Laporan Jaga IGD

31 Mei 2021

Disusun Oleh:
Hotmaida SH Purba, S.Ked

Pembimbing : dr. Dayang Nurbayati, M.Sc,Sp.PD

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PALANGKA RAYA
RSUD dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA
2021
 Identitas Pasien
• Nama pasien : Tn. H
• Jenis kelamin : Laki Laki
• Tanggal lahir : 11 Oktober 1957 (64 th)
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Wiraswasta
• Alamat : Palangka Raya (KM 12)
• No MR : 36.46.59
• MRS : 31 Mei 2021, pukul 16.59.59
 Keluhan Utama

Nyeri ulu hati sejak 5 hari sebelum

masuk rumah sakit
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien datang ke IGD RSDS dengan keluhan nyeri ulu hati
sejak 3 bulan yang lalu dan memberat sejak 5 hari SMRS.
Nyeri dirasakan tiba tiba dan terus menerus seperti rasa
terbakar hingga ke bagian dada. Pasien juga mengatakan
keluhan ini disertai dengan nyeri kepala berputar dan
pusing satu jam SMRS. Mual (+) Batuk (-), demam (-),
BAK dan BAB dalam batas normal.
 Riwayat Penyakit Dahulu
• Hipertensi (+) sejak tahun 2018, tidak terkontrol
• Diabetes melitus (-)
• Riw sakit jantung (-)
• Riw penyakit ginjal (-)
• Riwayat keganasan (-)
• Riwayat alergi (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat Hipertensi (-)
• Riwayat Diabetes melitus (-)
• Riwayat Asma (-)
• Riwayat penyakit jantung (-)
• Riwayat penyakit TB (-)
 Riwayat Sosial
• Riwayat merokok (+) satu bungkus per hari
• Riwayat minum-minuman alkohol (-)
• Pasien penjaga warung hingg larut malam
 Tanda-Tanda Vital
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : E4M6V5 (compos mentis)
• Tekanan darah : 140/80 mmhg
• Laju nadi : 100 x/menit, kuat angkat, reguler
• Laju napas : 20 x/menit pola nafas thorakoabdominal.
• Suhu : 36,2oC (axilla)
• SpO2 : 99% (Free air)
 Pemeriksaan Fisik
Kepala : normocephal, rambut hitam (+),
distribusi merata (+). Tidak mudah dicabut
(+)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-) pupil isokor, cekung (-), refleks cahaya
langsung +/+, refleks cahaya tidak
langsung +/+
Hidung : Bentuk normal, deviasi septum(-),
sekret (-/-),nafas cuping hidung(-),
mukosa hidung hiperemis/pucat(-/-)
Telinga : simetris (+), nyeri tekan (-/-), serumen
(-/-)
Mulut : labium oris pucat (-), pecah-pecah (-),
sianosis (-), lidah pucat (-)
Leher : JVP dalam batas normal ( 5+2 cmH2O)
, pembesaran Kelenjar getah bening (-)
 Thorax
Bentuk : Normochest, tidak ada pelebaran sela – sela iga
Pembuluh darah : Spider navi (-)
Scars (-), retraksi suprasternalis (-), jejas (-)
PARU
 
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kiri Fremitus vocal dalam batas normal, Fremitus vocal dalam batas normal,
ekspansi dinding dada normal ekspansi dinding dada normal

Kanan Fremitus vocal dalam batas normal, Fremitus vocal dalam batas normal,
ekspansi dinding dada normal ekspansi dinding dada normal
 Pemeriksaan Fisik
Perkusi Kiri Sonor (+) Sonor (+)

Kanan Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Kiri Suara dasar vesikuler Suara dasar vesikuler

Wheezing (-) Wheezing (-)
Ronkhi (-) Ronkhi (-)
Kanan Suara dasar vesikuler Suara dasar vesikuler
Wheezing (-) Wheezing (-)
Ronkhi (-) Ronkhi (-)
 Pemeriksaan Fisik
Jantung
Inspeksi : Thrill (-), Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V axillaris
anterior sinistra
Perkusi : Batas kiri ICS V axillaris anterior
sinistra
Batas kanan ICS I V parasternal dextra
Batas atas ICS II parasternalis sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal, Ireguler, murmur (-),
 Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi : Tampak cembung, benjolan / massa (-),
spider nevi (-)
Auskultasi : Bising usus 7x/menit
Palpasi : Nyeri tekan di epigastric region, teraba massa
(-), pembesaran hepar (-) tidak teraba,
pembesaran spleen (-)
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
 Pemeriksaan Fisik
Ektremitas
Superior : Akral hangat (+/+), CRT<2 detik,
kekuatan motorik & sensorik baik,
edema (-)
Inferior : Akral hangat (+/+), CRT<2 detik,
kekuatan motorik & sensorik baik,
edema (-)
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
       
HEMATOLOGI      
LEUKOSIT 5.86 10^3/ul 4.5-11
ERITROSIT 4.86 10^6/ul 4.00-6.00
HEMOGLOBIN 14.1 g/dl 10,5-18.00
HEMATOKRIT 41.8 % 37.0-48.0
MCV 86.0 U 86.6-102.0
MCH 29.0 Pcg 25.6-30.7
MCHC 33.7 g/dl 28.2-31.5
TROMBOSIT 141 10^3/ul 150-400
 Pemeriksaan Penunjang

Irama : sinus
HR : 63
Axis : Normoaxis
PR Interval : Normal
Kompleks QRS : Normal
ST elevasi : Normal
Kesan : ECG dalam batas normal
 DAFTAR MASALAH
Anamnesis
• Nyeri Ulu Hati
• Mual
• Nyeri kepala berputar
• Riw hipertensi sejak 2018, tidak terkontrol
 DAFTAR MASALAH

Pemeriksaan Fisik
• TD : 140/80 mmHg
• Abdomen : Nyeri tekan di epigastric region
 Diagnosis

Syndrom dyspepsia
Hipertensi gr II
Chepalgia
 TATALAKSANA IGD

Nacl 0,9 % 10 tpm

Inj Ketorolac 30 mg
Inj ranitidin 2x50mg
Inj Amlodipin
 PLANNING
• Rutin kontrol dan pengobatan hipertensi
Terima Kasih 