CASE REPORT

dr. Aditya Wicaksono

Pembimbing :
dr. Ilmaniar
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. D
• Umur : 27 tahun
• Agama : Islam
• Pekerjaan :-
• No rekam medis : 346***
• Alamat : Kersana
• Ruang rawat : Dewandaru
• Status care : Jasa Raharja
 KELUHAN UTAMA

Luka terbuka di jari kelingking kanan

PRIMARY SURVEY
Airway

Pasien dapat berbicara, tidak ditemukan suara napas tambahan

• Look : Agitasi (-), sianosis (-), penggunaan otot bantu nafas (-),
• Listen : Snoring (-), gurgling (-), stridor (-), hoarsness (-)
• Feel : Tidak terdapat deviasi trakea, hembusan nafas (+)
• SpO2 : 99%

Assessment : Airway Clear

Breathing

Look : Nafas spontan, jejas (-), frekuensi napas 20x/menit,

pengembangan dinding dada simetris
Listen : Suara napas vesikular (+/+)
Feel : Krepitasi (-), sonor di seluruh lapang paru

Assessment : Breathing Adekuat

Circulation

• Look : Perdarahan eksternal / internal (-)

• Feel : Nadi 6x/menit, reguler, isi tegangan cukup, warna kulit sama
dengan sekitar, capillary refill <2 detik, akral dingin (-), tekanan
darah 130/80 mmHg

Assessment : Circulation Stabil

Dissability
GCS E4 V5 M6 = 15
Pupil ø 3mm/3mm,isokor,oedema sklera (-/-)
Refleks Cahaya (+)
Tanda lateralisasi (-)

Exposure
SECONDARY
SURVEY
 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RS Bhakti Asih Brebes pada hari kamis

tanggal 14 Juli 2021 pada pukul 09.00 WIB. Pasien datang
dengan keluhan luka terbuka di jari kelingking kanan 2 jam
SMRS. Sebelum ke RS bhakti asih pasien sudah di bawa ke
Klinik tetapi di suruh ke rs bhakti asih. Pasien mengatakan
luka terbuka di jari kelingking kanan setelah kecelakaan dan
terjatuh dengan posisi jari kelingking tertindih stang motor.
Setelah kejadian pasien tidak dapat menggerakan jari
kelingking kanan dan terlihat luka terbuka pada jari
kelingking kanan. Pasien dalam keadaan sadar.
 AMPLE History
• Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan maupun makanan
• Medikasi
Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan sebelumnya
• Past illness
Tidak ada
• Last meal
4 jam yang lalu SMRS
• Event / environment
kecelakaan dan terjatuh dengan posisi jari kelingking tertindih stang motor.
• Riw. Penyakit Dahulu
Alergi (-), Asma (-), Trauma (-)
• Riw. Penyakit Keluarga
Tidak ada
• Riw. Sosial Ekonomi
Tidak bekerja
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Komposmentis
Kesadaran : GCS E4V5M6 (15)
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 60x / menit
Pernapasan : 20x / menit
Suhu : 36,0o C

Bentuk Kepala : Mesocephal

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil isokor Ø
3mm/3mm, reflek cahaya (+)
Hidung : Deformitas (-), Rhinorea (-)
Telinga : Otorhea (-/-)
Bibir : Simetris, sianosis (-), laserasi (-)
Gigi : Lengkap
Leher : Bengkak (-), nyeri (-)
PEMERIKSAAN FISIK THORAX
EXAMINATION ANTERIOR
Inspeksi Jejas (-) RR : 20x/min, pernapasan
thoracoabdominal, hyperpigmentasi
Statis (-), spider nevi (-), atrofi M.
Pectoralis (-), Hemithoraks D=S, ICS
Normal, Diameter AP < LL
POSTERIOR
RR : 20x/min, pernapasan
thoracoabdominal, hyperpigmentasi
(-), spider nevi (-), atrofi M.
Pectoralis (-), Hemithoraks D=S, ICS
Normal, Diameter AP < LL

Dinamik Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi

otot pernapasan (-), retraksi ICS (-) otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)

Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm
fremitus D=S fremitus D=S

Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-) Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-)

Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tak tampak
PALPATION
Ictus cordis teraba ICS VI, 2 cm dari medial linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus
parasternal (-), sternal lift (-)
PERCUTION
Dull sound
 Upper borderline : ICS II linea sternalis sinistra
 Waist : ICS III linea parasternalis sinistra
 Lower right borderline : ICS V linea sternalis dextra
 Lower left borderline : ICS V, 2 cm lateral from linea mid clavicula sinistra
AUSCULTATION

 Aorta valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), AI<A2

 Pulmonal valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), P1<P2
 Trikuspidal valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), T1>T2
 Mitral valve : S1 & S2 standard, additional sound (-), M1>M2

Interpretasi Normal
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
EXAMINATION RESULT
Inspeksi Simetris, datar, sikatriks (-), striae (-), dilatasi vena(-), spyder naevi
(-), massa (-), pulsasi aorta di regio epigastric (-), peristaltic (-)
Aukultasi Peristaltic (+) Normal
Bising aorta abdominal (-)
Perkusi Timpani

Palpasi Supel, Nyeri tekan (-) diseluruh lapang abdomen, massa (-)

Interpretasi Normal
EKSTREMITAS
Superior Inferior
Edema -/+ -/-
Akral Dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
CRT <2 detik <2detik

Pulsasi distal a. Radialis : +kuat/+ kuat a. Dorsalis pedis : + kuat/+ kuat

STATUS LOKALIS REGIO WRIST JOINT DEXTRA
ROM REGIO WRIST JOINT SINISTRA
LOOK tampak luka terbuka di regio phalang digiti V dextra,
ukuran 5x0,5x0,5 cm dengan dasar tulang, debu (-)
deformitas (+), edema (-), perdarahan aktif (-)

FEEL nyeri tekan (+), krepitasi (-), pulsasi a. Radialis (+),

edem (-), CPR <2 detik, sensibilitas baik

MOVEMENT ROM elbow join dextra bebas

ROM wrist join dextra bebas
ROM interphalang digiti V dextra terbatas
DIAGNOSIS KLINIS
• Fraktur digiti v dekstra terbuka
Pemeriksaan Penunjang
X-Foto Manus
dextra AP-Obliq
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematology
Hemoglobin 13,2 13,2-17,3 g/dl
Hematokrit 34,9 33-45 %
Leukosit 6,35 4,5 – 13,5 ribu/uL
Trombosit 229 184-488 ribu/uL
APTT/PTTK 22,5 21,8-28,0 detik
PPT 9,2 9,3-12,4 detik
Imunoserologi
Non reaktif Non reaktif
Swab Antigen
HBsAg Non-Reaktif Non-Reaktif
Kimia Darah
GDS 89 60- 100 mg/dl
Ureum 30 10-50 mg/dl
Kreatinin darah 0,88 0,7-1,3 mg/dl
Natrium 143,6 132-145 mmol/L
Kalium 4,00 3,5 – 5 mmol/L
Chlorida 101,2 95-105 mmol/L
DIAGNOSIS AKHIR
• Fraktur phalang proximal digiti V dextra terbuka grade IIIA,
komplit, kominutif, displaced non komplikata
TATALAKSANA IGD
- Spalk
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi tofedex 50mg/8 jam iv
- Injeksi cefazolin 500mg/12 jam iv
TATALAKSANA BANGSAL
- Infus RL 20 tpm
- Injeksi tofedex 50mg/8 jam iv
- Injeksi cefazolin 500mg/12 jam iv
- Pro ORIF (dr.Alamudin Sp. OT Jumat, 15 Juli 2021 pukul 09.00 WIB)
LAPORAN OPERASI
• Posisi supine dalam anestesi
• Dilakukan : -Debridement
-ORIF phalang proximal
-Cuci
-Jahit lapis demi lapis (skin flap)
-Buddy taping fingers (digiti 4-5)
Tatalaksana post operasi
• Infus RL 20 tpm
• Injeksi cefazolin 500mg / 8jam i.v
• Injeksi tofedex 50mg/ 8jam i.v