• IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. B
• Tempat/tanggal lahir : Surabaya, 28 September 1975
• No. rekam medis : 12.xx.xx.xx
• Umur : 44 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Pendidikan: SLTA
• Pekerjaan : Wiraswasta
• Alamat : Surabaya
• Tanggal MRS : 23 Februari 2021
• II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
• Nama : Tn.R
• Umur : 23 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Alamat : Surabaya
• Pekerjaan : Wiraswasta
• Hubungan dengan klien : Anak kandung
• III. KELUHAN UTAMA
A. Keluhan Utama MRS
• Keluarga mengatakan bahwa Tn. B mengalami
tabrakan antara sepeda motor Tn. B dengan mobil
pada hari selasa jam 7 pagi dan paha kirinya tertimpa
motor setelah sebelumnya menghantam dashboard
mobil. Kemudian Tn. B dibawa ke rumah sakit
menggunakan mobil bak terbuka oleh masyarakat.
B. Keluhan Utama Saat Pengkajian
• Tn. B mengatakan nyeri di paha kirinya akibat
kecelakaan, terasa seperti diremuk-remuk, skala 8 dan
terasa nyeri sejak 30 menit yang lalu sampai saat ini.
IV. DIAGNOSA MEDIS
Fraktur Femur
V. RIWAYAT KESEHATAN
• A. Riwayat Penyakit Sekarang
Tn. B mengatakan nyeri di paha kirinya akibat
kecelakaan, terasa seperti diremuk-remuk, skala 8 dan
terasa nyeri sejak 30 menit yang lalu sampai saat ini.
• B. RiwayatKesehatan Yang Lalu
Keluarga mengatakan bahwa Tn. B pernah dioperasi
usus buntu pada tahun 2010 dan tidak mempunyai
riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus,
penyakit jantung dan fraktur femur sebelumnya.
• C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan bahwa di keluarga besar
Tn. B, ibu Tn. B menderita penyakit hipertensi
dan diabetes sejak tahun 2012 dan tidak
pernah ada anggota keluarga yang mengalami
fraktur femur sebelumnya
• V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Airway
Jalan napas bebas tidak terdapat suara napas tambahan gurgling, snoring maupun crowing,
hidung dan mulut tidak ada penumpukan sekret/darah/makanan.

B. Breathing
RR : 26 x/menit, tachypnea, irama regular, SpO2 : 92 %, terdapat pernapasan cuping hidung,
terdapat retraksi dinding dada, pengembangan dan pergerakan dada simetris, tidak terdapat
jejas, perkusi sonor pada kedua paru, dan auskultasi vesikuler pada kedua paru.

C. Circulation
Akral dingin, basah pucat, CRT>2 detik, tekanan darah 90/62 mmHg, nadi 124 x/menit teraba
cepat dan lemah, tampak sianosis di perifer ekstremitas inferior sinistra dan turgor kulit menurun

D. Disability
Kesadaran pasien apatis, GCS E3V4M5, reflek pupil terhadap cahaya positif isokhorik keduanya
E. Eksposure
Tampak jejas di femur sinistra, hematoma, nyeri saat ditekan, teraba hangat dan
terdengar suara krepitasi.

F. Folley Cateter
Produksi urine awal 250 cc, berwarna kuning jernih, tidak berbusa, aroma khas urine,
tidak ada hematuria, tidak ada distensi visika urinaria, tidak ada bengkak dan
kemerahan diarea genetalia dan pasien terpasang folley cateter ukuran 14

G. Gastrictube
Tidak ada jejas di abdomen, perkusi lambung timpani, terpasang NGT di lubang hidung
kanan, dan bising usus 28x/menit

H. Heart Monitor
Tampak irama sinus takikardia
I. Kepala
Mata
Refleks terhadap cahaya baik +/+, besar pupil kiri kanan isokor atau sama besar, tidak ada
perdarahan di area mata

Telinga
Posisi telinga simetris, bersih, tidak terdapat lesi pada daun telinga, serumen sedikit, dan tidak
ada perdarahan telinga

Hidung
Kebersihan hidung cukup, tidak terdapat polip atau perdarahan, terdapat pernapasan cuping
hidung
Mulut
Kebersihan mulut baik, dan tidak terdapat darah/sisa makanan.
Pemeriksaan wajah
Wajah tampak pucat, tidak terdapat lesi di bagian wajah dan tampak meringis
J. Leher
Tidak terdapat lesi di leher, tidak teraba pembesaran kelenjar
tiroid kanan dan kiri dan serta tidak terdapat penigkatan JVP
K. Thorax
a. Paru – paru
• Pergergerakan dada simetris keduanya, tidak terdapat jejas,
terdapat tarikan dinding dada
b. Jantung
• Tidak tampak jejas di dada, suara jantung S1 dan S2 tunggal
normal regular, murmur(-), gallop(-)
K. Abdomen
• Tidak ada jejas di abdomen, warna perut dengan warna kulit yang lain sama, suara
bising usus 28x/menit, perkusi lambung timpani, tidak terdapat benjolan, tidak
terdapat ketegangan otot perut, tidak terdapat nyeri tekan disemua kwadran
abdomen.
L. Ekstremitas atas dan bawah

• Ekstremitas atas
Tidak ada jejas, tonus otot kedua ekstremitas atas baik, fungsi sendi baik
• Ekstremitas bawah
Tampak jejas di paha kiri, tampak hematoma, teraba hangat, terdapat nyeri
tekan, dan terdengar suara krepitasi, pasien tampak memegangi ektremitas yang
mengalami fraktur di sebelah kiri

• Kuku
Kebersihan kuku baik, tampak sianosis, dan tidak terdapat clubing finger
 VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Darah Lengkap dan Kimia Klinik (23 Februari 2021)
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
BUN 15 mg/dL 7 – 18
Kreatinin serum 0,8 mg/dL 0,6 – 1,3
Kalium 4,5 mmol/l 3,5 – 5,1
Natrium 128 mmol/l 136 – 145
Klorida 95 mmol/l 98 - 107

B. Pemeriksaan Darah Lengkap (23 Februari 2021)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hb 8,1 g/dL 11,0-14,7

HCT 49,9 % 35,2-46,7

PLT 170.000 10#3/uL 150.000-450.000
WBC 6.000 10#3/uL 3.370-10.000
C. Pemeriksaan Faal Koagulasi (23 Februari 2021)
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
PTT 12 secon 11-13
APTT 35 secon 30-45

D. Pemeriksaan Analisa Gas Darah (23 Februari 2021)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan

pH 12   7,35-7,45
PaCO2 36 mmHg 35-45
PaO2 74 mmHg 80-100
SpO2 92 % 95-100
HCO3- 25,8 mmol/L 22-26
Base Excess 2,5 mmol/L (-2) - 3
E. Foto X-ray Femur (23 Februari 2021)
Hasil : Tampak fraktur femur 1/3 distal sebelah
sinistra
VIII. TERAPI/OBAT/OPERASI
• A. Infus RL 1000 cc/20 menit pertama
• B. Transfusi PCR 310 cc
• C. Injeksi ketorolac 30 mg/8 jam/intravena
• D. Injeksi asam tranexamat 500 mg/8 jam/intravena
• D. Terapi oksigen NRM 12 lpm
• E. Infus RL 1500 cc/8 jam kedua/intravena
• F. Infuse RL 1500 cc /16 jam maintenance/intravena
• G. Injeksi ceftriaxone 1 gr/12 jam/intravena