Laporan Jaga

Laki-laki 63 tahun dengan appendisitis akut

Angga Gemilang

Pembimbing : dr. Pasihulizan,Sp.B-KBD

 IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. H
• Umur/Tanggal lahir : 63 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Alamat : Kota Bengkulu
• Agama : Islam
• Tanggal Masuk : 24-10-2021
• Nomor RM : 697569
 KELUHAN UTAMA
Nyeri perut terutama pada kanan bawah sejak 3 hari yang lalu .

.
Primary Survey
• Airway : Tidak terdapat gangguan jalan napas, pasien sadar penuh
• Breathing : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri,
• RR: 20 x/menit, dan saturasi oksigen 98% tanpa oksigen
• Circulation : nadi: 64X/menit, regular
Disaability : E4M6V5
Exposure : Tidak ada penyulit dan gangguan lain
Secondary Survey
• Alergi : Tidak ada alergi obat-obatan, makanan, dan minuman
• Medication : Pasien saat ini tidak mengkonsumsi obat-obatan
rutin
• Past illness: pasien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya
• Last Meal : Pasien terakhir makan pukul 06.00 wib
• Event: pasien nyeri perut kanan bawah sejak 3 hari yang lalu
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut
kanan bawah yang dirasakan sejak 3 hari yang
lalu. Nyeri terus- menerus dirasakan,mual (+),
muntah (+), nyeri kepala (-), BAB encer, BAK
normal . Anoreksia (+)
Keadaan umum : Lemah

PEMERIKSAAN
Kesadaran : Compos Mentis
FISIK

BB : 70 kg

Nadi : 64 x/menit

Suhu : 36 OC

Pernafasan : 20 x/menit
 Pemeriksaan Fisik Generalis

Kepala Normocephali, hematoma (-), jejas (-), wajah simetris

Mata Pupil isokor, Reflek cahaya langsung dan tidak langsung (+/+),
hematoma palpebra (-), konjungtiva palpebra tampak anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-)
Hidung sekret dan darah (-), deviasi septum nasi (-)

Mulut Sianosis (-), luka/jejas (-)

Telinga Sekret/ darah (-/-), nyeri tekan tragus dan mastoid (-/-), battle sign (-)

Leher Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), deviasi trakea (-)
 Pemeriksaan Fisik Generalis
Pulmo I Dinding dada simetris kanan dan kiri saat statis dan dinamis, jejas
(-)
P Stem fremitus kanan dan kiri sama
P Sonor
A Vesikuler di kedua lapang paru, wheezing (-), ronkhi (-/-)
Cor I Iktus cordis tidak tampak
P Iktus cordis tidak teraba
P Batas kanan jantung linea strenalis dextra
Batas pinggang jantung ICS 2 linea parasternalis sinistra
Batas kiri jantung ICS 5 linea midclavicula sinistra

A Bunyi jantung I dan II normal, regular. Murmur (-), gallop (-)

Abdomen I Datar, benjolan (-), bekas luka (-), jejas(-)

P Defans muscular (+), Nyeri tekan (+) pada regio illiaca kanan
RLQ, rovsing sign (+), obturator sign (+)

P Timpani

A Bising usus (+)

Ekstremitas DBN
alvarado skor
Manifestasi Skor
Gejala Adanya migrasi nyeri 1
Anoreksia 1
Mual/muntah 1
Tanda Nyeri RLQ 2
Nyeri lepas 1
Febris 0
Laboratorium Leukositosis 2
Shift to the left 1
Total poin 9
Pemeriksaan
laboraturium
Tanggal 11 juni 2021
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 12,9 12-14
Hematokrit 40% 36-46%
Leukosit 20.100 5.000-10.000
Trombosit 214.000 150.000-400.000
Diffcount 2/2/1/83/8/4 Shif to the left
GDS 135 <160
Fungsi ginjal    
Ureum 63 20-40
Kreatinin 1,1 0.5-1.2
Elektrolit    
Natrium 135 135-145
Kalsium 5.4 3.4-5.3
Clorida 107 50-200
 DIAGNOSIS

• appendisitis akut
 TERAPI

 RL xx gtt/menit
 Inj Omeprazole 40 mg/IV/12 jam
 puasa
R/ appendictomy cito bila keluarga setuju
Foto Rongen
Prognosis
Quo ad vitam : dubia Bonam
Quo ad sanam : dubia Bonam
Quo ad fungsionam : Bonam
THANK YOU