BAGIAN NEUROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN  PORTOFOLIO

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

TETANUS

RIZKIANA HUSNIA
111 2020 2101

DOKTER PENDIDIK KLINIK :

dr. Moch Erwin Rachman, M.Kes.,
Sp.s
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
TTL : Sukabumi, 15 Maret 1968
Usia : 47 tahun
Alamat : Sagaranten, Kab. Sukabumi
Pendidikan terakhir : SMA
 ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
Sulit membuka mulut
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien mengeluh sulit membuka mulut sejak 3 hari SMRS, mulut hanya bisa dimasuki oleh 2 jari
tangan, selain itu disertai kaku pada leher, perut keras seperti papan serta punggung melengkung,
tangan dan kaki sulit untuk digerakkan, bagian tubuh yang kaku terasa pegal. Pasien merasa
seluruh badannya panas dan tegang, berkeringat dingin, dan berdebar-debar. Demam (+), sesak
nafas (-), mual(+), muntah (-). Pasien pernah tertusuk paku pada telapak kaki kiri 1 minggu SMRS,
tusukan bambu sedalam + 1 cm, setelah tertusuk paku pasien tidak berobat kemanapun.
Penderita sebelumnya tidak pernah digigit oleh anjing, kucing atau kera. BAK tidak ada keluhan.
BAB tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu :-
Riwayat sulit membuka mulut sebelumnya :-
Riwayat kejang :-
Riwayat darah tinggi :-
Riwayat kencing manis :-
Riwayat Penyakit Keluarga : -
Riwayat keluhan serupa :-
Riwayat kejang :-
Riwayat hipertensi dan DM :-
Riwayat Pengobatan :-Pasien belum minum obat apapun selama keluhan ini.
Pasien baru pertama kali berobat untuk keluhan yang dialami
Riwayat Imunisasi : -Pasien tidak mengetahui tentang riwayat imunisasi tetanus yang
pernah dimilikinya
Riwayat Alergi : Riwayat alergi obat disangkal
Riwayat alergi terhadap makanan dan minuman tertentu :disangkal.
Riwayat Psikososial :-
Pola makan pasien : teratur 3x sehari.
Riwayat merokok : Pasien merokok.
Riwayat memelihara hewan : Pasien tidak memelihara hewan
peliharaan bergigi taring.
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang.
Kepala : normocephal, rambut hitam,
Kesadaran : Compos mentis. distribusi merata, tidak mudah dicabut.
Wajah : Rhisus sardonikus (+)
Tanda Vital : - TD : 130/90 mmHg
Mata : edema palpebra -/-, conjungtiva anemis
- Nadi : 92x/menit,reguler. -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat, isokor, Ø ODS
3 mm, refleks cahaya (+/+),
kuat angkat, isi cukup.
Telinga : bentuk normal, simetris, lubang
- Suhu : 38.0 C0 lapang, serumen -/-
Hidung : normonasi, tidak ada septum
- Pernafasan : 22x/menit,
deviasi, epistaksis -/-, sekret -/-
regular,spontan. Mulut : bibir kering, trismus (+), lidah sulit
keluar, faring sulit dinilai
Antropometri - BB : 65 kg. - TB : 165 cm. - IMT :
Leher: simetris, kuduk kaku (+) tidak teraba
23,8 kg/m2 . pembesaran KGB
 PEMERIKSAAN FISIK
Thoraks
Pulmo : Inspeksi : Normochest, dinding dada simetris
Palpasi : Vocal Fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-
Cor : Inspeksi : Tidak tampak iktus cordis
Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan ICS V linea sternalis dextra, batas
jantung kiri ICS VI linea midclavicula sinistra, batas atas ICS III
linea parasternal sinistra
Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (–) gallop (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
ABDOMEN
Inspeksi : datar, scar (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal,
Palpasi : dinding perut keras, spasme otot abdomen (+) Hepar dan lien
sulit dinilai,nyeri tekan epigastrium (+)
Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen
PUNGGUNG
CREDITS: This presentation template
Opistotonus (+) was created by Slidesgo, including
icons by Flaticon, infographics &
EKSTREMITAS ATAS
images by Freepik
Spastik, tonus otot meninggi, akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)
Ekstremitas Bawah Spastik, keadaan ekstensi dan plantarfleksi, tonus otot meninggi,
akral hangat, CRT

STATUS NEUROLOGIK
Kesadaran :Compos mentis
GCS : E4M6V5 (15)
RANGSANG MENINGEAL
• Kaku Kuduk : (-)
• Kernig : tidak dapat dinilai
• Laseque : tidak dapat dinilai
• Bruinski I/II/III/IV : (-/-/-/-)
1. Saraf Kranial N.I (Olfaktorius) Kiri Kanan Daya Pembau : Tidak dinilai
2. N.II (Optikus ) Kiri Kanan
Daya Penglihatan : +/+
Lapang Pandang : Baik Baik
Fundus Okuli : Tidak diperiksa
3. N.III (Okulomotorius) Kiri Kanan : Dalam Batas Normal
4. N.IV (Trokhlearis) Kiri Kanan
Gerakan Mata Medial bawah : Baik Baik
N.V (Trigeminus) Kiri Kanan :
Motorik : Spasme/Spasme ; Sensibilitas Oftalmikus : +/+ Maksila : +/+
Mandibula : +/+ Reflek Kornea : Tidak dilakukan ; Reflek Bersin : Tidak
dilakukan ; Jaw Reflek : Sulit dinilai
5. N.VI (Abdusen) Kiri Kanan Gerakan Mata Lateral : +/+
4. N.VII (Fasialis) Kiri Kanan Kerutan Kulit
Dahi : + (simetris) + (simetris)
Mengangkat Alis ; +/+
Menutup Mata : Baik/Baik
Lipatan naso-labial : Simetris
Sudut mulut : Simetris
Menyeringai : Baik (simetris) Baik (simetris)
Daya kecap lidah 2/3 depan : Tidak dilakukan
5.N.VIII (Vestibulochoclearis) Kiri Kanan Tes
Bisik : +/+, Tes Rinne : Tidak dilakukan, Tes Weber : Tidak dilakukan,Tes Schawabach :
Tidak dilakukan
6. N.IX & X (Glosofaringeus & Vagus) Kiri Kanan
Arkus Farings : Sulit dinilai ; Uvula secara pasif : Sulit dinilai ; Uvula secara aktif : Sulit
dinilai ; Menelan : Baik ; Reflex muntah : Sulit dinilai ; Daya kecap lidah 1/3 belakang : Sulit
dinilai
7. N.XI (Asesorius) Kiri Kanan
Memalingkan Kepala : Sulit dinilai ; Mengangkat Bahu : Sulit dinilai
8. N.XII (Hipoglosus) Kiri Kanan
Sikap lidah : Sulit dinilai ; Atropi otot lidah : Sulit dinilai ; Fasikulasi lidah : Sulit dinilai
Kekuatan Motorik
5555
Sensorik Refleks Patologis
Nyeri Ekstremitas Atas : Normogesia - Babinski : -/-
Ekstremitas Bawah : Normogesia - Chaddock : -/-
Raba Ekstremitas Atas : Normostesia - Oppenheim : -/-
Ekstremitas Bawah : Normostesia - Gardon : -/-
Suhu Ekstremitas Atas : Tidak dilakukan Fungsi Vegetatif
Ekstremitas Bawah : Tidak dilakukan - Miksi : Baik
Refleks Fisiologis - - Defekasi : Baik
Refleks Bisep (BPR) : +++/+++ - - Fungsi Luhur
Refleks Trisep (TPR) : +++/+++ - Tidak dilakukan
Refleks Patella (KPR) : +++/+++ -
Refleks Achilles (APR) : +++/+++
 RESUME

Pasien laki-laki, usia 47 tahun, datang dengan mulut sulit membuka sejak 3 hari SMRS.
merasakan kaku seluruh badan, perut keras seperti papan serta punggung melengkung, tangan dan
kaki sulit untuk digerakkan, bagian tubuh yang kaku terasa pegal. Terdapat luka akibat tertusuk
bambu 1 minggu SMRS, demam (+). Dari pemeriksaan fisik risus sardonikus (+), trismus (+), kuduk
kaku (+). TD : 130/90 mmHg Nadi : 92 x/menit Pernafasan : 22 x/menit Suhu badan : 38C Tonus otot :
Spastik Kekuatan otot : Ekstremitas atas : 5/5 Ekstremitas bawah : 5/5 Refleks Fisiologis : BPR :
meningkat / meningkat TPR : meningkat / meningkat KPR : meningkat / meningkat APR : meningkat /
meningkat
 DIAGNOSIS

01 02 03

DIAGNOSIS KLINIS DIAGNOSIS TOPIS DIAGNOSIS ETIOLOGI

Trismus Neuromuscular junction Toksin Tetanus

 TATALAKSANA
MEDIKAMENTOSA
• Pemberian oksigen
• IVFD RL 28 tpm + Diazepam 10 Ampul drips
• Metronidazole 500 mg/8 jam
• Injeksi ATS 20. 000 IU/I.M
• TT 0,5 cc
• Paracetamol tab 3x1
CREDITS: This presentation template
• Rawat lukawas
(debridement dan cross
created by Slidesgo, insisi)
including
icons by Flaticon, infographics &
images by Freepik
NONMEDIKAMENTOSA
Isolasi pada ruangan yang tenang dan bebas dari
rangsangan luar , Pasang NGT
DISKUSI
 DISKUSI
Pada pasien yang datang dengan keluhan spasme pada otot-otot tubuh disertai
adanya trismus dan riwayat trauma disertai luka sebagai sumber infeksi yang tidak
mengarah pada suatu diagnosa tertentu harus dipikirkan akan penyakit tetanus.
Diagnosa tetanus ditegakkan melalui manifestasi klinis berupa hipertonia dengan
kontraksi atau spasme otot yang disertai dengan risus sardonikus dan meningismus
pada leher.
Transmisi tetanus bisa terjadi melalui luka tusuk, luka bakar, operasi, otitis
media, infeksi dental, gigitan binatang, kehamilan dan lain sebagainya. Namun,
paling sering melalui luka yang terkontaminasi yang pada kasus ini, port d entry
adalah melalui luka akibat tertusuk paku pada telapak kaki kiri 7 hari SMRS yang
tidak mendapatkan perawatan sebagaimana mestinya.
 Diagnosis tetanus tergantung pada gambaran klinis, dan riwayat epidemiologi serta tes
laboratorium biasanya tidak membantu.
Ada seringkali leukositosis sedang, tetapi cairan serebro-spinal (CSF) adalah normal,
kecuali untuk peningkatan tekanan intrakranial yang berhubungan dengan peningkatan tonus otot
(meningkatkan tekanan intratoraks, yang kemudian ditularkan). Baik elektroensefalografi maupun
elektromiografi tidak membantu. Kadang-kadang, karakteristik basil gram positif dengan spora
terminal atau subterminal dapat divisualisasikan dalam aspirasi dari luka tetapi kultur anaerob
jarang positif dan organisme dapat tumbuh dari luka tanpa adanya penyakit. Karena itu, baik noda
maupun kultur luka tidak berguna secara diagnostik.
TERIMA KASIH