B e n tu k n y a in je k si
- B u tu h la tih a n k h u s u s
 Efikasi Relatif OHO monoterapi
OHO Penurunan Penurunan Penurunan PPG
FPG HbA1C
Secretagogu
e 54-70 1,5-2,0 92
Sulfonilurea 61 1,7 104
Repaglinide - 0,6-1,0 -
59- 1,5-2,0 8
Nateglinide
78 1,5 3
Metformin
62-76 1,4-2,6 -
Rosiglitazon
59-80 0,5-1,0 -
e
20-30 0,5-0,8 40-50
Pioglitazone - 40-
Acarbose 60
Miglitol
Efek Metabolik OHO monoterapi

Sulfonilure Acarbose metformin Rosiglitazone

a/ /pioglitazone
meglitinide
Berat badan ↑ ↔ ↓ atau ↔ ↑

LDL ↔ ↔ ↓ ↔ atau ↑
HDL ↔ ↔ ↑ atau ↔ ↑↑

Triglyceride ↔ ↔ ↓ ↔ atau ↓
 Pemilihan terapi untuk DM Tipe 2

Obat Hiperglikemik Suntik

Termasuk anti hiperglikemik suntik,
yaitu Insulin, agonis GLP-1 dan
kombinasi insulin dan agonis GLP-1
Insulin

In s u lin d ig u n a k a n p a d a k e a d a a n :
 H b A 1 c s a a t d ip e r ik s a  7 .5 % d a n s u d a h m e n g g u n a k a n
s a tu a ta u d u a o b a t a n tid ia b e te s
 H b A 1 c sa a t d ip e rik sa > 9 %
 P e n u ru n an b erat b a d a n y an g c e p a t
 H ip e r g lik e m ia b e ra t y a n g d is e rta i k e to s is
 K ris is H ip e rg lik e m ia
 G a g a l d e n g a n k o m b in a s i O H O d o s is o p tim a l
 S tre s b e ra t (in fe k s i s is te m ik , o p e ra s i b e s a r, in fa rk
m io k a rd a k u t, s tro k e )
 K e h a m ila n d e n g a n D M /d ia b e te s m e litu s g e s ta s io n a l
y a n g tid a k te rk e n d a li d e n g a n p e re n c a n a a n m a k a n
 G a n g g u a n fu n g s i g in ja l a ta u h a ti y a n g b e ra t
 K o n tra in d ik a s i d a n a ta u a le rg i te rh a d a p O H O
 K o n d is i p e r io p e r a tif s e s u a i d e n g a n in d ik a s i
Insulin

Jenis dan Lama Kerja Insulin

B e r d a s a r k a n l a m a k e r j a , in s u li n t e r b a g i m e n j a d i 6 je n i s :
 I n s u lin k e r ja c e p a t ( R a p id -a c tin g in su lin )
 I n s u lin k e r j a p e n d e k ( S h o r t-a c tin g in su lin )
 I n s u lin k e r ja m e n e n g a h ( In te r m e d ia te -a c tin g in s u lin )
 I n s u lin k e r j a p a n ja n g ( L o n g -a c tin g in su lin )
 I n s u lin k e r ja u ltr a p a n j a n g ( U ltr a lo n g -a c tin g in su lin )
 I n s u lin c a m p u r a n t e t a p , k e r ja p e n d e k d e n g a n m e n e n g a h
d a n k e r ja c e p a t d e n g a n m e n e n g a h ( P r e m ix e d in s u lin )
 I n s u lin c a m p u r a n t e t a p , k e r j a u ltr a p a n j a n g d e n g a n
k e rja c e p a t
 Jenis Insulin Awitan Puncak Efek Lama Kerja Kemasan
(o n s e t )

I n s u l i n a n a l o g K e r j a C e p a t ( R a p i d A cting)
Insulin Lispo (Humalog®) 5 – 1 5
P e n /c a trid g e
Insulin Aspart (Novorapid®) m e n it 1 – 2 4 – 6 Pen, vial
Insulin Glulisin (Apidra®) ja m ja m
Insulin Faster Aspart (Flasp®) < 5 m e n it F le x p e n
In s u lin m a n u s ia k e r j a p e n d e k = I n s u lin R e g u le r ( S h o r t-A c tin g )

Humulin® R 3 0 – 6 0 6 – 8
2 – 4 ja m Vial, Penfill
Actrapid® m e n it
I n s u l i n m a n u s i a k e r j a m e n e n g a h = N P H ( I n t e r m e d i aj a t me - A c t i n g )

Humulin N®
8 – 1 2 V ia l, p e n /
Insulatard® 4 – 1 0 ja m
1 ,5 – 4 ja m ja m c a trid g e
Insuman Basal®

I n s u l i n a n a l o g k e r j a p a n j a n g ( L o n g -A c tin g )
Insulin Glargine (Lantus®)
H a m p ir
Insulin Detemir (Levemir®) 1 – 3 jam
ta n p a p u n c a k 1 2 – 2 4 ja m P en

In s u lin a n a lo g k e r j a u lt r a p a n j a n g ( U lt r a L o n g -A c tin g )
Degludec (Tresiba®)* 3 0 – 6 0
H a m p ir S a m p a i 4 8 ja m P e n
Glargine U300 (Lantus® XR) m e n it
ta n p a p u n c a k 2 4 ja m P e n 3 0 0 0 /m L
1 – 3 ja m

I n s u lin m a n u s ia c a m p u r a n ( H u m a n P r e m ix e d )
70/30 Humulin®
(7 0 % N P H , 3 0 % re g u le r) 3 0 – 60
3 – 1 2 ja m
70/30 Mixtard® m e n it
(7 0 % N P H , 3 0 % re g u le r)

I n s u l i n a n a l o g c a m p u r a n ( H u m a n P r e mixed)
75/25 Humalogmix®
(7 5 % p ro ta m in lis p ro , 2 5 % Vial 10 mL,
lis p ro ) 1 2 – 3 0 P e n 3 m L
70/30 Novomix® m e n it 1 – 4 ja m 4 – 6 ja m P e n fill/fle x p e n
(7 0 % p ro ta m in e a s p a r t, 3 0 %
a s p a rt)
50/50 premix
N o v o m ix 3 0 ( 3 0 % a s p a r t , P re fille d p e n :
7 0 % p ro ta m in a s p a rt) 3 m l 1 0 0 U /m L
Co-formulation of insulin
d e g lu d e c (T re s ib a ® ) / b e y o n d R y z o d e g
7 2 – 8 0
in s u lin a s p a rt 9 – 1 4 2 4 ja m m e n g a n d u n g
m e n it
(N o v o ra p id ® ): Id e g A sp m e n it 7 0 % Id e g , 3 -%
“ R yz o d e g ® 7 0 / 3 0 ” IAsp
 Agonis GLP-1

 Agonis GLP-1 mempunyai efek

menurunkan berat badan, menghambat
pelepasan glukagon, menghambat nafsu
makan, dan memperlambat pengosongan
lambung sehingga menurunkan kadar
glukosa darah postprandial.
 Efek samping yang timbul pada pemberian
obat ini antara lain rasa sebah dan muntah.
 Obat yang termasuk golongan ini adalah:
Liraglutide, Exenatide, Albiglutide,
Lixisenatide dan Dulaglutide.
 Agonis GLP-1

 Berdasarkan cara kerjanya golongan

obat ini dibagi menjadi 2 yakni kerja
pendek dan kerja panjang.
 Agonis GLP-1 kerja pendek memiliki
waktu paruh kurang dari 24 jam yang
diberikan sebanyak 2 kali dalam sehari,
contohnya adalah exenatide
 Agonis GLP-1 kerja panjang diberikan
1 kali dalam sehari, contohnya adalah
liraglutide dan lixisenatide, serta ada
sediaan yang diberikan 1 kali dalam
seminggu yaitu exenatide LAR,
dulaglutide dan semaglutide.
 Algoritma intensifikasi terapi injeksi pada DM tipe 2

In s u lin b a s a l + o r a l a n t i d ia b e tik
GDP 80-130 mg/dL
akan tetapi HbA1c > 7%

Insulin basal + Insulin I n s u lin p r e m ix e d

In s u lin b a s a l + o r a l a n t i d ia b e tic 2x
b o lu s 1 x p a d a p o r s i m a k a n
(tunda insulin sekretagog)
terbesar
+ G L P - 1 R A d o s is te r e n d a h
( d o s is b e r v a r ia s i s e s u a i je n is G L P - 1 R A

S e s u a ik a n
S e s u a ik a n d e n g a n dengan
algoritme algoritme
in t e n s if ik a s i t e r a p i Insulin basal + OAD + in t e n s if ik a s i
injeksi titr a s i G L P - 1 a g o n is tia p m in g g u t e r a p i in je k s i
h in g g a d o s is m a k s im a l y a n g b is a
ditoleransi dan pertahankan

B ila m u n c u l e fe k s a m p in g d e n g a n
d o s is m a k s im a l, k e m b a li k e d o s is
s e b e lu m n y a d a n d ip e r t a h a n k a n

B ila H b A 1 c b e lu m m e n c a p a i t a r g e t ,
ganti ke insulin basal bolus

G a m b a r 3 . A lg o ritm a in te n s ifik a s i te ra p i in je k s i G L P -1 R A p a d a D M tip e 2

 Bedtime intermidiate-acting insulin atau bedtime atau
Long-acting insulin pagi hari, dosis awal 10 U atau 0,2
U/kg

Monitor GDP tiap hari, peningkatan dosis 2 U tiap 3 hari sampai

GDP target (70-130 mg/dl atau 3,89-7,22 mmol/l).
Peningkatan dosis bisa lebih besar jika GDP>180mg/dl (>10mmol/l)

Jika hipoglikemia atau A1C≥7% setelah 2-3 bln?

GDP<70mg/dl(3,89mmol/
l) dosis bedtime Ya Jika GDP mencapai target,
diturunkan Tida cek GDPP, tergantung hasil,
≥4U atau 10% jika dosis k
tambah injeksi kedua, ~4U &
>60Uregimen:
Lanjutkan penyesuaian 2U/3hari
cek A1c tiap 3 bln

Pre-lunch diluar range: Pre-dinner diluar range: Sebelum tidur diluar range:
tambah rapid-acting ins tambah NPH ins pd mkn tambah rapid-acting ins
pd wkt makan pagi pagi atau rapid-acting pada saat makan malam
pd makan siang

Tidak
A1C≥7% setelah 3 bln?
Ya
Cek kembali gula darah sebelum makan, jk diluar range, ditambahkan injeksi
TDD = Total Daily Dose; FBG = Fasting Blood Glucose
 Titrasi dosis insulin

GDP dalam 3 hari Penyesuaian PPG atau bedtime selama Penyesuaian

dosis insulin 3 hari dosis rapid-
basal acting insulin
≥9,90 (>180) 8 ≥9,90 (>180) 3
8,80 to 9,90 (160 to 180) 6 8,80 to 9,90 (160 to 180) 2
7,70 to 8,75 (140 to 159) 4 7,70 to 8,75 (140 to 159) 2
6,60 to 7,65 (120 to 139) 2 6,60 to 7,65 (120 to 139) 1
5,50 to 6,55 (100 to 119) 1 5,50 to 6,55 (100 to 119) Maintain
4,40 to 5,45 (80 to 99) Maintain 4,40 to 5,45 (80 to 99) -1
3,30 to 4,35 (60 to 79) -2 3,30 to 4,35 (60 to 79) -2
<3,30 (<60) -4 <3,30 (<60) -4
 Titrasi dosis Pre-mixed insulin

GDP dalam 3 hari Penyesuai PPG atau bedtime selama Penyesua

an dosis 3 hari ian dosis
pre-supper
prebreakf
ast
≥9,90 (>180) 6 ≥9,90 (>180) 6
7,76 to 9,90 (141 to 180) 4 7,76 to 9,90 (141 to 180) 4
6,11 to 7,70 (111 to 140) 2 6,11 to 7,70 (111 to 140) 2
4,40 to 6,05 (80 to 110) Maintain 4,40 to 6,05 (80 to 110) Maintain
3,30 to 4,35 (60 to 79) -2 3,30 to 4,35 (60 to 79) -2
<3,30 (<60) -4 <3,30 (<60) -4
Tatalaksana Terapi DM Tipe
1
• Perencanaan terapi
– Injeksi insulin beberapa kali sehari atau
infusion pump therapy
– Monitoring gula darah 4-8 kali sehari
– Perencanaan makan
• Tujuan terapi
– Individual
– Tujuan glikemia ideal :
• Sebelum : 70-120 mg/dl
makan : < 150 mg/dl
• Sesudah makan : 100-130
• Waktu tidur mg/dl
• 03.00 am : > 70 mg/dl
Tatalaksana Terapi DM Tipe 1–
Regimen Insulin
Injeksi Insulin 2 kali sehari
• Premixed Insulin
– Insulin 70/30 (premixed 70% NPH & 30% regular)
• Waktu pemberian : 30 menit sebelum makan pagi &
makan malam
– Novolog 70/30 (70% insulin aspart protamine & 30%
insulin aspart)
– Humalog mix 75/25 (premixed 75% susp lispro protamine &
25% lispro)
• Waktu pemberian : 5-15 menit sebelum makan pagi dan makan
malam
– Dosis awal
• 2/3 dosis total sehari sebelum makan pagi & 1/3 dosis sebelum
makan malam ( Dosis : 0,5-1,0 U/kg/hari )
• 0,5-1,0 U/kg/hari
Injeksi Insulin 2 kali
sehari
• NPH (Netral Protamin Hagedorn=Insulin
Isophane) +short acting (regular) atau
NPH+rapid acting (Lispro& aspart)
– NPH dan insulin short acting diberikan 30
menit sebelum makan pagi & makan malam
– NPH dan insulin rapid acting diberikan 5-15
menit sebelum makan pagi & makan malam
– Keuntungan :
• Pengaturan regimen relatif mudah
• Insulin yg short/rapid acting bisa disesuaikan
berdasarkan
intake makanan, gula darah & aktivitas
– Dosis sama dgn premixed insulin
• Penyesuaian dosis utk short & rapid acting didasarkan
pd sensitivitas pasien (0,5-2 U/15 g KH; 0,5-2,0 U/50
mg/dL kadar gula darah pasien)
Regimen Insulin
•Intensif
Injeksi insulin 3 kali sehari – NPH & short
acting atau NPH & rapid acting
– NPH dan insulin short acting diberikan 30
menit sebelum makan pagi & makan malam
– NPH dan insulin rapid acting diberikan 5-15
menit
sebelum makan pagi & makan malam
– Insulin NPH pada saat tidur
– Keuntungan :
• Menurunkan risiko hypoglikemia nocturnal
• Dosis insulin rapid & short bisa disesuaikan
– Dosis awal : sama dg yg 2 kali sehari
Regimen Insulin
Intensif
• Injeksi insulin 4 kali sehari – NPH & short
acting atau NPH & rapid acting
– NPH sebelum makan pagi dan tidur atau pada
saat tidur saja
– Short acting 30 menit atau rapid acting 5-25
menit sebelum makan pagi, makan siang, &
makan malam (jika diperlukan sebelum tidur)
– Dosis :
• NPH insulin : 35-50% dr total dosis/hari
• Jika diberikan pagi & waktu tidur, 30-40% diberikan
sebelum makan pagi
• Short/rapid acting :
– Makan pagi : 20-25% siang : 10-
– Makan malam : 15- 15%
20%
– Peningkatan dosis 0,5-2,0 U utktidur : 3-5%
setiap 50 mg/dL (>150
mg/dL)
 ULTRALENTE & SHORT/RAPID
•ACTING INSULIN
Waktu pemberian
– Ultralente diberikan sekali sehari sebelum
makan pagi atau dibagi 2 dosis (sebelum
makan pagi & makan malam)
– Short acting 30 menit & rapid acting 5-15
menit sebelum makan
Glargine & short/rapid acting Insulin
• Waktu pemberian
– Glargine diberikan sekali sehari sebelum tidur
– Short acting 30 menit & rapid acting 5-15
menit sebelum makan
TERIMA

KASIH