Seorang Laki-Laki 62 Tahun dengan Hemiparesis

Dextra Spastik et causa Stroke Hemoragik

Disusun Oleh:
Seno - 22010119220172
Andika Ponco Wibowo - 22010119220160
Reiny Laura Ningrum - 22010119220086
Elvina Astiningtyas Sudaryanto - 22010119220166
Salma Yumna Chariri - 22010119220184

Dosen Pembimbing Residen Pembimbing

dr. Robby Tjandra Kartadinata, Sp.KFR dr. Kiki
Identitas.

Nama : Tn. ES
Jenis Kelamin :L
Tempat/Tanggal Lahir : Semarang/ 07 Juni 1959
Usia : 62 tahun
Alamat : Lempongsari, Semarang
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
No CM : C518570
Tanggal Periksa : 15 Juni 2021
01.
Anamnesis
You could enter a subtitle
here if you need it
Riwayat Penyakit Sekarang
● Keluhan : Kelemahan pada anggota gerak tubuh sebelah kanan sejak Maret 2021
● Kurang lebih 3 bulan SMRS, pasien dikeluhkan mendadak lemah pada anggota gerak
tubuh sebelah kanan. Keluhan disertai dengan penurunan kesadaran. Pasien saat sadar
mengeluh sulit bicara, muka merot, ujung bibir pasien tertarik ke sebelah kiri, tangan
kanan sulit digerakan, terasa tebal dan tangan tidak terasa saat disentuh, makan minum
tidak tersedak. Pasien kemudian dibawa ke IGD RSUP dr. Kariadi dan dilakukan
pemeriksaan serta tatalaksana awal. Pasien kemudian dikatakan menderita stroke
perdarahan, lalu dirawat selama 2 minggu. Kemudian pasien mengalami perbaikan dan
di RSUP dr. Kariadi menjalani terapi rehabilitasi medik.
● Saat ini pasien menjalani terapi rehabilitasi medik di rumah dan pasien sudah dapat
menggerakkan tangan kanan, meskipun masih sulit menggenggam dan masih gemetar.
Dalam kegiatan sehari-hari seperti tidur dan duduk, memakai baju dan celana,
penggunaan toilet dan mandi pasien dibantu keluarga karena kesulitan mobilisasi yang
disebabkan memiliki riwayat polio sejak usia 11 bulan, makan dan minum tak ada
keluhan, tidak tersedak, konsistensi makanan seperti biasa. Pasien sudah tidak memiliki
keluhan bicara pelo dan muka merot, namun masih memiliki keluhan pandangan ganda
dan pusing.
Riwayat Penyakit Sekarang
● Pasien menjalani fisioterapi yaitu sinar dan peregangan dua kali seminggu secara rutin
di RSUP dr. Kariadi. Pasien juga rutin melakukan latihan sendiri di rumah.
● Pasien memiliki pekerjaan dan hobi bermain catur sebagai atlet. Pasien masih perlu
dibantu untuk melakukan kegiatan sehari-hari. Hubungan dengan keluarga dan warga
sekitar rumah baik. Pasien masih aktif bersosialisasi dengan lingkungannya.
● Harapan pasien setelah menjalani fisioterapi di RSUP dr. Kariadi adalah anggota gerak
sebelah kanan pasien bisa digerakkan kembali.
Riwayat Penyakit Dahulu
● Riwayat sakit serupa (stroke) sebelumnya disangkal
● Riwayat darah tinggi (+). Obat yang dikonsumsi yaitu Amlodipin 10 mg 1x/hari
● Riwayat polio (+) sejak usia pasien 11 bulan.
● Riwayat kolesterol tinggi (+).
● Riwayat kencing manis, penyakit jantung, konsumsi alkohol, riwayat trauma, dan
riwayat operasi semuanya disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
● Riwayat stroke (+)
● Riwayat darah tinggi (+)
● Riwayat kencing manis (+)
● Riwayat polio disangkal
● Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
● Pasien sudah menikah namun sudah bercerai 1 tahun lalu. Pasien sekarang tinggal
Bersama tiga orang saudaranya. Dua saudaranya sudah menikah, satu tidak menikah.
● Pasien merupakan atlet dan pelatih olahraga catur. Sehari-hari pasien bekerja melatih
catur namun saat ini sudah tidak bekerja selama 3 bulan, hanya beristirahat di rumah.
Pasien tinggal di rumah 1 lantai dengan 4 kamar. Toilet di rumah menggunakan toilet
duduk.
● Biaya pengobatan dengan JKN non PBI. Didapatkan kesan sosial ekonomi cukup.
02.
Pemeriksaan
Fisik
Status Presens
Keadaan Umum : Baik, kooperatif, penampilan rapi dan
bersih
Kesadaran : Compos Mentis, GCS = 15 (E4M6V5)
Postur :
Anterior :
Kepala dan leher tegak, di tengah
Bahu simetris
Ekstremitas superior dekstra flexy synergy pattern (-)
Ekstremitas inferior extensor synergy pattern (-)
hip flexion-abduction contracture (+/+), knee flexion
contracture (+/+), talipes equinovarus (+/+)
Lateral : Hiperkifosis (-), hiperlordosis (-)
Status Presens
Posterior :
Kepala dan leher tegak, di tengah
Bahu simetris
Ekstremitas superior dekstra flexy synergy pattern (-)
Ekstremitas inferior extensor synergy pattern (-)
hip flexion-abduction contracture (+/+), knee flexion
contracture (+/+), talipes equinovarus (+/+)

Gait : sulit dinilai

Foto Klinis
Tanda-Tanda Vital Status Internus

TD : 146/94 mmHg Kepala : mesosefal

Nadi : 96 x/menit Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera
RR : 20 x/menit ikterik (-/-), pupil bulat, isokor Ø 3 mm/3 mm
Suhu : 36,7 C Hidung : sekret (-), deviasi (-), bentuk (N),
SpO2 `: 98% room air nafas cuping hidung (-)
VAS : 0 Mulut : sianosis (-)
Tenggorokan : faring hiperemis (-), tonsil
T1-T1
Telinga : discharge -/-
Leher : pembesaran limfonodi (-), trakea
di tengah
Thorax
Pulmo
• Inspeksi : simetris statis dan dinamis, retraksi suprasternal (-), retraksi
interkostal (-)
• Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
• Perkusi : sonor diseluruh lapangan paru
• Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan ronkhi (-), wheezing
(-)

Cor
• Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
• Palpasi : iktus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra
• Perkusi : batas kiri 2 cm medial linea midclavicula sinistra ICS V, batas
atas ICS III linea parasternal sinistra, batas kanan linea parasternalis
dekstra
• Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen

• Inspeksi : cembung, venektasi (-)

• Auskultasi : bising usus (+) normal
• Perkusi : timpani
• Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba,nyeri tekan (-), massa (-)
03.
Status
Neuromuskuler
Gangguan Komunikasi
Afasia : (-)
fluent [+], comprehension [+], repetition
[+], naming[+]
Kesan : Normal
Disartria : (-)

Gangguan Memori
Tidak ada gangguan memori
Nervi Craniales
CN. III, IV,
CN. I CN. II
Olfactorius Opticus
VI
Oculomotor, Trochlear,
Abducen
Normosmia +/+ Visus normal (+/+)
Lapangan pandang Ptosis (-/-)
kesan normal (+/+) Gerak bola mata baik ke
Kesan tidak buta warna segala arah
(+/+) Strabismus (-/-)
Refleks cahaya direk &
indirek (+/+)
Funduskopi tidak
dilakukan
 Nervi Craniales

CN. V CN. VII

Trigeminus Facialis
Sensorik : Refleks kornea Sensorik : Sensasi 2/3 anterior lidah; manis (+/+),
(+/+), sensasi dahi, pipi, dagu asin (+/+), asam (+/+)
(+/+) Motorik :
Motorik : Palpasi m. Mengerutkan dahi : simetris
temporalis dan m. masseter kanan Menutup mata : tidak ada celah (normal)
kiri sama kuat, rahang simetris Menggembungkan pipi : normal
saat membuka mulut Mengerucutkan bibir : simetris
Senyum lebar : asimetris (sudut bibir kanan
tertinggal), lipatan nasolabial kanan kurang dalam
dibandingkan sisi kiri

Kesan : paresis N. VII dextra sentral

Nervi Craniales
CN. CN. IX,
CN. IX
VIII
Vestibulocochlear Glossopharyngeal
X
Glossopharyneal,
- Mampu mendengar Vagus
gesekan jari sama Sensasi 1/3 posterior - Uvula di tengah,
baik antara kanan lidah dbn arcus faring
dan kiri, kesan simetris saat
baik. istirahat dan fonasi
- Tes garputala tidak - Gag reflex (+)
dilakukan.
 Nervi Craniales

CN. XI CN. XII

Accessorius Hypoglossus
- Kekuatan m. trapezius - Saat menjulur, lidah deviasi ke
(5/5) kanan minimal
- Kekuatan m. - Tremor (-), fasikulasi (-), atrofi
sternocleidomastoideu papil lidah (-)
s (5/5) - Kekuatan otot lidah (N/N)
- Disartria (-)
Kesan : paresis N. XII dextra
 Ekstremitas
Sensibilitas

Sensibilitas anggota gerak kiri normal, kanan hipestesia

Proprioseptif : N/N

Vegetatif : BAB dalam batas normal, BAK dalam batas normal

BAK dan BAB dengan pampers

Fungsi Tangan
Fungsi Tangan kanan kiri

Cylindrical grip dapat dilakukan, kurang kuat baik

Hook grip dapat dilakukan, kurang kuat baik

Spherical grip dapat dilakukan, kurang kuat baik

Lateral pinch dapat dilakukan, kurang kuat baik

Tip pinch dapat dilakukan, kurang kuat baik

Tip to pad dapat dilakukan, kurang kuat baik

Lumbrical grip dapat dilakukan, kurang kuat baik

Koordinasi dan keseimbangan

Romberg Test : tidak dilakukan

Romberg dipertajam : tidak dilakukan

Tandem gait : tidak dilakukan

Timed Up and Go Test: tidak dilakukan

Disdiadokokinesis : kanan tertinggal

Past pointing test : kanan tertinggal

04.
Diagnosis
Diagnosis
A. DIAGNOSA KLINIS

Hemiparesis dextra spastik et causa Stroke Hemoragik

B. DIAGNOSA FUNGSIONAL

1. Body structure & function :

● Hemiparesis dextra
● Paresis N.VII dan N.XII dextra sentral
● Hipestesi ekstremitas superior dextra
● Atrofi ekstremitas inferior dextra et sinistra
Diagnosis
2. Activities :

● Gangguan ambulasi
● Kesulitan dalam menggenggam dengan tangan kanan
● Risiko jatuh
● Gangguan ADL

3. Participation :

Terhambat melakukan pekerjaan sebagai atlit catur

4. Environmental : keluarga rajin mengantarkan ke RS, support keluarga baik

5. Personal factors :

● Hipertensi
● Dislipidemia
 Berthel Index.
5

0
0

0 Modified Barthel Index

10
Scoring = 30
(sangat ketergantungan)
10

30
05. Problem, Goal,
dan Program
Rehabilitasi Medik
Problem Rehabilitasi Medik.

● Kelemahan anggota gerak kanan

atas
● Atrofi pada anggota gerak bawah
kanan dan kiri
● Gangguan ambulasi (tidak bisa
berjalan, risiko jatuh)
● Gangguan dalam melakukan
ADL (feeding, bathing,
grooming, dressing, toilet use,
transfers, mobility, stairs)
Goal Rehabilitasi Medik.
Goal Jangka Pendek
● Mempertahankan lingkup
gerak sendi anggota gerak
atas kanan
● Meningkatkan kemampuan
menggenggam pada tangan
kanan pasien
Goal Jangka Panjang
● Meningkatkan kekuatan otot anggota
gerak atas kanan
● Meningkatkan fungsi sensorik sisi
kanan tubuh pasien
● Mencegah atrofi dan kontraktur sendi
● Meningkatkan fungsi AKS, terutama
dalam hal berpakaian
● Dapat melakukan ambulasi yang
aman dengan kursi roda
● Dapat melakukan hobi seperti
sediakala (bermain catur)
● Meningkatkan kualitas hidup pasien
● Mencegah stroke berulang
Program Rehabilitasi Medik.

Fisioterapi Okupasi Terapi

● Infra red anggota gerak atas
● Latihan menggenggam dengan
kanan
aktivitas
● Latihan lingkup gerak sendi
● Latihan somatosensorik
(Active Assisted Range of
Motion) dan peregangan ● Latihan ketahanan duduk
anggota gerak atas kanan
● Latihan penguatan anggota
gerak atas kanan
Edukasi.
● Edukasi mengenai penyakit pasien dan kondisi kesehatan pasien
● Menjelaskan mengenai faktor risiko stroke seperti hipertensi, diabetes
mellitus, dislipidemia, dan konsumsi alkohol
● Edukasi untuk minum obat secara teratur dan rutin kontrol ke dokter serta
menjaga pola makan (rendah garam, rendah gula) sebagai manajemen
faktor risiko
● Menjelaskan tentang program rehabilitasi yang akan dijalankan
● Meningkatkan semangat dan motivasi pasien untuk tetap mengikuti terapi
secara rutin di RS dan rutin berlatih saat di rumah
● Memotivasi pasien untuk sering berlatih menggenggam agar dapat
melakukan AKS menggunakan kedua tangan
● Memotivasi keluarga pasien untuk mendampingi dan memberikan
semangat kepada pasien saat berlatih
● Menjelaskan prognosis dari penyakit pasien
06.
Prognosis
Prognosis.

Quo ad vitam : Ad bonam

Quo ad sanam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam :
ADL : Ad malam
Ambulasi  : Ad malam