CASE REPORT

“ILEUS OBSTRUKTIF”

PEMBIMBING : DR. ILMANIAR

OLEH : DR. DIDING KUSUMAWADI

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT BHAKTI ASIH BREBES
2021
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. D

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 47 tahun

Tanggal Lahir : 6 Januari 1974

Alamat : Pengaradan 4/1, Tanjung, Brebes

Suku Bangsa : Jawa

Agama : Islam
ANAMNESIS
Aloanamnesis dengan ibu pasien (caregiver) pada 22 Maret 2021.

KELUHAN UTAMA
Tidak bisa BAB dan kentut sejak 1 hari SMRS.

KELUHAN TAMBAHAN
• Nyeri perut (+)
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke IGD RS Bhakti Asih Brebes dengan keluhan tidak bisa BAB

dan kentut sejak 1 hari SMRS. Disertai rasa nyeri di seluruh perut terutama perut

kanan tengah dan kiri tengah. Nyeri seperti terikat tali. Mual (+). Muntah (-).

Demam (-). Nyeri dada (-). BAK tidak ada keluhan.

Lanjutan

ANAMNESIS TAMBAHAN

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Riwayat reseksi usus
• Riwayat TB paru, riwayat infeksi hati, riwayat penyakit jantung, riwayat alergi,
riwayat diabetes, riwayat trauma, keganasan, kejang disangkal.
ANAMNESIS TAMBAHAN

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Riwayat keluhan serupa disangkal.
• Riwayat tekanan darah tinggi, penyakit ginjal, penyakit jantung, penyakit hati,
alergi, keganasa, penyakit autoimun, TB parudan HIV/AIDS disangkal.
ANAMNESIS TAMBAHAN

RIWAYAT PENGOBATAN
• Belum berobat
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik pada 7 November 2018.

KEADAAN UMUM
Keadaan umum : Tampak nyeri
PGCS/Kesadaran : E4 M6 V5 / Compos mentis

TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Laju Jantung : 80 x/menit, regular (N : 60-100 x/mnt)
Laju Napas : 24 x/menit, regular (N : 12-18 x/mnt)
Suhu : 36,8 °C
SpO2 : 99%
STATUS GENERALISATA

Kepala : normosefali, deformitas (-)

Wajah: simetris

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sekret (-/-),

pupil bulat isokor 3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+),

Hidung : deviasi septum (-), sekret (-/-), flaring (-)

Telinga : deformitas (-/-), secret (-/-), membran timpani intak (+/+)

Hidung : deviasi septum (-), sekret (-), nasal flaring (-/-)

STATUS GENERALISATA

Bibir : mukosa bibir basah, sianosis (-)

Gigi geligi : karies dentis (+)

Mulut : mukosa oral basah

Lidah : tampak basah, coated tounge (-)

Tonsil : T1/T1, hiperemis (-/-), eksudat (-/-)

Faring : hiperemis (-)

Leher : trakea di tengah, pembesran KGB (-)

STATUS GENERALISATA

PARU

Inspeksi : gerak napas simetris, retraksi (-), barrel chest (-)

Auskultasi : rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Palpasi : gerakan napas teraba simetris, fremitus taktil kanan = kiri

Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

STATUS GENERALISATA

JANTUNG

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 3 linea midclavicularis sinistra

STATUS GENERALISATA

ABDOMEN

Inspeksi : Cembung, kontur (+), gerakan usus (+)

Auskultasi : Bising usus (+) 16 x/menit

Palpasi : Distensi, nyeri tekan (+)

Perkusi : Timpani
STATUS GENERALISATA

Ekstremitas : Lengkap, akral hangat, CRT ≤ 2 detik, edema (-/-/-/-)

Kulit : teraba tegang, ruam (-)

Punggung : alignment vertebra bengkok

Genitalia   : tidak dilakukan pemeriksaan

Bokong : Anus (+)

HASIL LABORATORIUM (22 Maret 2021)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin 14,9 g/dL 11 – 14
Hematokrit 45,2 % 36 – 47
Leukosit 8.670 /µL 4.000 – 11.000
Trombosit 234.000 /µL 150.000 – 450.000
Eritrosit 5,25 juta/µL 4 – 5,5
MCV 86,1 Fl 79 – 99
MCH 28,4 Pg 26,5 – 33,5
MCHC 33,0 g/dL 31,5 – 35
HASIL LABORATORIUM (22 Maret 2021)
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
HITUNG JENIS LEUKOSIT
Eosinofil 0,3 % 1-4
Basofil 0,2 % 0-1
Neutrofil Segmen 86,4 % 50-70
Limfosit 10,6 % 20-40
Monosit 2,5 % 2-6
DIABETES
GDS 123,22 mg/dL 70 – 180
GINJAL
Ureum 36,8 mg/dL 15 – 40
Kreatinin 0,98 mg/dL 0,7 – 1,4
As. Urat 6,02 mg/dL 3.6 – 8,2
RÖ THORAX

EKSPERTISE
22 Maret 2021
- Cor dan pulmo dbn
- Sistema tulang intak
- Diagragma sininstra
letak tinggi
- Skolitik v. thorax
RÖ THORAX

EKSPERTISE
22 Maret 2021
- Sub Ileus Obstruktif
Letak Tinggi
EKG
DIAGNOSA KERJA

ACUTE ABDOMEN

SUSPEK ILEUS OBSTRUKTIF

DD/ ILEUS ADHESIF

TATA LAKSANA

• Rencana operasi
• IVFD RL loading 2 kolf 40 tpm
• Pasang DC
• Pasang NGT
• Obat IV
- Ceftriaxone 2 x 1 g
- Omeprazole 1 x 40 mg
TATA LAKSANA ANJURAN

• CT scan dengan water soluble comtrast

• Pendekatan non operatif :
- nil per os
- IVFD
- NGT untuk dekompresi