FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM, FORMAT

PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN

PENCATATAN PEMELIHARAAN ALAT

KELOMPOK I :
ABDUL RAFICK NAIM
ADELIA MEIDY NINGRUM
ANGGY FAKHRIYAH RAIS SAMAGA
ANNISAH
ANISTA WIDYA LASMINI
CHIKITA MARANATHA LESTARI
DEWI WULANDARI
ERMADIANA DWISARAH
FITRAH PALA
FRANSISCA KIRRIK
RESKY APRIYANTI
A. Pengertian Laboratorium Klinik
Laboratorium klinik adalah laboratorium
yang melaksanakan pelayanan pemeriksaan
spesimen klinik di bidang hematologi, kimia
klinik, mikrobiologi klinik, parasitologi
klinik, dan imunologi klinik.
B. KLASIFIKASI LABOLATORIUM KLINIK
Laboratorium klinik umum diklasifikasikan menjadi:
1. Laboratorium klinik umum pratama, yaitu laboratorium yang
melaksanakan pelayanan pemeriksaan spesimen klinik dengan
kemampuan pemeriksaan terbatas dengan teknik sederhana.
Contohnya Laboratorium Puskesmas.
2. Laboratorium klinik umum madya, yaitu laboratorium yang
melaksanakan pelayanan pemeriksaan spesimen klinik dengan
kemampuan pemeriksaan tingkat laboratorium klinik umum
pratama dan pemeriksaan imunologi dengan teknik
sederhana.Contohnya Laboratorium Rumah Sakit type C.
3. Laboratorium klinik umum utama, yaitu laboratorium yang
melaksanakan pelayanan pemeriksaan spesimen klinik dengan
kemampuan pemeriksaan lebih lengkap dari laboratorium klinik
umum madya dengan teknik automatik. Contohnya adalah
Laboratorium Rumah Sakit Type A dan B.  
c. Permintaan Pemeriksaan Laboratorium
1. Laboratorium Pratama
R
2. Labolatorium madya PEMERINTAH KABUPATEN KENDARI
DINAS KESEHATAN SULAWESI TENGGARA
PUSKESMAS CEMPAKA
Jl. Jendral A.H Nasution No.G-14, Kel. Anduonohu, Kec. kambu, kotakendari, Sulawesi Tenggara Kode Pos. 93231
Email. puskesmascempaka@yahoo.co
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK MADYA
PersiapanPasien: Nama: No. Order Sampel: KeteranganKlinis:
PersiaanSampel: Umur: DokterPengirim:
LamanyaPemeriksaan: TanggalLahir: Alamat:
KeterlambatanPemeriksaan: JenisKelamin: Diagnosa:
Alamat: InstasiPengirim:
Telepon:

HEMATOLOGI URINE HEMOSTASIS

Darah rutin Urine Rutin Masa perdarahan

Kadar Hemoglobin Warna Masa pembekuan
Hitng Hematokrit pH Masa protombin Plasma
Hitung Leukosit Beratjenis Masa trombin
Hitung Trombosit Protein Masa tromboplastin
Hitung jenis leukosit Glukosa partial teraktivasi
LED Leukosit Bilirubin Percobaan
Eritrosit Urobilinogen Pembendungan
Daya tahan osmotic eritrosit Darah TINJA
Golongan darah Nitrit
Morfologi sel darah Keton Makroskopis
MIKROBIOLOGI Sedimen Mikroskopis, telur
Oval fat Bodies cacing
Malaria Mikroskopis amoeba
Hemosiderin
Filarial Darah samar
NAPZA (SKRINING)
Jamur Mikroskopis, sisa
Corynebacterium sp Makanan
BTA mikroskopis Protozoa usus
Pewarnaan gram dan jaringan lainnya
R

Lanjutan…….
IMUNOSEROLOGI KIMIA KLINIK

Hbs Ag Protein total

Widal Albumin
Golongan darah VDRL & TPHA Bilirubin Direk
Tes Kehamilan Globulin
ASTO Fosfate lindi (alkali)
Anti HBs Fosfate Asam
CRP SGOT
RF SGPT
Dengue Blot Asam Urat
Anti HBc Ureum
Anti HIV Kreatinin
Trigliserida
Kolestrol Total
Globulin
Glukosa
HDL
LDL
Gamma GT
Cholinesterase
CK-MB
Analisa Sperma
S1/TIBC
3. Labolatorium Utama
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK UTAMA

Nama: No. Order Sampel: KeteranganKlinis:

TanggalLahir: Dokter:
JenisKelamin: Alamat:
Alamat:
Telepon:

PEMERIKSAAN YNG DIINGINKAN HARAP DIBERI TANDA (v)

D. Pelaporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium
1. Laboratorium Pratama
Lanjutan…
Lanjutan…
2. Laboratorium Madya
Lanjutan…
3. Laboratorium Utama
Lanjutan…
Lanjutan…
Lanjutan…
Lanjutan…
E. Pencatatan Pemeliharaan Alat
1. Laboratorium Pratama
2. Laboratorium Madya
3. Laboratorium Utama
F. Fasilitas Penunjang Laboratorium
Lanjutan…
TERIMAKASIH