CASE REPORT

Pembimbing : dr. Ilmaniar

Oleh : dr. Hanif Robbani
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 53 tahun

Tanggal Lahir : 13 Mei 1968

Alamat : Krakahan 4/1, Tanjung, Brebes

Suku Bangsa : Jawa

Agama : Islam
ANAMNESIS
Aloanamnesis dengan pasien pada 15 Juli 2021.

KELUHAN UTAMA
Nyeri kepala berputar sejak 1 minggu SMRS.

KELUHAN TAMBAHAN
• Nyeri kepala berputa sejak 1 minggu SMRS, Semakin memberat, mual
(+), muntah (-), batuk (-), demam (-),
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke IGD RS Bhakti Asih Brebes Nyeri kepala berputar sejak 1

minggu SMRS. Nyeri dirasakan nyeri terutama saat perpindahan posisi. Mual (+).

Muntah (-), Lemas(+). Nyeri dada (-) batuk (-), demam (-). BAK dan BAB tidak

ada keluhan.

Lanjutan

Anamnesis tambahan

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Hipertensi  1 Tahun yang lalu
• DM  10 Tahun yang lalu
Anamnesis tambahan

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Riwayat keluhan serupa disangkal.
• Riwayat tekanan darah tinggi, penyakit ginjal, penyakit jantung, penyakit hati,
alergi, keganasa, penyakit autoimun, disangkal.
Anamnesis tambahan

RIWAYAT PENGOBATAN

• Hipertensi  pasien rutin minum obat candesartan 16 mg dan 3 hari tidak

minum obat
• DM pasien rutin minum obat glimepirid 3 mg
Pemeriksaan fisik di IGD

KEADAAN UMUM
Keadaan umum : Tampak Lemas
PGCS/Kesadaran : E4 M6 V5 / Compos mentis

TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah : 170/100 mmHg
Laju Jantung : 80 x/menit, regular (N : 60-100 x/mnt)
Laju Napas : 24 x/menit, regular (N : 12-18 x/mnt)
Suhu : 36,8 °C
SpO2 : 99%
Pemeriksaan fisik di bangsal

KEADAAN UMUM
Keadaan umum : Tampak Lemas
PGCS/Kesadaran : E4 M6 V5 / Compos mentis

TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Laju Jantung : 86 x/menit, regular (N : 60-100 x/mnt)
Laju Napas : 22 x/menit, regular (N : 12-18 x/mnt)
Suhu : 36,8 °C
SpO2 : 99%
STATUS generalisata

Kepala : normosefali, deformitas (-)

Wajah: simetris

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sekret (-/-),

pupil bulat isokor 3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+),

Hidung : deviasi septum (-), sekret (-/-), flaring (-)

Telinga : deformitas (-/-), secret (-/-), membran timpani intak (+/+)

Hidung : deviasi septum (-), sekret (-), nasal flaring (-/-)

STATUS generalisata

Bibir : mukosa bibir basah, sianosis (-)

Gigi geligi : karies dentis (-)

Mulut : mukosa oral basah

Lidah : tampak basah, coated tounge (-)

Tonsil : T1/T1, hiperemis (-/-), eksudat (-/-)

Faring : hiperemis (-)

Leher : trakea di tengah, pembesran KGB (-)

STATUS generalisata

PARU

Inspeksi : gerak napas simetris, retraksi (-), barrel chest (-)

Auskultasi : rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Palpasi : gerakan napas teraba simetris, fremitus taktil kanan = kiri

Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

STATUS generalisata

JANTUNG

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 3 linea midclavicularis sinistra

STATUS generalisata

ABDOMEN

Inspeksi : datar, gerakan usus (+)

Auskultasi : Bising usus (+) 16 x/menit

Palpasi : Distensi, nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani
STATUS generalisata

Ekstremitas : Lengkap, akral hangat, CRT ≤ 2 detik, edema (-/-/-/-)

Kulit : teraba tegang, ruam (-)

Genitalia   : tidak dilakukan pemeriksaan

Bokong : Anus (+)

HASIL LABoratorium (15 Juli 2021)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin 10,6 g/dL 11 – 14
Hematokrit 32,1 % 36 – 47
Leukosit 8.930 /µL 4.000 – 11.000
Trombosit 215.000 /µL 150.000 – 450.000
Eritrosit 3,88 juta/µL 4 – 5,5
MCV 82,7 Fl 79 – 99
MCH 27,3 Pg 26,5 – 33,5
MCHC 33,0 g/dL 31,5 – 35
HASIL LABoratorium (15 Juli 2021)
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
HITUNG JENIS LEUKOSIT
Eosinofil 13 % 1-4
Basofil 0,0 % 0-1
Neutrofil Segmen 45 % 50-70
Limfosit 37 % 20-40
Monosit 3 % 2-6
DIABETES
GDS 151,5 mg/dL 70 – 180
Hba1c 8,31 % 4,2-6,2
GINJAL
Ureum 36,8 mg/dL 15 – 40
Kreatinin 0,98 mg/dL 0,7 – 1,4
As. Urat 6,02 mg/dL 3.6 – 8,2
RÖ THORAX

EKSPERTISE
15 Juli 2021
- Cor dbn
- Sistema tulang intak
- Terdapat perselubungan
Kedua lapang paru
ekg
Diagnosa kerja

DM tipe 2

Hipertensi tipe 2

Vertigo
TATA LAKSANA IGD

02 Nasal canul 3 lpm

IvFD Ringer Asetat 12 tpm +drip 1 amp Catapres
Inj Lanzoprazol 1x1 Amp
Inj Ondansentron 2x8 mg
Inj Mecobalamin 1x500 mg
Amlodipin 1x10 mg po
Asam Folat 1x1 mg Po
Betahistin 3x1 po
TATA LAKSANA ANJURAN

• 1. Tatalaksana DM

Hba1c Saat
diperiksa 8,31

22
23
Disarankan dan dihindari obat DM

Nama Obat Disarankan Dihindari

Obesitas Metformin Sulfonilurea
Glifozin
CKD Insulin Metformin
Gliptin Glifozin
Glikuido
Hipertensi Glifozin Pioglitazid
Gliptin
Dislipidemia Pioglitazid Glifozin

24
2. Tatalaksana Hipertensi Alg o ri tma P e d o m a n Hipertensi J N C 8
D e w a s a b e r u s ia ≥ 18 t a h u n d e n g a n
O b a t Pilihan Awal u n t u k Hipertensi
• A C E in hibit or (ACEI) 
HTNT
 erapkan modifika si g a y a h i d u p
• Angiotensin re c e p t o r blocker (ARB) 
Te t a p k a n t u j u a n B P, m u l a i p e n g o b a t a n p e n u r u n B P
• Thiazide diuretic 
b e rda sa rka n algoritma
• Cal ci um channel blo cker (CCB) 

t i d a k a d a diabetes a t a u C K D a d a diabetes a t a u C K D

St r gi Penjel asa n
Usia ≥ 60 t a h u n   Usia < 60 t a h u n S e mu a Usia d a n R a s
S e m u a Usia
C K D d e ng a n a t a u Mul ai sa tu obat, titrasi ke dosis m a k s i m u m,
Diabetes Ta n p a C K D A
t a n p a diabetes d a n k e m u d i a n t a m b a h k a n o ba t kedu a.
Ta rg e t B P
Ta rg e t B P
< 150/90
< 150/90 B Mul ai sat u obat, lalu t a m b a h k a n o ba t k e d u a
Ta rg e t B P Ta rg e t B P
< 140/90 sebelum menca pai dosis maks i ma l p e r t a m a
< 140/90
Mul ail ah 2 o b a t se cara b e rs a m a a n , sebagai
A C E I a t a u ARB, sendiri
Non Black Bla ck pil a t a u pil kombi nasi yang terpis ah.
a t a u kombi nasi d e n ga n C
Te ra p i kombi na si awal d i re k o me n d as i k an
kelas lain
 jika T D lebih b es a r d a r i 20/10mm H g di at as
Mul ai tiazide, A CE I, ARB, a t a u M ul ai tiazide a t a u C CB ,
sasaran
C C B , sendiri a t a u kombinasi sendiri a t a u kombinasi

P e r u b a h a n gaya h i d u p :
Pada tujuan tekanan darah? Yes • Berh ent i Me r o k o k  

No
P e r k u a t gaya h i d u p d a n k e p a t u h a n Tit rasi o b a t d e n g a n dosis m a k s i m u m a t a u p e r t i m b a n g k a n • DKioenttrol glukosa d a r a h d a n
u n t u k m e n a m b a h k a n o b a t lain (ACEI, ARB, C C B , Thiazide)
lipid Makan sehat (mis., Diet DASH)
Yes   ja ngan konsumsi alkohol
Pada tujuan tekanan darah?
K u r a n g i a s u p a n n a t r i u m hingga t i d a k
No lebih d a r i 2.400 m g / h a r i
P e r k u a t gaya h i d u p d a n • Aktivitas fisik 
Ta m b a h k a n kelas o b a t yang bke el upm
a t udipilih
h a n (mis. Bet a blocker, aldosterone antagonist, d a n lain- Activity Aktivitas m od e ra t -k e -k u at 3-4
lain) d a n titrasi o b a t di at as hingga mak si ma l (lihat b ela kang k a r t u ) h a r i seminggu r a t a - r a t a 40 meni t p e r sesi.
No
Lanjutkan tx dan pantau
Yes Reference: James PA, Ortiz E, et al. 2014 evidence-based guideline for the managemen
Pada tujuan tekanan darah? of high blood pressure in adults: (JNC8). JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20

P e r k u a t gaya h i d u p d a n k e p a t u h a n Tit rasi obat -o bat an ke dosis m a k s i m u m , t a m b a h k a n oba t Card developed by Cole Glenn, Pharm.D. & James L Taylor, Pharm.D .
26
27
28
2. Tatalaksana Hipertensi

29