Oleh: Ns. Syahruddin Sumera, S.Kep, M.

Kes
PENDAHULUAN
 Pada Konferensi Nasional Keperawatan Jiwa II di
Yogyakarta telah ditetapkan standar proses keperawatan
dengan pendekatan Diagnosa Keperawatan rumusan
tunggal.
 Apabila sebelumnya standar perumusan diagnosa
keperawatan dalam bentuk gabungan problem, etiologi, sign
and symptom diubah menjadi pernyataan masalah tunggal.
 Standar proses keperawatan yang disesuaikan dengan
rumusan diagnosis tunggal dimulai dari:
 Pengkajian
 Diagnosis Keperawatan
 Perencanaan
 Implementasi
 Evaluasi
PENGKAJIAN
 Pengkajian adalah proses mengidentifikasi
kebutuhan klien dengan mengumpulkan data
kondisi pasien baik data subyektif maupun
data obyektif melalui proses wawancara,
observasi, pemeriksaan fisik, dan hasil
pemeriksaan penunjang kesehatan.
 Unsur:
 Data Demografi
 Faktor Predisposisi
 Faktor Presipitasi
 Mekanisme Koping
 Perilaku: pikiran, perasaan, tindakan
 Standard proses
1. Pengkajian tidak dilakukan secara khusus akan
tetapi dilakukan bersamaan dengan implementasi
tindakan keperawatan kepada pasien.
2. Dalam tahapan interaksi pengkajian dilakukan
pada tahapan orientasi terutama pada tahap
evaluasi/validasi, pada fase kerja, dan evaluasi
subyektif-obyektif pada tahap terminasi.
3. Pengkajian dilakukan tetap dalam kerangka
hubungan terapeutik perawat-pasien dalam
mengatasi masalah tertentu.
Standard proses
1. 15 menit pertama  data fokus.
2. Proses pengkajian mulai dari data fokus kemudian
dikembangkan sampai komprehensif
3. Sumber data : klien, keluarga, pengantar, petugas
kesehatan lain, medical record.
4. Pendokumentasian pengkajian dilakukan setelah
selesai melakukan pengkajian dengan pasien dan
sistem pendukungnya.
5. Data didokumentasikan dalam format apa yang
dilihat, didengar, dirasakan, diperiksa, dan bukan
dalam bentuk analisa.
6. Standar format pengkajian.
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
 Diagnosis keperawatan ditetapkan melalui
tahapan:

 Analisa data:
○ Data yang ditemukan baik data subyektif maupun data obyektif.
○ Data yang ditemukan sebagai hasil pengkajian dikumpulkan sebagai
data subyektif dan obyektif.
○ Data yang berkaitan erat satu dengan lain yang menunjang satu
diagnosa keperawatan dikumpulkan menjadi satu untuk merumuskan
diagnosa keperawatan.

 Tetapkan Rumusan: tunggal, tanpa etiologi

Merumuskan Dx Keperawatan
 Menyusun masalah-masalah dalam pohon masalah.
 Cara menyusun Pohon Masalah:
 Tetapkan masalah utama
 Penyebab
 Akibat
 Menetapkan masalah utama (core problem)
 Masalah aktual
 Keluhan utama/ alasan masuk
 Masalah paling membahayakan jiwa
 Masalah paling dominan
POHON MASALAH

 Pohon masalah pertama terdiri dari tiga

masalah dengan batangnya core problem,
akar sebab dan cabang atas akibat.
 Kemudian bisa berkembang berbanding
lurus dengan berkembangnya data dan
masalah keperawatan.
Diagnosa Keperawatan Jiwa
 Rumusan diagnosa terdiri dari masalah saja
 Sumber untuk definisi,  Nanda 2005 – 2006
Beberapa kesepakatan rumusan:
1. Perilaku kekerasan  Risiko PK dan PK
2. Isolasi sosial:MD  Isolasi sosial
3. Gangguan KD:HDR HDR situasional/kronis
4. PSP Hallusinasi  Gangguan sensori persepsi :
halusinasi dengar/lihat ect…
5. Risiko bunuh diri
6. Waham
7. Defisit perawatan diri: mandi dan personal hygiene/
berpakaian /makan / berhias/ toileting
PEDOMAN DIAGNOSIS
KEPERAWATAN JIWA
Petunjuk :
1. Diagnosis keperawatan adalah pernyataan
tunggal problem keperawatan.
2. Untuk merumuskan diagnosis keperawatan maka
menggunakan data mayor dan data minor.
3. Data mayor adalah data yang harus ada untuk
merumuskan diagnosa keperawatan (minimal 1
datum).
4. Data minor adalah data yang boleh ada, boleh
tidak ada untuk merumuskan diagnosa
keperawatan.
No Diagnosa Deskripsi Data Mayor Data Minor
Keperawa-
tan
1. Perilaku Kemarahan yang Subyektif: Subyektif:
Kekerasan diekspresikan • Mengancam • Mengatakan ada
secara berlebihan • Mengumpat yang mengejek,
dan tidak mengancam
• Bicara keras
terkendali baik • Mendengar suara
secara verbal dan kasar
Obyektif: yang menjelekkan
maupun tindakan
• Agitasi • Merasa orang lain
dengan
mencederai orang mengancam dirinya
• Meninju
lain dan atau Obyektif
• Membanting
merusak • Menjauh dari orang
lingkungan • Melempar
lain
• katatonia
2. Risiko Adanya Subyektif: Subyektif:
Perilaku kemungkinan • Mengatakan pernah • Mendengar suara-
kekerasan mencederai orang melakukan tindak suara
lain dan merusak kekerasan • Merasa orang lain
lingkungan akibat • Informasi dari mengancam
ketidakmampuan keluarga tindak • Menganggap orang
mengendalikan kekerasan yang
marah secara lain jahat
dilakukan oleh Obyektif
konstruktif pasien
• Tampak tegang
Obyektif:
saat bercerita
• Ada tanda/jejas • Pembicaraan kasar
perilaku kekerasan
jika menceritakan
pada anggota tubuh
marahnya
3. Gangguan Gangguan Subyektif: Subyektif:
sensori persepsi dimana • Mengatakan • Menyatakan
persepsi: individu mendengar kesal
halusinasi merasakan suara • Menyatakan
adanya stimulus bisikan/meli- senang dengan
melalui panca hat bayangan suara-suara
indera tanpa Obyektif:
adanya Obyektif:
• Bicara sendiri • Menyendiri
rangsangan
nyata • Tertawa sendiri • Melamun
• Marah tanpa
sebab
4 Isolasi Ketidak mampuan Subyektif: Subyektif:
Sosial untuk membina • Mengatakan malas • Curiga dengan
hubungan yang berinteraksi orang lain
intim, hangat, • Mengatakan orang • Mendengar suara-
terbuka, dan lain tidak mau suara/ melihat
interdependen menerima dirinya bayangan
dengan orang
• Merasa orang lain • Merasa tak
lain.
tidak selevel berguna
Oyektif Obyektif
• Menyendiri • Mematung
• Mengurung diri tidak • Mondar-mandir
mau bercakap-cakap tanpa arah
dengan orang lain. • Tidak berinisiatif
berhubungan
dengan orang lain.
5 Harga Diri Ide, pikiran Subyektif: Subyektif:
Rendah Kronis perasaan yang • Mengeluh hidup • Mengatakan
negatif tentang tidak bermakna malas
diri • Tidak memiliki • Putus asa
kelebihan apapun • Ingin mati
• Merasa jelek Obyektif:
Obyektif: • Tampak malas-
• Kontak mata malasan
kurang • Produktivitas
• Tidak berinisiatif menurun
berinteraksi
dengan orang lain
6 Gangguan Gangguan Subyektif: Subyektif:
proses proses pikir •Merasa curiga •Merasa orang
pikir: yang ditandai •Merasa cemburu lain menjauh
waham dengan •Merasa tidak
•Merasa diancam/diguna-
keyakinan ada yang mau
tentang diri dan duna
•Merasa sebagai orang mengerti
lingkungan yang
menyimpang, hebat Obyektif
dipertahankan •Merasa memiliki kekuatan •Marah-marah
secara kuat. luar biasa karena alasan
•Merasa sakit/rusak organ sepele.
tubuh •Menyendiri
•Merasa sudah mati
Obyektif:
•Marah-marah tanpa sebab
•Banyak kata (logorrhoe)
•Menyendiri
•Sirkumstansial
•Inkoheren
PERENCANAAN
 Serangkaian tindakan keperawatan untuk mengatasi
masalah
 Standar rumusan:
 Dianosis keperawatan
 Tujuan:
○ umum : hasil tindakan berupa kemampuan akhir yang hendak
dicapai dari serangkaian tindakan keperawatan yang akan
dilaksanakan oleh Perawat.
○ Khusus: serangkaian tujuan jangka pendek sampai dengan tujuan
jangka panjang tercapai.
 Kriteria Evaluasi:
○ perubahan perilaku yang “observable” untuk setiap pencapaian tujuan khusus.
○ Bentuk rumusan adalah tanda dan gejala tercapainya masing-masing tujuan khusus.
 Intervensi
 Rasional
 Tindakan dirumuskan dengan kalimat perintah
 RENCANA TINDAKAN
1. Intervensi ditujukan untuk individu (pasien),
keluarga(pasien) dan kelompok.
2. Unsur ;
○ Kognitif: mengetahui, memahami,menyadari
○ Affektif : mau, bersedia
○ Psikomotor: memperagakan, melakukan, melaksanakan
IMPLEMENTASI
 Penerapan rencana tindakan
keperawatan
 Prinsip: berinteraksi sampai klien/pasien
memiliki koping menyelesaikan masalah
 Pedoman: strategi pelaksanaan
tindakan keperawatan
EVALUASI
 Penilaian respon pasien sementara atau setelah tindakan
keperawatan dilaksanakan
 Respon obyektif dan subyektif terhadap tindakan keperawatan
yang sedang atau telah dilaksanakan
 Didokumentasikan: SOAP
 S: respons subyektif sementara atau setelah tindakan keperawatan
 O: respon obyektif yang ditampilkan oleh pasien sementara atau setelah
implementasi tindakan keperawatan.
 A: hasil kesimpulan penilaian respon subyektif dan respon subyektif
yang ditampilkan pasien
 P: planning untuk klien dan untuk perawat
 Tindak lanjut untuk pasien adalah aktivitas yang harus dilakukan oleh
pasien setelah selesai interaksi dengan Perawat.
 Tindak lanjut Perawat adalah tindakan lanjutan yang akan
dilaksanakan Perawat untuk meningkatkan kemampuan pasien
dalam mengatasi masalahnya.
SP DAN PROSES
KEPERAWATAN
 SP memudahkan perawat menerapkan
NCP dalam bentuk interaksi yang
terapeutik.
 Interaksi dg klien menjadi sistematis.
 Setelah interaksi dilakukan
pendokumentasian implementasi dan
evaluasi.
STRATEGI PELAKSANAAN
2 bagian: NCP yang akan
diimplementasikan dan rancangan
komunikasi dengan klien.
A.Proses keperawatan:
1. Kondisi klien: data obyektif dan subyektif
klien yang aktual.
2. Dx keperawatan: dx keperawatan sesuai
kondisi klien.
STRATEGI PELAKSANAAN
(lanj.)
3. Tujuan: tujuan khusus yang akan
dicapai melalui interaksi dg klien (satu
sesi interaksi).
4. Tindakan keperawatan: bagian
intervensi yang akan diterapkan pada
interaksi tersebut.
STRATEGI PELAKSANAAN
(lanj.)
B. Strategi Komunikasi
1. Orientasi:
○ Salam terapeutik: salam; perkenalan.
○ Evaluasi/validasi: menanyakan perasaan
klien, alasan masuk.
○ Kontrak: topik/prosedur yg akan dikerjakan,
waktu, tempat.
STRATEGI PELAKSANAAN
(lanj.)
2. Kerja: mengkomunikasikan tindakan yang
akan diterapkan. Perlu reinforcement.
3. Terminasi: mengakhiri interaksi.
 Evaluasi subyektif: menanyakan perasaan
klien setelah interaksi.
 Evaluasi obyektif: mengulas isi komunikasi.
 Tindak Lanjut: PR untuk klien
 Kontrak YAD: topik, waktu, dan tempat.
STRATEGI PELAKSANAAN
TINDAKAN KEPERAWATAN
A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi
klien ...............................................................................
.........................................................................
2. Diagnosa
keperawatan ..................................................................
..........
3. Tujuan
khusus ...........................................................................
.............................................................................
4. Tindakan
keperawatan ..................................................................
.......................................................................................
...........................................................................
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN
KEPERAWATAN
B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN
TINDAKAN
Fase Orientasi
1. Salam
terapeutik .......................................................................
.......................................................................................
....
2. Evaluasi/validasi ............................................................
.......................................................................................
...............
3. Kontrak ..........................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
............................................................................
Fase Kerja
……………………………………………………………
……………………………………………………………
…………………………………………………….
Fase Terminasi
1. Evaluasi Respon Klien terhadap tindakan keperawatan
○ Evaluasi
Subyektif ............................................................................................................ ..
..............................................................................................................
○ Evaluasi
obyektif ............................................................................................................ ....
.......................................................................................................
2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai
dengan hasil yang tindakan yang telah
dilakukan) ..............................................................................................
..................................................................................................................
.........................................................................................
3. Kontrak yang akan
datang ....................................................................................................
..................................................................................................................
...................................................................................
 Hubungan SP dengan Dokumentasi Askep

Strategi Pelaksanaan Dokumentasi Askep

 Perkenalan/Orientasi  Tgl: Jam:
 Salam  Dx Kep: Dx Tunggal
 Evaluasi / Validasi  Tindakan: (ditulis dalam
 Kontrak: topik, t4, & waktu
bentuk kalimat berita tidak
 Kerja langsung)
 Langkah2 tindakan  Observasi / monitoring
keperawatan  Tindakan keperawatan
 Terminasi  Tindakan kolaborasi
 Evaluasi respon klien:  Tindakan penkes
 subyektif
 obyektif
 Evaluasi:
 Rencana tindak lanjut  S:
 O:
 Kontrak YAD:
 A: kesimpulan/analisis data S + O
 Topik
 P: - Klien
 T4
 waktu
- Perawat
TERIMA KASIH