ASUHAN KEPERAWATAN KTRITIS

CIDERA KEPALA

Oleh kelompok 11
Ayu Ananda
Deby eriska
Tilka afriyanti
Yolla arrahmah
Defenisi

• Cidera kepala atau trauma kepala adalah trauma yang mengenai kulit
kepala,tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara
lansgung maupun tidak langsung pada kepala (suriadi 2001).
• Trauma atau cidera kepala adalah di kenal sebagai cidera otak gangguan
fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul maupun trauma
tajam.deficit neurologic karena terjadi robeknya subtansi alba, inkemia
dan pengaruh massa karena hemorogik , serta edema serebral di jaringan
otak(batticaca fransisca 2008)
selanjutnya
• Trauma kepala di defenisikan sebagai trauma non degeneratif non
kongenital yang terjadi akibat ruda paksa mekanis eksternal yang
menyebabkan kepala mengalami gangguan kognitif ,, fisik dan psikologis
baik sementara atau permanen. Cidera kepala dalah suatu gangguan
traumatic dari fungsi otak yang disertai pendarahan intersititail dalam
suntansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak. Penyebbab
terjadinya cidera kepala salah satunya karena adanya benturan atau
kecelakaan.cidera kepala mengakibatkan pasien dan keluarga mengalami
perubahan fisik maupun psikologis dan akibat fatal adalah kematian.
Asuhan keperawatan pada penderita cidera kepala memegang peran
penting terutama dalam pencegahan komplikasi ( muttaqin,2008)
Anatomi fisiologi kepala
1. Kulit kepala
Di sebut dengan SCALP : skin atau kulit , connective tissue atau jaringan
penyambung,aponeurosis atau galea apounoretica, loose connective tissue,atau jaringan
penunjang longar dan pericranium.
2. Tulang tengkorak
Tulang tengkorak merupakan struktur tulang yang menutupi dan melindungi otak terdiri
dari tulang cranium dan tulang muka . tulang cranium terdiri dari 3 lapisan : lapisan luar ,
etmoid dan lapisan dalam . lapisan luar dan dalam merupakan structural yang kuat
sedangkan etmoid merupakan struktur yang menyerupai busa. Lapisan dalam membentuk
rongga / fosa anterior di dalamnya terdapat lobus frontalis , fosa tengah berisi lobus
temporalis, pareintalis, oksipitalis , fosa posterior berisi otak tengah dan sereblum. ,
( Evelyn C Pearce (2008)
. selaput otak
3

Selaput otak ini terbagi 3 yaitu :

• Durameter
Terdiri dari 2 selaput , lapisan bagian dalam (yang berlanjut ke durameter spinal).dan
lapisan bagian luar yang( merupakan lapisan periosteum tengkorak).
• Arakhnoid
Lapisan diantara durameter dan piameter .
• Piameter
Merupakan lapisan otak yang paling dalam yang langsung berhubungan dengan
permukaan jaringan otak serta mengikuti konvolusinya (syaifuddin 2006)
4. Otak
Berat otak manusia sekitar 1.400
gram , tersusun oleh sekitar 100
triliun neuron,otak merupakan
jaringan yang konsistensinya kenyal
dan terletak di dalam ruangan yang
tertutup oleh tulang yaitu : cranium .
Jaringan otak di tutup atau di
lindungi oleh rambut, kulit kepala,
tengkorak kepala , selaput otak dan
cairan otak.
Otak merupakan suatu struktur
gelatin dengan berat pada orang
dewasa sekitar 14 kg,otak terdiri dari
beberapa bagian yaitu : preonsefalon
( otak depan )terdiri dari sereblum
dan diensefalon, mesensefalon,( otak
tengah),rhombensefalon( otak
belakang),terdiri dari pons, medulla
oblongata dan serebellum.
5. Cerebrum ( otak besar)
Cerebrum adalah bagian terbesar dari
otak manusia yang juga disebut dengan
nama cerebral cortex,ferobrain atau
otak depan. Cerebrum membuat
manusia memiliki kemampuan berfikir,
Analisa, logika, Bahasa, kesadaran ,
perencanaan, memori dan kemampuan
visual. Cerebrum terbagi menjadi 4,
lobus prontal,lobus parietal,lobus
occipital dan lobus temporal.
6. Cerebellum( otak kecil)
Cerebellum terletak di bagian
belakang kepala , dekat dengan ujung
leher bagian atas . Cerebellum banyak
mengontrol fungsi otomati otak.di
antara nya , mengontrol keseimbangan
, koordinasi otot dan gerakan tubuh.
Jika terjadi cidera pada otak kecil,
dapat mengakibatkan ganggaun pada
sikap dan koordinasi gerak otot dan
gerakan menjadi tidak terkoordinasi.
7. brainstem(batang otak)

Batang otak ( brainstem) berada di dalam tulang tengkorak atau rongga kepala bagian dasar
dan memanjang sampai ke tulang punggung atau sumsum tulang belakang. Bagian otak ini
mengatur fungsi dasar manusia termasuk pernafasan, denyut jantung, mangatur suhu
tubuhdan mengatur proses pencernaan dan merupakan sumber insting dasar manusia yaitu:
fight or flight
Batang otak terdiri dari 3 bagian:
1. Mesencephalon
2. Medulla oblongata
3. Pons
8. Limbic system( system limbik)

Sistem limbik terletak di bagian tengah otak, membungkus batang otak

ibarat kerah baju. Komponen limbik di antara lainnya hippotalamus,
thalamus, amigdala, hopicampus dan korteks. Dan berfungsi menghasilkan ,
perasaan mengatur hormone , memelihara homeostasis , rasa haus , rasa lapr
dorongan seks, dan pusat rasa senang. Bagian yang terpenting dari limbik
adalah hipotalamus yang salah satu fungsinya adalah bagian memutuskan
mana yang perlu mendapat perhatian dan mana yang tidak(arif, 2008).
9. Cairan serebropinalis
Cairan serebropinalis di hasilkan oleh plexus khoroideus dengan kecepatan
produksi sebanyak 20 ml/jam . CSS mengalir dari ventrikel lateral melalui
foramen monro menuju ventrikel III dan akuaduktus sylyius menuju
ventrikel IV. CSS akan direabsorbsi ke dalam sirkulasi vena melalui
granulasio arachnoid yang terdapat pada sinus sagitalis superior. Adanya
darah dalam GCS dapat menyumbat granulasio arachnoid sehingga
menganggu penyerapan GCS dan menyebabkan kenaikan tekana
intracranial. ( satyanegara,2010).
10. Tentorium
Tentorium serebeli membagi rongga tengkorak menjadi ruang supratentorial
( terdiri dari fosa krani anterior dan fosa krani media), dan ruang
infratentorial ( berisi fosa krani posterior) (satyanegara,2010) .

11. Vakularisasi otak

Pengaliran darah ke otak dilakukan oleh dua pembuluh arterii utama yaitu
oleh sepasang arteri karotis interna dan sepasang arteri vetebralis, vena vena
otak tidak mempunyai jaringan otot didalam dindingnya yang sangat tipis
dan tidak mempunyai katup , vena tersebut keluar dari otak dan bermuara ke
dalam sinus venosus cranialis (satyanegara,2010).
12. Syaraf syaraf otak
• Neurvus olfaktorius • Nervus abducens
• Nervous optikus • Nervus fasialis
• Nervus okulomotorius • Nervus akustikus
• Nervus trokhlearis
• Nervus trigeminus
• Nervus oftalmikus
• Nervus maksilaris
• Nervus mandibular
Fisiologi Trauma Kepala
Tekanan intrakranial (TIK) dipengaruhi oleh volume darah intrakranial,
cairan secebrospinal dan parenkim otak.Kenaikan TIK dapat menurunkan
perfusi otak dan menyebabkan atau memperberat iskemia
pada saat cedera, segera terjadi massa seperti gumpalan darah dapat terus
bertambah sementara TIK masih dalam keadaan normal. Saat pengaliran
CSS dan darah intravaskuler mencapai titik dekompensasi maka TIK secara
cepat akan meningkat.volume intrakranial harus selalu konstan, konsep ini
dikenal dengan Doktrin Monro-Kellie. Doktrin Monroe-Kellie menyatakan
bahwa volume total dalam kranium selalu tetap karena tulang tengkorak
tidak elastis sehingga tidak bisa mengembang jika ada penambahan volume.
 Etiologi
Cedera otak sebabkan oleh benturan langsung ataupun tidak langsung
( aselerasi/deselerasi otak) dan trauma otak sekunder akibat dari trauma saraf
( melalui akson) yang meluas , hipertensi, intracranial , hipoksia, hiperkapnea atai
hipotensi sistematik. Adapun penyebab lain dari cidera otak di antaranya :
Trauma oleh benda tajam
Menyebabkan cedera setempat dan menimbulkan cedera lokal.Kerusakan lokal
meliputi Contusio serebral, hematom serebral, kerusakan otak sekunder yang
disebabkan perluasan masa lesi, pergeseran otak atau hernia.Misalnya : pisau,
peluru atau berasal dari serpihan atau pecahan dari fraktur tengkorak.
selanjutnya...
Trauma oleh benda tumpul
Menyebabkan kesubstansi otak energi kerusakan terjadi ketika
energi/kekuatan diteruskan ke substansi otak energi diserap lapisan
pelindung yaitu rambut kulit kepala dan tengkorak.Misalnya : terkena
pukulan atau benturan.
Cedera Akselerasi
Peristiwa gonjatan yang hebat pada kepala baik disebabkan oleh pukulan
maupun bukan dari pukulan
Kontak Benturan (Gonjatan Langsung)
Terjadi benturan atau tertabrak sesuatu obyek.
Kriteria cidera kepala:
1.Cidera kepala ringan
GCS antara 13-15,terjadi kehilangan kesadaran < 30,fraktur tengkorak,
kontusio atau hematoma. Frekuensi 55%.
2.Cidera kepala sedang
GCS antara 9-12, hilang kesadaran atau amnesia antara 30 menit- 24
jam,mengalami fraktur tengkorak, disorentasi ringan (bingung). Frekuensinya
24%.
3.Cidera kepala berat
Jika GCS 3-8, hilang kesadaran > 24 jam, juga meliputi kontusio cerebral,
laserasi, atau hematoma intrakranial. Frekuensi 21%.
Patofisiologi

1.Cedera kepala primer 2.Cedera kepala sekunder

Akibat langsung pada mekanisme Pada cedera kepala sekunder akan
dinamik (acelerasi - decelerasi rotasi timbul gejala, seperti :
) menyebabkan gangguan pada a.Hipotensi sistemik
jaringan. b.Hipoksia
Pada cedera primer dapat terjadi : c.Hiperkapnea
a.Gegar kepala ringan d.Udema otak
b.Memar otak e.Komplikasi pernapasan
c.Laserasi f.infeksi / komplikasi pada organ tubuh
yang lain
WOC
ALGORTMA
 PATOGENESIS
Berat otak manusia normal kerkisar antara 1200 - 1400 gram, merupakan 2%
dari berat badan total manusia. Dalam keadaan istirahat otak memerlukan oksigen
sebanyak 20% dari seluruh kebutuhan oksigen tubuh dan memerlukan 70% glukosa
tubuh. Adanya kebutuhan oksigen yang tinggi tersebut disertai dengan aktifitas
metabolik otak yang terjadi secara terus menerus memerlukan aliran darah yang
konstan kedalam otak, sehingga otak memerlukan makanan yang cukup dan teratur.
Dalam setiap menit, otak memerlukan 800 cc oksigen dan 100 mgr glukosa sebagai
sumber energi. Berkurang atau hilangnya suplai darah ke otak dalam beberapa
menit akan menimbulkan adanya gangguan pada jaringan otak yang bervariasi dari
ringan hingga yang berat berupa kematian sel otak.
 Patologis
1.Patologi Trauma Kepala
Patologi trauma kepala sangat bergantung pada bagian anatomis yang kepala yang
mengalami trauma ;Laserasi pada kulit kepala, dapat menimbulkan perdarahan hebat
karena di kepala terdapat banyak pembuluh darah
2.Fraktur tengkorak
a.Fraktur linier,ringan atau hebat.dapat merobek pembuluh darah yang melewati
tulang tengkorak,dapat terjadi perdarahan epidural atau subdural
b.Fraktur depresi ; depresi lebih dari 3mm dapat menimbulkan kerusakan otak
3.Perdarahan pada selaput otak
trauma kepala dengan atau tanpa fraktur dapat menimbulkaan robekan pembuluh
darah yang terdapat pada duramater.
Klasifikasi Cedera Otak
Klasifikasi cidera kepala berdasarkan Glascow coma scale ( GCS)
a)Cedera Kepala Ringan (CKR)
GCS 13– 15, dapat terjadi kehilangan kesadaran ( pingsan ) kurang dari 30 menit atau
mengalami amnesia retrograde. Tidak ada fraktur tengkorak, tidak ada kontusio cerebral maupun
hematoman.
b)Cedera Kepala Sedang ( CKS)
GCS 9 –12, kehilangan kesadaran atau amnesia retrograd lebih dari 30 menit tetapi kurang dari
24 jam. Dapat mengalami fraktur..
c)tengkorak.Cedera Kepala Berat (CKB)
d)GCS lebih kecil atau sama dengan 8, kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari
24 jam. Dapat mengalami kontusio cerebral, laserasi atau hematoma intracranial.
Klasifikasi cidera kepala berdasarkan morfologi pencitraan atau radiologi
Dari gambaran morfologi pencitraan atau radiologi menurut (Sadewa, 2011) maka cedera kepala difus
dikelompokkan menjadi :
a)Cedera akson difus (difuse aksonal injury) DAI --- Difus axonal injury adalah keadaan dimana serabut
proyeksi maupun serasosiasi dan komisura mengalami kerusakan. Kerusakan sejenis ini lebih disebabkan
karena gaya rotasi antara initi profunda dengan inti permukaan .
b)Kontsuio cerebri --- Kontusio cerebri adalah kerusakan parenkimal otak yang disebabkan karena efek
gaya akselerasi dan deselerasi. Lokasi kontusio yang begitu khas adalah kerusakan jaringan parenkim otak
yang berlawanan dengan arah datangnya gaya yang mengenai kepala.
c)Edema cerebri --- Edema cerebri terjadi karena gangguan vaskuler akibat trauma kepala. Pada edema
cerebri tidak tampak adanya kerusakan parenkim otak namun terlihat pendorongan hebat pada daerah yang
mengalami edema. Edema otak bilateral lebih disebabkan karena episode hipoksia yang umumnya
dikarenakan adanya renjatan hipovolemik.
d)Iskemia cerebri --- Iskemia cerebri terjadi karena suplai aliran darah ke bagian otak berkurang atau
terhenti. Kejadian iskemia cerebri berlangsung lama (kronik progresif) dan disebabkan karena penyakit
degeneratif pembuluh darah otak.
 Manifestasi klinis   
Gejala-gejala yang muncul pada cedera lokal bergantung pada jumlah dan distribusi
cedera otak. Nyeri yang menetap atau setempat, biasanya menunjukan adanya fraktur.
Fraktur kubah kranial menyebabkan bengkak pada sekitar fraktur, dan karena alasan ini
diagnosis akurat tidak dapat ditetapkan tanpa pemeriksaan dengan sinar-x.Fraktur dasar
tengkorak cederung melintasi sinus paranasal pada tukang frontal atau lokasi tulang
telinga di tulang temporal, juga sering menimbulkan hemoragi dari hidung, faring, atau
telinga dan darah terlihat dari konjungtiva.Suatu area ekimosis atau memar, mungkin
terlihat diatas mastoid (tanda battle). Fraktur dasar tengkorak dicurigai ketika CCS
keluar dari telinga (rinorea serebrospinal). Keluarnya cairan serebrospinal merupakan
masalah serius karena dapat menyebabkan infeksi seperti meningitis, jika organisme
masuk kedalam isi kranial melalui hidung, telinga atau sinus melalui robekkan pada
dura. Laserasi atau kontusio otak ditunjukkan oleh cairan spinal berdarah.
 Komplikasi
Menurut Arief Mansjoer (2000), komplikasi dari cedera kepala berat, yaitu:
a.Kebocoran cairan serebrospinal dapat disebabkan oleh rusaknya leptomeningen
dan terjadi pada 2-6 % pasien dengan cedera kepala tertutup.
b.Fistel karotis kavernosus ditandai dengan trias gejala: eksolftalmus, kemosis, dan
bruit orbita, dapat segera timbul atau beberapa hari setelah cedera.
c.Diabetes insipidus dapat disebabkan oleh kerusakan traumatik pada tangkai
hipofisis, menyebabkan penghentian sekresi hormon antidiuretik.
d. Kejang pasca trauma dapat terjadi segera (dalam 24 jam), dini(minggu pertama)
atau lanjut (setelah satu minggu).
 Komplikasi
komplikasi pada klien cedera otak akan mengalami kemunduran pada kondisi klien, yang
diakibatkan dari perluasan hematoma intrakranial edema serebral progresif dan herniasi otak.
Komplikasi dari cedera kepala adalah:
1.Peningkatan TIK
Kenaikan tekanan intrakranial (TIK) dihubungkan dengan penurunan tekanan perfusi dan aliran
darah serebral (CBF) dibawah tingkat kritis (60 mmHg) yang berakibat kerusakan otak iskemik.
2.Iskemia
Iskemia otak diklasifikasikan menjadi dua subtipe yaitu iskemia global dan fokal. Pada iskemia
global, setidaknya dua, atau empat pembuluh cervical mengalami gangguan sirkulasi darah yang
segera pulih beberapa saat kemudian. Pada iskemia fokal, sirkulasi darah pada pembuluh nadi otak
tengah umumnya terhambat oleh gumpalan trombus sehingga memungkinkan terjadi reperfusi.
3.Perdarahan otak
a.Epidural hematom:
Terdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya
pembuluh darah/cabang-cabang arteri meningeal media yang terdapat di duramater, pembuluh
darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya.
b.Subdural hematoma
Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik.
c. Perdarahan intraserebral
Perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri, kapiler, vena.
d.Perdarahan subarachnoid:
Perdarahan didalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan
otak, hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat.
4.  Kejang pasca trauma.
Merupakan salah satu komplikasi serius. Insidensinya 10 %, terjadi di awal cedera 4-
25% (dalam 7 hari cedera), terjadi terlambat 9-42% (setelah 7 hari trauma). Faktor
risikonya adalah trauma penetrasi, hematom (subdural, epidural, parenkim), fraktur
depresi kranium, kontusio serebri, GCS <10.
5. Demam dan mengigil :
Demam dan mengigil akan meningkatkan kebutuhan metabolism dan memperburuk
“outcome”. Sering terjadi akibat kekurangan cairan, infeksi, efek sentral.
6.  Hidrosefalus
Berdasar lokasi penyebab obstruksi dibagi menjadi komunikan dan non komunikan.
Hidrosefalus komunikan lebih sering terjadi pada cedera kepala dengan obstruksi,
Hidrosefalus non komunikan terjadi sekunder akibat penyumbatan di sistem ventrikel.
7.  Spastisitas
Spastisitas adalah fungsi tonus yang meningkat tergantung pada kecepatan gerakan. Merupakan
gambaran lesi pada UMN. Membentuk ekstrimitas pada posisi ekstensi. Beberapa penanganan ditujukan
pada : Pembatasan fungsi gerak, Nyeri, Pencegahan kontraktur, Bantuan dalam posisioning
8.Agitasi
Agitasi pasca cedera kepala terjadi > 1/3 pasien pada stadium awal dalam bentuk delirium, agresi,
akatisia, disinhibisi, dan emosi labil. Agitasi juga sering terjadi akibat nyeri dan penggunaan obat-obat yang
berpotensi sentral.
9.  Mood, tingkah laku dan kognitif
Gangguan kognitif dan tingkah laku lebih menonjol dibanding gangguan fisik setelah cedera kepala
dalam jangka lama.
10.Sindroma post kontusio
Merupakan komplek gejala yang berhubungan dengan cedera kepala 80% pada 1 bulan pertama, 30%
pada 3 bulan pertama dan 15% pada tahun pertama:
 ASUHAN KEPERAWATAN CEDERA OTAK
1.PENGKAJIAN
Pengumpulan data klien baik subjektif maupun obyektif pada gangguan system persarafan sehubungan
dengan cedera kepala tergantung pada bentuk, lokasi, jenis injuri, dan adanya komplikasi pada organ
vital lainnya. Pengkajian keperawtan cedera kepala anamnesis riwayat penyakit, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan diagnostik, dan pengkajian psikososial.
a.Anamnesis
Identitas klien meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia muda), jenis kelamin (banyak laki-
laki, karena sering ngebut-ngebutan dengan motor tanpa pengaman helm), pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register, diagnosis medis.
Keluhan utama yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan tergantung dari
seberapa jauh dampak trauma kepala disertai penurunan tingkat kesadaran.
b.Riwayat Penyakit Sekarang
Adanya riwayat trauma yang mengenai kepala akibat dari kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian, dan
trauma langsung ke kepala.Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran dihubungkan
dengan perubahan didalam intracranial.
c.Riwayat Penyakit Dahulu
Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat hipertensi, riwayat cedera kepala sebelumnya,
diabetes melitus, penyakit jantung, anemia, penggunaan obat-obat antikoagulan, aspirin, vasodilator, obat-
obat adiktif, konsumsi alcohol berlebihan.
d.Riwayat Penyakit Keluarga
Mengkaji adanya anggota generasi terdahulu yang menderita hipertensi dan diabetes mellitus.
e.Pengkajian Psiko-sosio-spiritual
Pengkajian maknisme koping yang digunakan klien untuk menilai respons emosi klien terhadap penyakit
yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respons atau
pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat.
f.Pemeriksaan Fisik
Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan klien, pemeriksaan fisik
sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian anamnesis.
g.Keadaan umum
Pada keadaan cedera kepala umumnya mengalami penurunan kesadaran (cedera kepala
ringan/cedera otak ringan GCS 13-15, cedera kepala sedang GCS 9-12, cedera kepala berat/cedera
otak berat, bila GCS kurang atau sama dengan 8) dan terjadi perubahan pada tanda-tanda vital.
a. Airway
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas.
2. Atur posisi : posisi kepala flat dan tidak miring ke satu sisi untuk mencegah
penekanan/bendungan pada vena jugularis
3. Cek adanya pengeluaran cairan dari hidung, telinga atau mulut 
b.Breathing  
1.Kaji pola nafas, frekuensi, irama nafas, kedalaman
2.Monitoring ventilasi : pemeriksaan analisa gas darah, saturasi oksigen 
c.Circulation  
1.Kaji keadaan perfusi jaringan perifes (akral, nadi capillary rafill, sianosis pada
kuku, bibir).
2.Monitor tingkat kesadaran, GCS, periksa pupil, ukuran, reflek terhadap cahaya
3.Monitoring tanda – tanda vital
4.Pemberian cairan dan elektrolit
5.Monitoring intake dan output
d. Drugs
1.Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti-edema serebral, dosis dengan berat ringannnya
traumaTerapi hiperventilasi (trauma kepaa berat), untuk mengurangi vasodilatasi.
2.Pengobatan anti-edema dengan larutan hipertonis, yaitu manitol 20% atau glukosa 40%, atau gliserol 10%.
3.Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisilin) atau untuk infeksi anaerob diberikan
metronidasol
e.Equirment
Pemeriksaan diagnostic
Pemeriksaan diagnostik yang diperlukan pada klien dengan cedera kepala meliputi :
• CT scan (dengan/tanpa kontras)
• MRI
• Sinar-X
• dll
B3 (Brain)
Cedera kepala menyebabkan berbagai defisit neurologis terutama disebabkan pengaruh
peningkatan tekanan intrakranial akibat adanya perdarahan baik versifat intraserebral
hematoma, subdural hematoma, dan epidural hematoma. Pengkajian B3 (brain) merupakan
pemeriksaan fokus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya
1.Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran klien dan respons terhadap lingkungan adalah indikator paling sensitif
untuk menilai disfungsi sistem persyarafan.
2.Pemeriksaan saraf kranial.
a.Saraf I
Pada beberapa keadaan cedera kepala di daerah yang merusak anatomis dan fisiologis saraf
ini klien akan mengalami kelainan pada fungsi penciuman/anosmia unilateral atau bilateral.
b.Saraf II.
Hematoma palpebra pada klien cedera kepala akan menurunkan lapangan pengelihatan dan
mengganggu fungsi dari nervus optikus. Perdarahan di ruang intrakranial, terutama hemoragia
subarakhnoidal, dapat disertai dengan perdarahan retina. Anomali pembuluh darah didalam otak
dapat bermanifestasi juga di fundus.
c.Saraf III, IV, dan VI.
Gangguan mengangkat kelopak mata terutama pada klien dengan trauma yang merusak rongga
orbital. Pada kasus-kasus trauma kepala dapat di jumpai anisokoria.
d.Saraf V.
pada beberapa keadaan cedera kepala menyebabkan paralisis nervus trigeminus, di dapatkan
penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah.
e.Saraf VII.
Persepsi pengecapan mengalami perubahan.
f.Saraf VIII.
Perubahan fungsi pendengaran pada klien cedera kepala ringan biasanya tidak di
dapatkan apabila trauma yang terjadi tidak melibatkan saraf vestibulokoklearis.
g.Saraf IX dan X.
Kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka mulut.
h.Saraf XI.
Biala tidak melibatkan trauma pada leher, mobilitas klien cukup baik dan tidak ada
atrofi otot sternokleidomastoideus.
i.Saraf XII. I
ndra pengecapan mengalami perubahan.
3.Sistem motorik
Inspeksi umum, didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi
otak yang berlawanan. Hemiparesis (kelemahan salah satu sisi tubuh) adalah tanda yang lain
4.Pemeriksaan refle
pemeriksaan reflex dalam pengetukan pada tendon, ligamentum,atau periosterum
derajat reflex pada respon normal.Pemeriksaan refleks patologis, pada fase akut refleks
fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang.
5.Sistem sensorik
Kehilangan sensorik karena cedera kepala dapat berupa kerusakan sentuhan ringanatau
mungkin lebih berat, dengan kehilangan propreosepsi (kemampuan untuk merasakan posisi
dan gerakan bagian tubuh) serta keulitan dalam menginterpretasikan stimuli visual, taktil,
dan audiotirus.
B4 (bladder)
kaji keadaan urine meliputi warna, jumlah, dan karakteristik, termasuk berat jenis. Penurunan
jumlah urine dan peingkatan retensi cairan dapat terjadi akibat menurunnya perfusi ginjal. Setelah
cedera kepala klien mungkin mengalami inkontenensia urine karena konfusi, ketidakmamppuan
mengkomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mnggunakan urinal karena kerusakan
kontrol motorik dan postural.
B5 (bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nanfsu makan menurun, mual muntah pada fase
akut. Mual sampai muntah dihubungkan dengan peningkaktan produksi asam lambung sehingga
menimbulkan masalah penurunan nutrisi
B6 (Bone)
Disfungsi motorik paling umum adalah kelemahan pada seluruh ekstremitas. Kaji warna kulit, suhu,
kelembaban dan turgor kulit. Adanya perubahan warna kulit, warna kerbiruan menunjukan adanya
sianosis.
Penatalaksanaan medis
Penatalaksanaan saat awal trauma pada cedera kepala selain faktor mempertahankan fungsi ABC
(airway, breathing, circullation) dan menilai status neurologis, maka faktor yang harus
diperhitungkan pula adalah mengurangi iskemia serebri yang terjadi.Selain itu perlu pula dikontrol
kemungkinan tekanan intrakranial yang meninggi disbabkan oleh edema serebri. Sekalipun tidak
jarang memerlukan tindakan operasi, tetapi usaha untuk menurunkan tekanan intrakranial ini dapat
dilakukan dengan cara menurunkan PaCO2 dengan hiperventilasi yang mengurangi asidosis
intraserebral dan menambah metabolisme serebral. Adapun usaha untuk menurunkan PaCO2 ini
yakni dengan intubasi endotrakeal, hiperventilasi.
Prinsip ABC dan ventilasi yang teratur dapat mencegah peningkatan tekanan
intrakranial.Penatalaksanaan konservatif meliputi;
1.Bedrest total
2.Observasi tanda-tanda vital (GCS dan tingkat kesadaran)
3.Pemberian obat-obatan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
a.Resiko perfusi jaringan serebral tidak efektif
b.Bersihan Jalan Nafastidak efektif
c.Nyeri Akut
d.Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
e.Kerusakan Integritas Kulit
INTERVENSI
IMPLEMENTASI
Tindakan keperawatan (implementasi) adalah diskripsi untuk perilaku yang
diharapkan dari klien atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat sesuai
dengan apa yang direncanakan (Merilynn E. Doenges, 2000). Implementasi pada
klien Cedera Kepala sedang meliputi pencapaian perfusi jaringan serebral adekuat,
status nutrisi adekuat, pencegahan cedera, penigkatan fungsi kognitif, koping
keluarga efektif, peningkatan pengetahuan tentang proses rehabilitasi dan
pencegahan komplikasi (Merilynn E. Doenges, 2000).
EVALUASI
Hasil yang diharapkan
1)Mencapai atau mempertahankan bersihan jalan napas yang efektif, ventilasi, dan
oksigenasi otak.
a.Tercapainya nilai gas darah normal dan bunyi napas bormal saat diauskultasi.
b.Membersihkan dan membuang sekret.
2)Tercapainya keseimbangan cairan dan elektrolit yang memuaskan
a.Memperlihatkan elektrolit serum dalam nilai normal
b. Menunjukkan tanda klinis dehidrasi dan kelebihan dehidrasI.
3)Mencapai status nutrisi yang adekuat
a.Terdapat kurang dari 50 cc isi lambung saat aspirasi sebelum pemberian makanan melalui selang
lambung
b. Bebas dari distensi lambung dan murah
c. Memperlihatkan penurunan berat badan minimal.
d.Menghindari cidera
e. Agitasi dan ketidakberdayaan berkurang
f. Dapat berorientasi terhadap waktu, tempat dan orang
4). Mempertahankan peningkatan fungsi kognitif dan meningkatkan memori
5) Anggota keluarga memperlihatkan mekanisme koping yang adaptif
a.Mempunyai hubungan dengan kelompok pendukung
b. Berbagi perasaan dengan tenaga pelayanan
6). Pasien dan anggota keluarga berpatisipasi dalam proses rehabilitasi sesuai
indikasi.
a. Melakukan peran aktif dengan identifikasi tujuan rehabilitasi dalam berpartisipasi
dalam menentukan aktivitas
b. Mempersiapkan keluarga untuk menerima pasien keluar dari rumah sakit
7). Tidak ada komplikasi
a. Mencapai TIK normal, tanda vital dan suhu tubuh normal dan meningkatkan
orientasi terhadap waktu, tempat dan orang
b. Menggambarkan hasrat untuk berespons terhadap tindakan menurunkan TIK