Modul I

Muntah Darah
Tutor:
dr. Sugiarto, SpPA

Kelompok 3
Aulia Putri H R 2016730019
Azura Toli Agasta 2016730020
Bagja Pratama 2016730021
Balqis Al Sakina Z 2016730022
Bob Muhammad Azis 2016730023
Chairun Nisaa A 2016730024
Dhaifullah Fauzan Azmi 2016730025
Dina Syafaati 2016730026
Dwi Ayu Nur Eida 2016730027

SKENARIO
Seorang laki laki umur 70 tahun MRS
dengan keluhan muntah darah hitam
bergumpal selama 2 hari. Pasien sudah 5
tahun mengeluh nyeri ulu hati hilang
timbul. Sebelum muntah darah, pasien
minum obat anti nyeri sebanyak 3 tablet
selama 2 minggu oleh karena daerah sendi
lutut. Sebelumnya pasien sering minum
obat anti nyeri. Pasien belum berak setelah
muntah darah sampai saat ini. Pasien juga
mengaku sering minum jamu.
Kata Sulit:
-
Kata/ Kalimat Kunci:
1. Laki – laki, 70 tahun
2. Keluhan muntah darah hitam
bergumpal selama 2 hari.
3. Nyeri ulu hati 5 tahun hilang
timbul
4. Riwayat pengobatan:
- obat anti nyeri 3 tablet selama 2
minggu.
- Sebelumnya sering minum obat
anti nyeri dan minum jamu.
5. Belum BAB setelah muntah darah.
MIND Laki Laki , 70 Tahun
MAP
Fisiologi KU: muntah darah hitam Patofisiologi
menggumpal
RS: Belum BAB setelah muntah darah
Anatomi RPD: Nyeri ulu hati 5 tahun Etiologi
RPO: minum obat anti nyeri 3 tablet
selama 2 minggu
Histologi Epidemiologi
Anamnesis

Pemeriksaan
Fisik

Differential Diagnosis
Prognosis
Pemeriksaan penunjang
Farmako
Komplikasi
Working Diagnosis Tatalaksana
Pencegahan Nonfarmako
1. Bagaimana Fisiologi sistem pencernaan?
2. Bagaimana Anatomi sistem pencernaan?
3. Bagaimana Histologi sistem pencernaan?
4. Apa saja etiologi dan faktor risiko dari muntah darah dan perdarahan pada saluran cerna?
5. Bagaimana patomekanisme dari muntah, muntah darah dan perdarahan saluran cerna?
6. Bagaimana hubungan riwayat pengobatan dengan keluhan yang dirasakan pasien?
7. Bagaimana hubungan riwayat nyeri ulu hati yang hilang timbul selama 5 tahun dengan keluhan
pada skenario?
8. Bagaimana hubungan umur dan jenis kelamin dengan keluhan pada skenario?
9. Apa perbedaan hemoptisis dan hematemesis?
10. Mengapa pasien belum BAB setelah muntah darah?
11. Bagaimana alur diagnosis pada skenario?
12. Bagaimana pemeriksaan penunjang pada skenario?
13. Bagaimana tatalaksana Farmako pada skenario? (emergency & non emergency)
14. Bagaimana tatalaksana Nonfarmako pada skenario? (emergency & non emergency)
15. Bagaimana asuhan gizi pada pasien dengan muntah darah?
16. Bagaimana prognosis, komplikasi dan pencegahan pada skenario? ICHA

PERTANYAAN
fisiologi saluran pencernaan

Empat proses dalam Saluran Pencernaan

1. Ingesti → masuknya makanan ke dalam saluran pencernaan.
 Bolus : makanan yg masuk dalam mulut
 Kimus : makanan yg sdh mengalami proses di lambung
 Michel : makananan yg telah bercampur dgn getah empedu dan pankreas di intestin
2. Sekresi → pengeluaran sekret pencernaan untuk membantu proses ingesti Yaitu oleh enzim.
3. Digesti → Penghancuran bolus secara mekanik dan kemiawi menjadi bantuk yg siap
diabsorbsi oleh villi intestin.
4. Absorbsi → menyerap makanan dari saluranpencernaan dipindahkan ke sistimkardiovaskuler
dan limfa untuk diedarkan keseluruh tubuh.
 Fisiologi saluran pencernaan
Empat proses dalam Saluran Pencernaan
1. Ingesti → masuknya makanan ke dalam saluran pencernaan.
 Bolus : makanan yg masuk dalam mulut
 Kimus : makanan yg sdh mengalami proses di lambung
 Michel : makananan yg telah bercampur dgn getah empedu dan
pankreas di intestin
2. Sekresi → pengeluaran sekret pencernaan untuk membantu proses
ingesti Yaitu oleh enzim.
3. Digesti → Penghancuran bolus secara mekanik dan kemiawi
menjadi bantuk yg siap diabsorbsi oleh villi intestin.
4. Absorbsi → menyerap makanan dari saluranpencernaan
dipindahkan ke sistimkardiovaskuler dan limfa untuk diedarkan
keseluruh tubuh.
ANATOMI SALURAN PENCERNAAN
HISTOLOGI SALURAN PENCERNAAN
Etiologi dan faktor risiko Hematemesis
FAKTOR RISIKO
ETIOLOGI
1. Kelainan di Esofagus
1. Umur
 Varises Esofagus
2. Konsumsi alkohol berlebihan.
 Esofagitis Korosiva
3. Kondisi predisposisi mual dan muntah.
 Sindrom Mallory-Weis
 Tumor Esofagus 4. Serangan batuk berkepanjangan.
5. Trauma abdomen tumpul dan resusitasi
2. Kelainan di Gaster kardiopulmonal.
 Gastritis Erosiva
6. Iatrogenik.
 Tukak Peptik
7. Penggunaan aspirin atau obat anti-
 Tumor Lambung inflamasi non-steroid lainnya (NSAID)
yang berkepanjangan
3. Kelainan di Duodenum
 Tukak Peptik
 Duodenitis Erosif
Harisson. 2000. Prinsip Ilmu Penyakit Dalam, Ed. 13. Jakarta: EG
No PENYAKIT DEFINISI ETIOLOGI MANIFESTASI KLINIS

Penyakit yang ditandai dengan

Tekanan darah tinggi pada
Varises pembesaran abnormal pembuluh Hematemesis, tinja hitam, kencing
1. vena portal yang membawa
Esofagus darah vena esofagus bagian sedikit, sangat haus, dan bisa syok.
darah ke hati.
bawah.

Kerusakan esofagus yang terdiri

dari kerusakan epitel mukosa
Tertelan bahan kimia yang Hematemesis, nyeri dan panas pada
Esofagitis sampai kerusakan seluruh
2. bersifat asam atau basa seperti terbakar pada mulut, dada, dan
Korosiva dinding esofagus karena bahan
alkali. epigastrium.
kimia yang termakan atau
terminum

serangan yang lama atau kuat

laserasi mukosa pada saluran
Mallory dari, muntah, batuk, Hematemesis muncul setelah serangan.
3. gastrointestinal, biasanya di
weiss tear mengejan atau Gejala lain melena, pusing, sinkop
gastro-oesophageal junction
bahkan cegukan.

Penyakit yang terjadi akibat Minum alkohol, merokok,

Tumor Disfagia, berat badan menurun, nyeri
4. pertumbuhan abnormal jaringan makanan atau minuman
Esofagus dada, batuk, Hematemesis
epitel pada esofagus panas
NO. PENYAKIT DEFINISI ETIOLOGI MANIFESTASI KLINIS

Nyeri yang menjalar ke leher, pusar,

Luka yang muncul pada
dinding lambung atau
Tukak
5. duodenum akibat terkikisnya
Peptik
lapisan dinding lambung
hingga punggung, muncul pada malam
Infeksi bakteri Helicobacter
hari, nyeri ulu hati, tidak nafsu makan,
pylori dan penggunaan obat
mual, tinja dengan darah atau
anti inflamasi non-steroid
berwarna hitam.

Kembung dan sering bersendawa, sulit

Infeksi bakteri
Penyakit yang terjadi akibat menelan makanan, gangguan
Helicobacter pylori, pernah
Tumor pertumbuhan abnormal pencernaan, muntah darah, anemia,
6. menjalani operasi pada
Lambung jaringan epitel pada lambung. hilang nafsu makan, dan penurunan
lambung
berat badan

Infeksi bakteri
Helicobacter pylori, efek Nyeri dan panas di lambung, hilang
Terjadi radang difus di
samping konsumsi obat nafsu makan, gangguan saluran cerna,
Gastritis mukosa lambung dengan
7. antiinflamasi nonsteroid, BAB dengan tinja berwarna hitam
erosif erosi-erosi yang mungkin
konsumsi minuman pekat, muntah darah.
berdarah
beralkohol secara berlebihan.
 Bagaimana patomekanisme dari muntah, muntah darah dan perdarahan saluran cerna?

 Higher cortical centres (yang berhubungan

dengan rasa, penglihatan, bau, memori yang
tidak enak dan rasa takut)
 Chemoreceptor trigger zone (CTZ) di area
postrema (yang berhubungan dengan obat-obatan
kimiawi)
 Vestibular system (yang berhubungan dengan
motion sickness dan mual karena penyakit
telinga tengah)
 Jalur mukosa vagal (yang membawa sinyal dari
traktus gastrointestinal)
 Sistem spinoreticular (yang mencetuskan mual
yang berhubungan dengan cedera fisik)
 Nukleus traktus solitarius (yang melengkapi
refleks dari gag reflex)
1. Lambung memberikan sinyal ke zona kemoreseptor oleh
system syaraf aferen dan s. simpatis sehingga menyebabkan
kontraksi antiperistaltik dan menyebabkan makanan
kembali ke duodenum dan lambung setelah masuk ke usus
2. Sehingga banyak terkumpul makanan di lambung dan
mengganggu kerja lambung dan duodenum sehingga
duodenum teregang
3. Akibat duodenum teregang mengakibatkan kontraksi kuat
diafragma dan otot dinding abdominal sehingga
menyebabkan tekanan di dalam lambung tinggi
4. Setelah itu kita menjadi bernafas dalam dan naiknya
tulang lidah dan laring untuk menarik sfingter esophagus
bagian atas supaya terbuka
5. Sfingter bagian bawah berelaksasi dan pengeluaran isi
lambung melalui esophagus dan keluar.
Kelainan esophagus :
Varises esophagus, Esofagitis,  Tekanan portal meningkat  Pembuluh darah
pecah

Kelainan lambung & duodenum :  Iritasi mukosa lambung  Erosi dan ulserasi  Kerusakan vaskuler pada
Tukak lambung, Keganasan mukosa lambung

Penyakit sistemik :  Obstruksi aliran darah  Distensi pembuluh

Hematemesis
Serosis hati lewat hati darah abdomen

Leukimia, DIC, purpura,  Pecahnya pembuluh darah  Perdarahan  Masuk saluran cerna
Trombositopenia, hemophilia

Obat-obatan ulserogenik :  As. Lambung meningkat  Inflamasi mukosa

Golongan salsilat, kortikosteroid, lambung
alkohol
Bagaimana hubungan riwayat pengobatan dengan keluhan yang dirasakan
pasien?

Penurunan produksi
prostaglandin dan Penurunan fungsi
OAINS Inhibisi COX-1 menghambat trombosit
thromboxane A2

Tonus sfingter Tekanan abdomen Darah bercampur

lebih tinggi dari dengan HCL Peningkatan
esophagus
tekanan torak (asam lambung) resiko perdarahan
melemah

Hematemesis

Price,
Price, Sylvia
Sylvia &
& Lorraine
Lorraine M.
M. Wilson.
Wilson. 2006.
2006. Patofisiologi
Patofisiologi Proses-Proses
Proses-Proses Penyakit
Penyakit Ed.6
Ed.6 Volume
Volume
1
1 Hal.
Hal. 424-426.
424-426. Jakarta
Jakarta :: EGC
EGC
Longo Dan L, 2010. HARRISON Gastroenterologi & Hepatologi. Jakarta
Longo Dan L, 2010. HARRISON Gastroenterologi & Hepatologi. Jakarta : EGC : EGC
 Bagaimana hubungan riwayat nyeri ulu hati yang hilang timbul selama 5
tahun dengan keluhan pada scenario?
ARA dirubah oleh
Iritasi,infeksi atau
Terlepasnya enzim Aktifnya produksi enzim
stimulus yang
fosfolipase A2 asam arakidonat siklooksigenase
menyebabkan luka
(ARA) (COX) dan
leukotrien (LT1).

ARA berubah
dilanjutkan oleh Meningkatnya
bentuk menjadi
Dilanjutkan ke serabut-serabut potensial saraf
mediator
somatosensory saraf tersebut (saraf Ad dan C) di
prostaglandin,
korteks. hingga di pusat sumsum tulang
prosasiklin dan
nyeri di thalamus. belakang.
tromboksan A2.

Presepsi Nyeri Price,

Price, Sylvia
Sylvia &
& Lorraine
Lorraine M.
M. Wilson.
Wilson. 2006.
2006. Patofisiologi
Patofisiologi Proses-Proses
Proses-Proses Penyakit
Penyakit Ed.6
Ed.6 Volume
Volume
1
1 Hal.
Hal. 424-426.
424-426. Jakarta
Jakarta :: EGC
EGC
Longo Dan L, 2010. HARRISON Gastroenterologi & Hepatologi. Jakarta
Longo Dan L, 2010. HARRISON Gastroenterologi & Hepatologi. Jakarta : EGC : EGC
Hubungan Umur dan jenis kelamin

 Usia tua > Usia Muda: Seiring berjalannya waktu mukosa gaster
cenderung semakin menipis sehingga lebih beresiko. Dan pada saat
usia produktif mereka sering terpapar faktor resiko seperti merokok,
stress, pola hidup yang tidak sehat dll.
 Laki-laki > Perempuan
 Perbedaan hemoptisis dan hematemesis
Karakteristik Hemoptisis Hematemesis
Riwayat Penyakit Tanpa mual dan muntah Terdapat mual dan muntah
Penyakit pada paru Penyakit gaster atau hepar,
peminum alkohol
Setelah episode, pada sputum Setelah episode, pada sputum
terdapat bercak darah tanpa adanya bercak darah
Tampilan Darah berbuih, tampak cair atau Darah tidak berbuih, tampak
bergumpal seperti ampas kopi
Warna Merah segar Merah tua sampai coklat
kehitaman
pH Alkalis Asam
Isi Leukosit, makrofag Partikel makanan

Dauglas, Graham. 2014. Pemeriksaan klinis Macleod, Ed. 13. Singapore: Elsevier
Mengapa pasien belum BAB setelah muntah darah ?
Lanjutan….

Inflamasi berulang

jaringan parut yang berulang pula

1.Patofisiologi sylvia
2.Buku ajar GEH IDAI
3.Harrison gastroentero-hepatologi
ALUR DIAGNOSIS
Anamnesis • Identitas: - Riwayat ulkus peptikum?
Nama = (-) - Ada riwayat pembedahan sebelumnya?
Umur = 50 tahun
Jenis Kelamin = Laki-laki • Riwayat Penyakit Keluarga:
Pekerjaan = (-) - Ada yang pernah mengalami gejala yang
sama dengan pasien?
• Keluhan Utama: Muntah Darah Hitam Bergumpal - Apakah ada riwayat ulkus peptikum?
- Sejak kapan ( Waktu terjadinya hematemesis) ?
- Seberapa Sering dan Banyak pasien muntah? • Riwayat Obat-obatan: Minum Obat Anti
- Bagaimana Konsistensinya? Reumatik
- Warna darah yang dikeluarkan? - Apakah mengkonsumsi OAINS? Bila iya,
sejak kapan?
• Riwayat Penyakit Sekarang: - Apakah ada alergi obat?
1. Nyeri ulu hati yang hilang timbul
2. Belum BAB sampai saat ini • Riwayat Psikososial:
- Nyeri dada? - Apakah mengkonsumsi Minuman
- Nyeri Epigastrium? Beralkohol?
- Epistaksis?
- Pusing?
- Sesak Napas?
- Diare/konstipasi?
- Melena?

• Riwayat Penyakit Dahulu:

- Pernah Mengalami gejala yang sama sebelumnya?
Pemeriksaan Fisik
• Apakah pasien tampak sakit berat atau ringan?
• Periksa Tanda Vital
• Apakah ada tanda tanda anemia?
• Inspeksi
Mencari tanda penyakit hati kronis (ikterus,spider nevi,asites)
• Auskultasi Abdomen:
Bising Usus
• Perkusi Abdomen:
Dilakukan di empat kuadran untuk mengedentifikasi apakah ada pembesaran organ,
masa atau asites
• Palpasi Abdomen:
Mendeteksi hepatosplenomegali,massa abdomen,nyeri tekan
• Periksa muntahan pasien jika ada, nilailah volume darah yang hilang
• Lakukan pemeriksaan abdomen untuk mengetahui adanya nyeri tekan, distensi, atau
massa

Gleadle, Jonathan. At a Glance Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Hal: 62-65

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. DARAH RUTIN
2. ENDOSKOPI
Untuk mencari sumber perdarahan
3. BIOPSI
Menentukan perdarahan karena inflamasi, infeksi atau kanker
4. BARIUM
Mengetahui kelainan fungsi dan anatomi oesophagus dan pharynx
 ULKUS GASTRITIS VARISES
PEPTIKUM EROSIF ESOFAGUS

Usia 50 tahun   

Keluhan muntah darah hitam   -

Mengeluh nyeri ulu hati, hilang   

timbul

Sebelum muntah darah, pasien minum   _

obat anti reumatik sebanyak 3 tablet (karena OAINS) (karena obat-obatan /OAINS
dan bahan kimia)
Tatalaksana

PPI Bolus 80mg diikuti dengan infus

Amoxicillin/clarithomycin/metronidazole

PPI 2x1 + amoxicillin 2x1000 +

clarithomycin 2x500
PPI 2x1 + metronidazole 3x500 +
Claritomisin 2x500 (termurah)
PPI 2x1 metronidazole 3x500 +tetracyclin
(alergi penicillin dan clorythomicyn)
 ASUHAN GIZI PASIEN ULKUS
NON-FARMAKOLOGI
PEPTIKUM

EMERGENCY
DIET
 Segera bawa ke rumah sakit 1. Berikan Lemak 10-15% total energy (sebaiknya
sebagian besar MCT/Medium Chain
 Usahakan pasien tidak stress Triglycerides)contoh: Minyak kelapa atau Minyak
inti sawit
 Tindakan bedah
2. Sumplementasi vitamin B komplek, C, K, Zn, Mg
NON-EMERGENCY 3. Hindari alcohol
4. Penderita dianjurkan makan banyak di pagi hari
 Istirahat dengan porsi kecil tapi sering
 Diet 5. Bila ada kemungkinan koma, maka hindari: glisin,
serin, treonin, glutamin yang terdapat pada mentega,
bawang kecap, keju dan anggur
 SYARAT DIET

 Mudah dicerna, porsi kecil dan sering diberikan

 Energi dan protein cukup, sesuai kemampuan pasien untuk menerimanya
 Lemak rendah, yaitu 10-15% dari kebutuhan energy total yang ditingkatkan secara bertahap
hingga sesuai dengan kebutuhan
 Rendah serat, terutama serat yang tidak larut air yang ditingkatkan secara
bertahapcontohnya: kacang-kacangan, sayuran hijau tua, umbi-umbian dengan kulitnya,
buah-buahan dengan kulitnya.
 Cairan cukup, terutama bila ada muntah
 Tidak mengandung bahan makanan atau bumbu yang tajam (termis, mekanis atau kimia)
 Tidak dianjurkan minum susu terlalu banyak
 Makan secara perlahan dan dilingkungan yang tenang
 Pada fase akut, bisa diberikan makanan parenteral saja selama 24-48 jam untuk memberi
istirahat pada lambung
 Prognosis, komplikasi dan pencegahan pada kasus di
skenario
Pencegahan:
Komplikasi:
Komplikasi:
Konsumsi makanan sehat dengan pola
• Perdarahan makan yang tepat
• Perdarahan
• Perforasi/penetrasi
• Perforasi/penetrasi
• Obstruksi/stenosis
• Obstruksi/stenosis Berhati hati dalam penggunaan OAINS

Prognosis: Mengurangi atau berhenti merokok

•Pada sebagian besar kasus menjadi lebih
baik bila diterapi dengan tepat dan
teratur. Menghindari minuman
•Ulkus bisa mengalami komplikasi beralkohol
apabila tidak mendapat perawatan yang
tepat.
Ilmu Penyakit Dalam jilid II. Edisi IV
 Kesimpulan
Laki – laki, 70 tahun dengan keluhan muntah darah hitam
bergumpal selama 2 hari, nyeri ulu hati 5 tahun hilang timbul
belum BAB saat muntah darah. Pada riwayat pengobatan:
konsumsi obat anti nyeri 3 tablet selama 2 minggu dan
sebelumnya sering minum obat anti nyeri dan minum jamu.
Kelompok kami mengambil differential diagnosis ulkus
peptikum, gastritis erosif dan varises esofagus. Namun masih
dibutuhkan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan
working diagnosis.