Laporan Kasus

SEORANG WANITA 66 TAHUN

DENGAN STROKE
HEMORAGIK
dr. Muhammad Fajar Shodiq

Pembimbing :
dr.Tatit Eko Atmaja

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK

INDONESIA RSUD Dr. SOEDIRAN MANGUN SOEMARSO WONOGIRI
2021
LAPORAN KASUS
 Identitas Penderita
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 66 tahun
Alamat : Buntalan Wetan 001/001 Ngadirejo, Eromoko,
Wonogiri, Jawa Tengah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Status : Sudah Menikah
Ruang : Instalasi Gawat Darurat
No. CM : 693169
Tanggal masuk : 24 Juni 2021
 Daftar Masalah

No Masalah aktif Tanggal No Masalah Tanggal

pasif
1.   Stroke      
Hemorragic 24 Juni 2021

2.  Hipertensi 24 Juni 2021

     
 Anamnesis

Keluhan utama : Penurunan Kesadaran

Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang tidak sadarkan diri ± 2 jam SMRS,
sebelum pasien tidak sadar pasien dikeluhkan terdapat
kelemahan pada anggota gerak kiri. Muntah > 3 kali,
Nyeri kepala (+). Tidak ada riwayat terjatuh
 Anamnesis
Riwayat penyakit dahulu
• Riwayat darah tinggi (+)
tidak rutin minum obat
• Riwayat kencing manis
disangkal.
• Riwayat penyakit jantung
disangkal.
• Riwayat stroke disangkal.
Riwayat penyakit keluarga
• Riwayat darah tinggi
disangkal.
• Riwayat kencing manis
disangkal.
• Riwayat stroke disangkal.
• Riwayat penyakit jantung
disangkal.
 Anamnesis

Riwayat sosial ekonomi

Pasien sudah menikah. Pasien tinggal bersama Suami dan
anaknya. Pasien makan 3x sehari meliputi nasi, sayur, dan lauk.
Pembiayaan pengobatan menggunakan JKN PBI. Kesan sosial ekonomi
kurang
 Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : tidak sadarkan diri
• Kesadaran : Soporocoma(GCS E1M4V1)

PRIMARY SURVEI
• Airway : sianosis (-), napas cuping hidung (-), gerakan dada
paradoksikal (-), stridor (-), snoring (+), gargling (-), suara
tambahan (-) → Pemasangan OPA  airway clear
• Breathing : gerakan dada simetris, laju napas 20x/menit, SaO2 99
→ breathing adekuat
• Circulation : pucat (-), akral dingin (-), TD 198/108 mmHg, nadi
teraba kuat 75x/menit → circulation stabil
• Disability : GCS E1M4V1 → soporocoma
• Exposure : jejas (-), jaga kehangatan
 Pemeriksaan Fisik
SECONDARY SURVEY

• Tanda vital
 TD : 198/108 mmHg
 Nadi : 52x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
 Laju Napas : 20x/menit, kussmaul (-)
 Suhu : 36,60 C
 Saturasi : 99% dengan NRM 10 lpm
• Antopometri :
 BB : 60 kg
 TB : 158 cm
 BMI : 24.03 kg/m2 (Normal)
 Status Generalis
MATA Telinga
konjungtiva palpebral anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Discharge (-/-), nyeri tekan (-/-)
RC + lambat /+ lambat, ukuran pupil middilatasi 5
mm/5mm Hidung Mulut
epistaksis (-), discharge (-), nafas Pucat (-), sianosis (-), tonsil T1-1, detritus (-/-),
cuping hidung (-) faring hiperemis (-)
Leher Paru
Kaku kuduk (-), Inspeksi : Simetris saat statis dan
JVP R+0, hepatojugular reflux (-), trakhea di dinamis, retraksi (-)
tengah, pembesaran kelenjar getah bening (-), Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
pembesaran tiroid (-) Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Inspeksi : Datar, massa (-), venektasi (-), caput medusae (-) A Auskultasi: Suara dasar vesikuler (+/+), suara
bdomen
Auskultasi : Bunyi usus (+) meningkat, bruit hepar (-) tambahan (-/-)
Perkusi : Timpani, liver span ±8 cm, pekak sisi (+) normal, Jantung
pekak alih (-), area traube timpani
Palpasi : Supel, hepar dan lien tak teraba, nyeri tekan (-), Inspeksi : Iktus kordis tak tampak
undulasi(-) Palpasi : Iktus kordis teraba di SIC V LMCS
: Konfigurasi jantung dalam batas
Ekstremitas Superior Inferior Perkusi normal
Oedema -/- -/ - Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni,
Sianosis -/- -/- reguler, murmur (-), gallop (-)
Akral dingin -/- -/-
Capillary Refill <2”/<2” <2”/<2”
Ekstremitas

Ekstremitas : Superior Inferior

Edema -/- -/-
Ikterik -/- -/-
Petekie -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Eritema palmaris -/- -/-
Capillary refill time <2’’/<2” <2”/<2’’
Motorik 333/333 333/333
Pemeriksaan Tambahan
No Gejala/Tanda Penilaian Indeks Skor
1 Kesadaran A. Kompos mentis (0) x 2,5 2.5
B. Mengantuk Interpretasi Siriraj Stroke Score
Semi koma/koma (1) Score > 1 : Perdarahan supratentorial
Score <-1 : Infark Serebri
2 Muntah  Tidak x2 2 Score -1 s/d 1 : Meragukan
 Ya (1)
3 Nyeri Kepala  Tidak (0) x2 2
 Ya (1)
4 Tekanan Darah Diastolik (108) x 0,1 10,8
5 Atheroma  Tidak (0) x (-3) 0
a.Diabetes Mellitus  Ya (1)
b. Angina Pectoris
c. Klaudikasio

6 Konstanta   -12 -12

Hasil SSS 5,3
EKG
EKG
EKG PEMERIKSAAN HASIL (24/06/2021)
Irama Sinus
Frekuensi 66 x/menit
Axis Normoaxis
Gelombang P P Pulmonal (-); P mitral (-)
PR interval 0,16 detik
QRS complex 0,10 detik
Q patologis (-)
Segmen ST ST Elevasi (-), ST depresi (-)
Gelombang T T Tall (-); T inverted (-)
Kesan Normo Sinus Rhytm
 Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium (24-6-2021)
 Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium (24-6-2021)
 Pemeriksaan Penunjang

• CT Scan Kepala Non Kontras

(24-6-2021)

Kesan:

Lesi hiperdens pada ventrikel 

perdarahan intraventrikular.
Diagnosis
Diagnosis Kerja
• Observasi Penurunan kesadaran + Quadriparesis dd/ Stroke Hemorragic, SNH, Massa
Intrakranial
Initial Plan
Ip Dx: S : -
O:-
Ip Rx: - O2 NRM 10 lpm
- Inf Asering 20 tpm
- Inj Citicolin 250 mg/12 jam
- Inj Manitol 125 mg/6 jam
- Inj Nicardipin 1 amp dalam 50 cc NaCl 0,9% SP
kec 8 cc/jam hingga MAP 105 mmHg
Ip Mx : Tanda Vital, tanda kejang
Ip Ex :
• Memberitahukan keluarga pasien tentang kondisi dan
diagnosis
• Memberitahukan keluarga pasien kemungkinan bisa kejang
• Memberitahukan keluarga pasien tentang prognosis pasien
yang tidak baik hingga bisa menimbulkan kematian
ANALISIS KASUS
Resume
Diagnosis Stroke Hemorragik

Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

Penurunan kesadaran
Kelemahan anggota gerak sisi
Kiri
Riwayat muntah dan nyeri
kepala
RPD : Hipertensi (+)
TD 198/108 mmHg
Pupil 5mm/5mm  middilatasi 
perdarahan yang bisa mendesak
ke batang otak
Lab : ↑ Leukosit, Neutrofil, GDS,
SGOT, ↓ Limfosit
CT scan kepala : Lesi hiperdens
pada ventrikel  perdarahan
intraventrikular.

SIRIRAJ SCORE = 5.3

STROKE PERDARAHAN
Resume
Diagnosis Stroke Hemorragik
BRAIN
1. Mengurangi massa intrakranial 
Prinsip Tatalaksana BREATHING larutan hiperosmolar  Manitol
Pemasangan OPA 2. Pemberian Neuroprotektor 
1. Primary Survei Citicoline 250 mg/12 jam
2. 5 B 
- BREATHING BLOOD Bladder
- BLOOD Pemberian antihipertensi  Pemasangan Kateter Urine
SH TD > 180/100 mmHg
- BRAIN Nicardipin 5 mg/jam hingga MAP turun
- BLADDER maksimal 25%
Bowel
- BOWEL 1. Menjaga cairan  Asering 20 tpm
2. Menjaga nutrisi  Pemasangan NGT
TINJAUAN PUSTAKA
Stroke : Definisi
• Gejala dan atau tanda klinis yang berkembang dengan cepat yang berupa defisit
neurologis fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam, yang tidak
disebabkan oleh sebab lain selain penyebab vaskuler.

• Truelsen, T., Begg, S., Mathers, C., 2000. Global burden of cardiovascular disease.
Stroke : Faktor Risiko
Tidak dapat dimodifikasi Dapat dimodifikasi

Usia Hipertensi Pola makan Diabetes melitus

Jenis
kelamin Genetik Merokok Aktivitas fisik Konsumsi alcohol

Rasio lingkar
Ras pinggang dengan Hiperlipidemia Penyakit jantung
lingkar panggul

• Boehme, A., Esenwa, C. and Elkind, M., 2017. Stroke Risk Factors, Genetics, and Prevention. Circulation Research, 120 (3), pp.472-495.
Stroke Hemorragic: Patofisiologi
Stroke Hemorragic: Gejala Klinis
Lokasi Perdarahan
Putamen (lokasi tersering ICH
karna HT)  Menekan kapsula
interna.
Talamus  menekan kapsula
interna
Gejala
• Hemiparesis/monoparesis kontralateral
• Bila ringan  wajah paresis satu sisi, bicara pelo, tangan
dan kaki melemah dan mata berdeviasi menjauhi arah
paresis.
• Perdarahan besar  somnolen sampai stupor  tanda
kompresi brain stem bagian atas.  semakin memberat
 koma, pernafasan dalam, irreguler/intermitterm, pupil
dilatasi dan fixed pupil ipsilateral, deselebrasi
• Kelumpuhan kontralateral
• Afasia dengan verbal repetisi
• Defek lapangan pandang homonimus
• Nystagmus
Stroke Hemorragic: Gejala Klinis
Lokasi Perdarahan Gejala
• Koma + kuadriplegia
Pontin • Deselebrasi
• Pin point pupil (d=1mm) bereaksi dengan cahaya
• Hiperpnea
• Hipertensi Maligna
Serebelar • Nyeri kepala Oksipital
• Muntah berulang
• Gait ataxia
• Vertigo
• Hemiparesis
• Disarthria
• Jika masif  menekan brain stem -> stupor/ koma +
tanda-tanda hidrocephalus obstruktif
 Stroke Hemorragic: Anamnesis
• Gangguan neurologis global (penurunan kesadaran)
• Gangguan neurologis fokal

Gejala Stroke hemoragik Stroke infark

Onset Mendadak Mendadak
Saat onset Sedang aktif Istirahat
Nyeri kepala +++ ±
Kejang + -
Muntah + -

Penurunan kesadaran +++ ±

• Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. 2016. Panduan Praktik Klinis Neurologi.
• Ikatan Dokter Indonesia. 2014. Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.
Stroke Hemorragic: Pemeriksaan Fisik
• Penurunan GCS
• Kelemahan nn.craniales
• Kelemahan motoric
• Defisit sensorik
• Gangguan otonom
• Gangguan neurobehavioral
Tanda Stroke Hemoragik Stroke Infark

Bradikardi ++ (dari awal) ± (hari ke-4)

Edema papil Sering + -
Kaku kuduk + -

Tanda Kernig, Brudzinski ++ -

• Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. 2016. Panduan Praktik Klinis Neurologi.
• Ikatan Dokter Indonesia. 2014. Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.
Stroke Hemorragic: Kriteria Diagnosis

Siriraj Score

Algoritma Gajah Mada

• Pramukarso, DT, Retnaningsih, Kurnianto, A. 2018. Stroke A-Z. Semarang : Undip Press.
Stroke Hemorragic: Kriteria Diagnosis

  𝟖
𝐒𝐤𝐨𝐫 𝐭𝐨𝐭𝐚𝐥 = 𝐱 𝐉𝐮𝐦𝐥𝐚𝐡 𝐬𝐤𝐨𝐫
𝐣𝐮𝐦𝐥𝐚𝐡 𝐤𝐫𝐢𝐭𝐞𝐫𝐢𝐚

Skor 0-6 berarti non-hemoragik

Skor 7-11, kemungkinan non-hemoragik
Skor 12-15 kemungkinan hemoragik atau meragukan
sehingga membutuhkan CT Scan
Siriraj Score Skor 16-24 berarti hemoragik

• Pramukarso, DT, Retnaningsih, Kurnianto, A. 2018. Stroke A-Z. Semarang : Undip Press.
Stroke Hemorragic: Pemeriksaan Penunjang
• EKG
• CT scan atau MRI
• Pemeriksaan (darah
lab GDS, elektrolit, fungsi
rutin,
ginjal, faktor pembekuan
darah, dll)
• Pemeriksaan Lumbal
Pungsi  perdarahan 
darah  (SAH – Gross
hemorragic) (ICH – cucian
daging atau kekuningan)
• Gold standard : CT scan
Kepala

Hiperdensitas pada sulcus

dan cysterna basalis
• Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. 2011. Guideline Stroke.
 Stroke : Tatalaksana Umum
• Prinsip 5B :
• Breathing
• Jaga jalan napas tetap terbuka
• Intubasi jika GCS <8
• Blood
• Pada tekanan darah sistolik > 220 mmHg dan atau diastolik >
120 mmHg (stroke iskemik), sistolik > 180 mmHg dan atau
diastolik > 100 mmHg (stroke hemoragik). Penurunan tekanan
darah maksimal 20 %. (pilihan obat : nicardipine, diltiazem,
nitroprusid, nitrogliserine, captopril)
• Pantau keseimbangan cairan dan elektrolit
• Pengelolaan gula darah dengan insulin sliding scale (jika
hiperglikemi)
• Pramukarso, DT, Retnaningsih, Kurnianto, A. 2018. Stroke A-Z. Semarang : Undip Press.
 Stroke : Tatalaksana Umum

• Prinsip 5B :
• Brain
• Jika tanda peningkatan TIK (+) dapat diberikan mannitol 20% 1-
1,5 gr/kgBB
• Jika kejang dapat diberikan antikonvulsan (diazepam IV)
• Pemberian Neuroprotektor  Citicholine atau Piracetam
• Bladder
• Jika terjdi retensio urine, pasang kateter
• Bowel
• Hindari obstipasi
• Pasang NGT jika kesulitan menelan makanan

• Pramukarso, DT, Retnaningsih, Kurnianto, A. 2018. Stroke A-Z. Semarang : Undip Press.
 Stroke Hemorragic: Prognosis
• Prognosis stroke Hemorragic dipengaruhi oleh :
• Presentasi klinis awal
• Kecepatan Diagnosis
• Kecepatan tatalaksana
• Luas dan lokasi Perdarahan otak
• Usia

Outcome untuk stroke hemoragik lebih buruk bila

dibandingkan dengan stroke iskemik dimana mortalitas
hanya sekitar 10-30%

• Pramukarso, DT, Retnaningsih, Kurnianto, A. 2018. Stroke A-Z. Semarang : Undip Press.
 Stroke Hemorragic: Prognosis

• Pramukarso, DT, Retnaningsih, Kurnianto, A. 2018. Stroke A-Z. Semarang : Undip Press.
TERIMA
KASIH
Mohon arahan dan bimbingannya