TUTORIAL SKENARIO B BLOK 25

KELOMPOK B4

Tutor : dr Dewi Rosaria SpA

Katheline Tamara Tamba
Kania Mutia Yazid
Anisah Nida Ulhaq
Andy Andrean
Vincensius Hans
Ilsyafitri Bonita
Mitha Novita
Alyssa Ph Jiawei
Claudia Jasmine
Beauty Novianty
OUTLINE
Skenario
Klarifikasi istilah
Identifikasi masalah
Sintesis
Template
Kerangka konsep
Kesimpulan
 SKENARIO B BLOK 25

Raihan, bayi laki-laki usia 8 bulan, dibawa ibunya ke poliklinik

Rumah Sakit A karena BAB cair, muntah dan keluhan tambahan
“tidak mau makan” dan lesu. BAK 6 jam terakhir ada sebanyak 2
kali. Sejak 1 hari sebelum ke poliklinik bayi mulai BAB cair,
frekuensi 5 kali, banyak 1 – 2 sendok makan, ada ampas sedikit,
warna kuning, tidak ada lendir, tidak ada darah. Lalu diikuti oleh
muntah sebanyak 3 kali, ½ sampai 1 sendok makan, tidak
menyemprot, isi apa yang dimakan.
Riwayat ASI eksklusif selama 4 bulan dengan frekuensi
menyusu sering. Sejak usia 4 bulan, anak diberi makan bubur sering
dengan bahan dasar tepung beras dengan kuah sayur 1 – 3 sendok
makan, 2 kali sehari. Anak lebih suka menetek dengan frekuensi
sering. Anak tidak pernah diberi susu formula.
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran: aterm, lahir spontan, langsung
menangis, ditolong bidan, berat badan lahir 2700 gram, panjang
badan lahir 48 cm, lingkar kepala tidak teratur.
Riwayat Penyakit Dahulu: riwayat batuk lama tidak ada, riwayat
BAB cair ada sejak usia 4 bulan, 1 sampai 2 kali sebulan @3 – 4
hari, sembuh sendiri.
Riwayat Perkembangan: anak belum bisa duduk sendiri
Riwayat imunisasi: BCG, DPT 2x, hepatitis B 2x, dan polio 1x
 
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum: Kesadaran: somnolen, tampak lesu, nadi:
120x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup, pernapasan: 32x/menit,
suhu 36.0oC, anemis tidak ada, sianosis tidak ada, ikterus tidak ada.
Edema tidak ad. BB : 5,5 kg, PB : 62cm, LK : 43,5 cm, dermatosis
tidak ada.
Keadaan Spesifik:
Kepala: wajah tidak dismorfik, wajah seperti orangtua. UUB datar.
Rambut : pirang, jarang, tipis, tidak mudah dicabut. Mata cekung,
pupil bulat isokor 2mm, refleks cahaya +/+ konjungtiva pucat,
defisiensi vitamin A tidak ada. Sklera tidak ikterik. Mukosa mulut
dan bibir tidak kering.
Leher: pembesaran KGB leher tidak ada, JVP tidak meningkat
Thoraks: simetris stasis dan dinamis, iga gambang ada, retraksi
tidak ada. Jantung dan paru tidak dijumpai kelainan.
Abdomen: cekung. Pada palpasi : lemas, hepar lien tidak teraba,
cubitan kulit perut kembali cepat. Perkusi : timpani. Auskultasi :
bising usus normal. Pembesaran KGB dilipat paha dan genitalia
tidak ada.
Ekstremitas: atrofi otot +. Akral dingin ada. Ada baggy pants.
Sianosis dan edema tidak ada. Capillary refill time < 2 detik.
IDENTIFIKASI MASALAH

1. Raihan, bayi laki-laki usia 8 bulan, dibawa ibunya ke poliklinik

Rumah Sakit A karena BAB cair, muntah dan keluhan tambahan
“tidak mau makan” dan lesu. BAK 6 jam terakhir ada sebanyak 2
kali. Sejak 1 hari sebelum ke poliklinik bayi mulai BAB cair,
frekuensi 5 kali, banyak 1 – 2 sendok makan, ada ampas sedikit,
warna kuning, tidak ada lendir, tidak ada darah. Lalu diikuti oleh
muntah sebanyak 3 kali, ½ sampai 1 sendok makan, tidak
menyemprot, isi apa yang dimakan.
2. Riwayat ASI eksklusif selama 4 bulan dengan frekuensi menyusu
sering. Sejak usia 4 bulan, anak diberi makan bubur sering dengan
bahan dasar tepung beras dengan kuah sayur 1 – 3 sendok makan, 2
kali sehari. Anak lebih suka menetek dengan frekuensi sering. Anak
tidak pernah diberi susu formula.
3. Riwayat Penyakit Dahulu: riwayat batuk lama tidak ada,
riwayat BAB cair ada sejak usia 4 bulan, 1 sampai 2 kali sebulan
@3 – 4 hari, sembuh sendiri.
 
4. Riwayat Perkembangan: anak belum bisa duduk sendiri
Riwayat imunisasi: BCG, DPT 2x, hepatitis B 2x, dan polio 1x

5. Pemeriksaan fisik
 Raihan, bayi laki-laki usia 8 bulan, dibawa ibunya ke poliklinik
Rumah Sakit A karena BAB cair, muntah dan keluhan tambahan
“tidak mau makan” dan lesu. BAK 6 jam terakhir ada sebanyak 2 kali.
Sejak 1 hari sebelum ke poliklinik bayi mulai BAB cair, frekuensi 5
kali, banyak 1 – 2 sendok makan, ada ampas sedikit, warna kuning,
tidak ada lendir, tidak ada darah. Lalu diikuti oleh muntah sebanyak 3
kali, ½ sampai 1 sendok makan, tidak menyemprot, isi apa yang
dimakan.

Konsistensi, warna dan frekuensi BAB normal pada bayi?

• Frekuensi BAB yang normal pada bayi 6 - 12 bulan terjadi
sebanyak 2- 4 kali dalam sehari. Faktor yang mempengaruhi
pola dan frekuensi BAB adalah makanan (ASI/MPASI),
cairan dan penyakit lain.
• BAB anak dengan MPASI berwarna kehijauan
• BAB anak dengan ASI berwarna kekuningan dengan
konsistensi feses lebih keras.
Makna klinis BAB cair frekuensi 5 kali, banyak 1 – 2 sendok
makan, ada ampas sedikit, warna kuning, tidak ada lendir, tidak
ada darah, BAK 6 jam terakhir sebanyak 2 kali dan muntah
sebanyak 3 kali, ½ sampai 1 sendok makan, tidak menyemprot, isi
apa yang dimakan?

• Raihan mengalami BAB persisten karena pemberian MP

ASI
• BAK 6 jam terakhir sebanyak 2 kali menandakan Raihan
mengalami dehidrasi ringan.
Riwayat ASI eksklusif selama 4 bulan dengan frekuensi menyusu
sering. Sejak usia 4 bulan, anak diberi makan bubur sering dengan
bahan dasar tepung beras dengan kuah sayur 1 – 3 sendok makan, 2
kali sehari. Anak lebih suka menetek dengan frekuensi sering. Anak
tidak pernah diberi susu formula.

Hubungan diberikannya MPASI dengan keluhan yang dialami bayi

saat ini?
• Enzim pankreas (amilase) belum disekreskan pada usia 3 bulan pertama
dan hanya terdapat dalam jumlah sedikit pada bayi usia 6 bulan
sehingga mengakibatkan gangguan penyerapan zat gizi.
• Jumlah lipase yang sedikit sehingga pencernaan lemak belum mencapai
level orang dewasa sebelum usia 6-9 bulan.
• Diare di sebabkan karena dalam makanan tambahan bayi biasanya
terkandung konsentrasi tinggi karbohidrat dan gula yang masih sukar
untuk dicerna
• Diare  turn over cell lambat  vili usus tumpul  absorbsi
terganggu.
 Riwayat Penyakit Dahulu: riwayat batuk lama tidak ada,
riwayat BAB cair ada sejak usia 4 bulan, 1 sampai 2 kali sebulan
@3 – 4 hari, sembuh sendiri.

Hubungan riwayat penyakit dahulu dengan keluhan yang diderita

bayi sekarang?
• Malnutrisi Raihan disebabkan karena diare sejak usia 4 bulan
• Hiperperistaltik  berkurangnya kecepatan usus mencerna makanan
 penurunan absorpsi & peningkatan cairan tinja.
• Seiring dengan perjalanan penyakit, ketika anak mulai mengalami
malnutrisi, jumlah energy dan cadangan dalam tubuhnya berkurang.
Riwayat Perkembangan: anak belum bisa duduk sendiri

Makna klinis bayi belum bisa duduk sendiri pada usia 8 bulan?
Raihan mengalami keterlambatan perkembangan

Hubungan antara riwayat perkembangan dengan asupan nutrisi

Raihan?
• Pertumbuhan dan perkembangan mengalami peningkatan yang pesat
pada usia dini, yaitu dari 0 sampai 5 tahun. Masa ini sering juga
disebut sebagai fase”Golden Age”.
• Golden age dapat diwujudkan apabila pada masa ini, bayi dan anak
memperoleh asupan gizi yang sesuai untuk tumbuh kembang optimal.
• Bila makanan tidak sesuai kebutuhan gizinya, maka periode emas
akan berubah menjadi periode kritis yang akan mengganggu tumbuh
kembang.
• Anemia defisiensi besi pada masa bayi mempengaruhi perkembangan motorik
dan kognitif (Lozoff B,1998)
• Studi telah menunjukkan kekurangan yodium untuk mempengaruhi IQ hingga
12,5-13,5 poin (Qian M,2005)
• Asam Lemak Esensial (EFA) penting untuk neurogenesis dan mielisasi, tetapi
manfaat suplementasi EFA belum ditetapkan dengan baik.(Chattopadhyay
N,2016)
• anak-anak dengan kwashiorkor mengalami keterlambatan bahasa yang jauh
lebih buruk dibandingkan anak-anak dengan marasmus (heauvel,2017)
Riwayat Imunisasi: BCG, DPT 2x, hepatitis B 2x, dan polio 1x

Makna klinis riwayat imunisasi Raihan dan rekomendasi imunisasi

IDAI?
 interpretasi dan mekanisme abnormal dari keadaan umum
interpretasi dan mekanisme abnormal dari keadaan spesifik
TEMPLATE

• DD
• WD
• How to diagnose
• Epidemiologi
• Etiologi
• Manifestasi klinis
• Tatalaksana
• Prognosis
• SKDI
A. Differential diagnosis
• Marasmus
• Kwashiorkor
• Marasmus Kwashiorkor

B. WD
Gizi buruk tipe marasmus

C. How to diagnose
Klinis atau antropometris
Terlihat sangat kurus dan atau edema,dan atau
BB/TB atau BB/PB : <-3 SD
D. Epidemiologi

Pada 2007, tercatat ada 5,4% anak berusia 0-59 bulan yang
mengalami masalah ini. Porsinya berkurang menjadi 3,4% pada
2016.
E. Etiologi

• Langsung  kurangnya jumlah dan kualitas makanan yang

dikonsumsi, penyakit infeksi, cacat bawaan dan kanker.
• Tidak langsung  berhubungan dengan ketersediaan pangan,
pola asuh orangtua dan pelayanan kesehatan.
F. Manifestasi klinis

Berikut adalah gejala pada marasmus adalah (Depkes RI, 2000) :

• Anak tampak sangat kurus karena hilangnya sebagian besar
lemak dan otot ototnya, tinggal tulang terbungkus kulit
• Wajah seperti orang tua
• Iga gambang dan perut cekung
• Otot paha mengendor (baggy pant)
• Cengeng dan rewel, setelah mendapat makan anak masih
terasa lapar
G. Tatalaksana
4 fase Perawatan dan Pengobatan Anak dengan Gizi Buruk

Fase Stabilisasi
Fase untuk menstabilkan kondisi klinis anak, umumnya
berlangsung 1-2 hari. Atasi kedaruratan medis dan beri
formula kusus (f75)
Energi : 80-100 kkal/KgBB/hari
Protein : 1-1,5 g/KgBB/hari
Cairan : 130 ml/kgBB/hari (tanpa edema)
 ReSoMal :
Rehidration Solution for Malnutrition

Oralit :
diencerkan 2 x untuk menurunkan kadar Na  agar tidak
terjadi retensi cairan  hipervolemia  edema paru, gagal
jantung

Gula :
menambah energi dan mencegah hipoglikemia

Mineral Mix/larutan elektrolit :

mengatasi kekurangan elektrolit (K, Mg, Cu, Zn)
 Fase Transisi
 Masa peralihan dari stabilisasi ke rehabilitasi, tujuannya untuk
memberi kesempatan tubuh beradaptasi terhadap pemberian
energid an protein yang lebih tinggi. Umumnya fase ini
berlangsung selama 5-7 hari.
 Energi : 100-150 kkal/kgBB/hari
 Protein : 2-3g/KgBB/hari
 Cairan sesuai kebutuhan F75->F100
 Fase Rehabilitasi
• Fase untuk Tumbuh Kejar (mengembalikan jaringan tubuh
yang hilang). Umumnya berlangsung selama 4-5 bulan.
Energi, protein dan cairan ditingkatkan sesuai kemampuan
• (Energi 150-220kkal/kgBB/hari,
• protein 4-6g/kgBB/ hari, dan
• cairan 150-200ml/kgBB/hari) pemberian F100, bertahap
ditambah makanan. Evaluasi kenaikan berat badan minimal
5g/kgBB/hari atau 50g/kgBB/minggu.
 Fase Tindak Lanjut
Anak dapat dipulangkan jika edema sudah berkurang atau
hilang (kwashiorkor), anak sadar aktif, nafsu makan sudah
membaik, komplikasi sudah teratasi, ibu sudah paham cara
merawat anaknya dan telah mendapatkan konseling gizi.
Setelah anak pulang dari rawat inap terus dilakukan pemberian
makanan tumbuh kejar. Kontrol teratus : setiap minggu pada
bulan pertama, setiap 2 minggu pada bulan kedua selanjutnya
setiap bulan. Lanjutkan imunisasi yang belum lengkap.
 CARA MENGATASI
HIPOGLIKEMIA
TANDA CARA MENGATASI
SADAR (TIDAK • Berikan larutan Glukosa 10% atau larutan gula
LETARGIS) pasir 10%*) secara oral/NGT (bolus) sebanyak
50 ml
TIDAK SADAR • Berikan Larutan Glukosa 10% iv (bolus) 5
(LETARGIS) ml/kgBB
• Selanjutnya berikan larutan Glukosa 10% atau
larutan gula pasir 10% secara oral / NGT
(bolus) sebanyak 50 ml

*) 5 gram gula pasir (= 1 sendok teh munjung) + air matang s/d 50 m l

 MENCEGAH DAN MENGATASI
HIPOTERMIA
Suhu tubuh 36 – 37 ºC
1. Tutuplah tubuh anak termasuk
kepalanya dan diselimuti.
2. Hindari adanya hembusan angin dan
pertahankan suhu ruangan 28–30C.
3. Jangan biarkan tanpa baju terlalu lama
saat pemeriksaan dan penimbangan.
4. Segeralah ganti baju atau perlengkapan
tidur yang basah.
5. Segerakeringkan badan setelah mandi.
6. Tangan yang merawat jangan dingin.
Suhu tubuh < 36 ºC (hipotermia)
1. Pemanasan aktif :
- Cara “kanguru”: kontak langsung
kulit ibu dan kulit anak.
- Lampu: diletakkan 50 cm dari
tubuh anak.
Jangan gunakan botol air panas untuk
menghangati anak kulit terbakar.
- Selimut yang dipanaskan.
2. Ganti baju atau perlengkapan tidur
yang basah.
3. Pastikan seluruh tubuh sampai kepala
tertutup pakaian dan diselimuti.
4. Pertahankan suhu ruangan sekitar 28-
30C dan hindari hembusan angin.
 MEMPERBAIKI GANGGUAN
KESEIMBANGAN ELEKTROLIT

Anak Gizi Buruk:

• terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

• tubuh relatif mengandung kadar natrium (Na) lebih

tinggi dan kalium (K) rendah  berikan mineral mix yang
dicampurkan ke dalam formula khusus (F75, F 100) dan
ReSoMal.
 PETUNJUK PEMBERIAN
ANTIBIOTIKA
Tidak ada komplikasi/infeksi yang jelas
 kotrimoksasol/oral/12 jam selama 5 hr

Ada komplikasi
 gentamisin iv atau im selama 7 hari ditambah
 mpisilin iv atau im/6 jam selama 2 hr, dilanjutkan amoksisilin/8 jam selama 5
hari

Dalam 48 jam tidak membaik

 kloramfenikol iv atau im/6 jam selama 10 hari

Bila ada infeksi khusus

 antibiotika khusus sesuai dgn penyakitnya
 DOSIS VITAMIN DAN MINERAL
UNTUK ANAK UMUR 6 BULAN SAMPAI 5 TAHUN

Dosis

Vitamin C BB < 5 kg: 50 mg/hari (1 tablet)

BB > 5 kg: 100 mg/hari (2 tablet)
Asam Folat Hari I: 5 mg/hari, selanjutnya 1 mg/hari

Vitamin B 1 tablet/hari
compleks
 DOSIS TABLET BESI DAN SIRUP BESI
UNTUK ANAK UMUR 6 BULAN SAMPAI 5 TAHUN
BENTUK FORMULA Fe DOSIS

TABLET BESI/FOLAT Bayi 6 - < 12 bln  1 x

(sulfas ferosus 200 mg atau 60 mg sehari ¼ tab
besi elemental Anak 1-5thn 1 x sehari ½
+ tablet
0,25 mg as folat)
SIRUP BESI
(sulfas ferosus 150 ml), setiap 5 ml Bayi 6 - < 12 bln  1 x sehari
mengandung 30 mg besi elemental 2 ,5 ml
10 mg ferosulfat setara dengan 3 (½ sendok teh)
mg besi elemental
Anak 1-5 thn  1 x sehari 5 ml
Catatan: Fe diberikan setelah (1 sendok teh)
minggu ke2 (pd fase rehabilitasi)

a
 JADWAL & DOSIS PEMBERIAN VIT A

Gejala Hari ke –1 Hari ke – 2 Hari ke – 15

Tidak ada gejala mata atau tidak Beri kapsul Tdk diberi Tdk diberi
pernah sakit Campak dlm 3 dgn dosis kapsul kapsul
bulan terakhir sesuai umur

Beri kapsul Beri kapsul Beri kapsul

Ada salah satu gejala : dengan dosis dengan dosis dengan dosis
Bercak Bitot sesuai umur sesuai umur sesuai umur
Nanah/Radang
Kornea keruh
Ulkus kornea
Pernah sakit Campak dalam 3
bulan terakhir

58
Perhatikan masa tumbuh kejar balita (catch-
up growth)
• Pemantauan pada fase transisi:
• 1. frekwensi nafas
• 2. frekwensi denyut nadi
• Bila terjadi peningkatan detak nafas > 5 kali/menit dan denyut nadi >
25 kali /menit dalam pemantauan setiap 4 jam berturutan, kurangi
volume pemberian formula. Setelah normal kembali, ulangi
menaikkan volume seperti di atas.
• 3. Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan
• Pemantauan fase rehabilitasi
• Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan badan :
• Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan.
• Setiap minggu kenaikan bb dihitung.
• Baik bila kenaikan bb  50 g/Kg bb/minggu.
• Kurang bila kenaikan bb < 50 g/Kg bb/minggu, perlu re-evaluasi
menyeluruh.
Berikan stimulasi sensorik dan dukungan
emosional
• Pada KEP berat/gizi buruk terjadi keterlambatan perkembangan
mental dan perilaku, karenanya berikan :
• Kasih sayang
• Ciptakan lingkungan yang menyenangkan
• Lakukan terapi bermain terstruktur selama 15 – 30 menit/hari
• Rencanakan aktifitas fisik segera setelah sembuh
• Tingkatkan keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain
dsb)
Persiapan untuk tindak lanjut di rumah

• Bila berat badan anak sudah berada di garis warna kuning anak dapat
dirawat di rumah dan dipantau oleh tenaga kesehatan puskesmas atau
bidan di desa.
• Nasehatkan kepada orang tua untuk :
• Melakukan kunjungan ulang setiap minggu, periksa secara teratur di Puskesmas
• Pelayanan di PPG (lihat bagian pelayanan PPG) untuk memperoleh PMT-
Pemulihan selama 90 hari. Ikuti nasehat pemberian makanan (lihat lampiran 5)
dan berat badan anak selalu ditimbang setiap bulan secara teratur di
posyandu/puskesmas.
• pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang padat
• penerapan terapi bermain dengan kelompok bermain atau Posyandu
• Pemberian suntikan imunisasi sesuai jadwal
• Anjurkan pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi (200.000 SI atau 100.000 SI )
sesuai umur anak setiap Bulan Februari dan Agustus.
KOMPLIKASI
G. Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
 KESIMPULAN

Raihan, bayi laki-laki, usia 8 bulan, menderitaa gizi

buruk tipe marasmus kondisi 2 ec diare osmotic dan
asupan nutrisi tidak adekuat, dengan keterlambatan
motorik dan riwayat imunisasi belum lengkap