ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TBC

DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

Ardika Tri Nanda Harahap

17214013
Tingkat 4 A Keperawatan
 Seorang laki-laki usia 52 tahun, dirawat di IGD dengan keluhan pasien batuk sejak 2 bulan yang lalu tidak segera sembuh, terdapat
dahak (warna kuning, kental, banyak, ada darah), diare sejak 2 bulan tidak berhenti, BAB cair satu harinya ±5x, warna kuning

KASUS tanpa disertai darah.

Berdasarkan hasil pengkajian kesadaran pasien somnolen (mata terbuka dengan rangsangan nyeri, mengeluarkan suara yang tidak
bisa didengarkan dengan jelas) sesekali pasien menunjukkan keluhan sesak nafas dengan memegang dadanya, tampak kesulitan
bernapas. Data lain yang didapatkan saat pengkajian Suhu 390 C, f r e k u e n s i Nadi 90x/mnt tidak teratur, TD 90/60 mmHg,
frekuensi napas 30 x/menit. Pasien tampak napas tersengal-sengal, pendek-pendek, bibir terlihat biru. Pasien terbaring lemah mata
tertutup posisi semi flowler. TB 165 cm, BB sebelum sakit 63 kg, BB 2 bulan yang lalu 58 kg, BB sekarang 50 kg. Terdapat retraksi
otot sternokleidomastoid, pernafasan cuping hidung, nafas dangkal dan cepat, bentuk dada simetris. Terdengar ronchi di seluruh
lapang paru. Terdapat pitting edema + 3 pada ekstermitas bawah. S1/S2 tunggal, irama jantung gallop, CRT 4 detik, kulit pucat,
akral dingin basah, turgor 3 detik. Konjungtiva pucat, pupil isokor 3 mm, tidak ada pembesaran tiroid, terdapat peningkatan JVP,
tidak ada kesulitan menelan. Sudah terpasang kateter dari UGD, produksi urin 1200 cc/hari, warna kuning, teraba distensi kandung
kemih dan terdapat desakan berkemih. Mulut tampak plak putih, mukosa kotor, banyak sariawan, membrane mukosa kering, turgor kulit
tidak elastis. Tidak ada distensi abdomen, tidak ada nyeri tekan. Peristaltik usus hiperaktif 24 x/menit. BAB 5x sehari, konsistensi
cair, warna kuning, bau khas feses. Kulit disekitar dubur dan area pemakaian pampers tampak kemerahan. Makan diet lunak 3x/hari,
habis ¼ porsi makanan RS karena pasien kesakitan saat mengunyah makanan. Pasien minum 1500 cc/hari, berupa air putih.
Sebelumnya pasien mempunyai riwayat Hiperglkemia dan sering merasakan sering haus, lapar dan banyak kencing. Pergerakan sendi
terbatas, kekuatan otot 3 di semua ekstremitas (terjadi kelemahan seluruh tubuh). Pasien mandi di seka oleh istri 1x/hari, sikat gigi
1x/hari, rambut bau, baju bau keringat karena produksi keringat sangat banyak, ganti baju 1x/hari. Pasien BAK dan BAB di tempat
tidur.
 ANALISA DATA
No. Data Fokus Diagnosis Etiologi
Keperawatan
1. Kategori: Fisiologi Hipersekresi jalan
DS:
Subkategori : Respirasi napas
D.0149 Bersihan Jalan
Tidak Dapat dikaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran (Somnolen) Napas Tidak Efektif
DO:

- Pasien tampak memegang dadanya

- Pasien tampak kesulitan bernapas
- Dispneu
- Sekret berwarna kuning, kental, banyak, ada darah
- Terdengar ronchi di seluruh lapang paru
- Bibir terlihat biru
- Hasil TTV
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Frekuensi Napas : 30x/menit,
Suhu : 39° C
2. Kategori: Fisiologi Ketidakseimbangan ventilasi-
DS:
perfusi
Subkategori : Respirasi
Tidak Dapat dikaji karena pasien mengalami penurunan
D.0003 Gangguan Pertukaran
kesadaran (Somnolen)
Gas
DO:

- Dispneu
- Bibir terlihat biru
- Terdapat retraksi otot sternokleidomastoid
- Napas Cuping hidung
- Napas dangkal dan cepat
- Frekuensi Napas: 30 x/menit
- Analisa Gas Darah:
PaCO2 : 55 mmHg
pO2: 80 mmHg
pH: 7,13
HCO3: 21 mEq/L
3. DS: Kategori: Fisiologi Hiperventilasi
Subkategori : Respirasi
Tidak Dapat dikaji karena pasien mengalami D.0005 Pola Napas Tidak
Efekif
penurunan kesadaran (Somnolen)

DO:

- Terdapat retraksi otot sternokleidomastoid

- Pernapasan cuping hidung
- Dispneu
- Hasil TTV
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Frekuensi Napas : 30x/menit,
Suhu : 39° C
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN PRIORITAS

1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b.d Hipersekresi jalan napas

2. Gangguan Pertukaran Gas b.d Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
3. Pola Napas Tidak Efekif b.d Hiperventilasi

No. Diagnosa Keperawatan
1. Kategori: Fisiologi
Subkategori : Respirasi
D.0149 Bersihan Jalan Napas
Tidak Efektif
INTERVENSI KEPERAWATAN
SLKI
Setelah dilakukan intervensi keperawatan I.01011 Manajemen Jalan Napas
selama 1 jam bersihan jalan napas
meningkat dengan kriteria hasil:
L.01001 Bersihan Jalan Napas
- Dispneu membaik
- Produksi sputum menurun
- Sianosis membaik
- Frekuensi napas membaik
- Pola napas membaik
SIKI
Observasi:
• Monitor pola napas (mis. Frekuensi, kedalaman)
• Monitor bunyi napas (mis. Ronkhi)
• Monitor pernafasan (frekuensi,kedalaman)
• Monitor sputum (jumlah, warna)
Terapeutik :
• Posisikan semi fowler
• Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
• Berikan oksigen
Edukasi:
• Anjurkan asupan cairan 200ml/hari
Kolaborasi:
• Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik
2. Kategori: Fisiologi Setelah dilakukan intervensi keperawatan I.01014 Pemantauan Respirasi
Subkategori : Respirasi selama 1 jam pertukaran gas meningkat Observasi
D.0003 Gangguan Pertukaran dengan kriteria hasil:  Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
dan upaya napas
Gas L.01003 Pertukaran Gas
 Monitor pola napas
- Tingkat Kesadaran meningkat
 Monitor tidak kemampuan batuk efektif
- Dispneu menurun
 Auskultasi bunyi napas
- Bunyi napas tambahan menurun
 Monitor saturasi oksigen
- Napas cuping hidung menurun
 Monitor nilai AGD
- PCO2 membaik
Terapeutik
- PO2 membaik
 Atur interval pemantauan respirasi
- pH arteri membaik sesuai kondisi pasien
- sianosis membaik  Dokumentasikan hasil pemantauan
- pola napas membaik Edukasi
 Informasikan hasil pemantauan
3. Kategori: Fisiologi
Subkategori : Respirasi
D.0005 Pola Napas Tidak Efekif
 
Setelah dilakukan intervensi keperawatan I.01002 Dukungan Ventilasi
selama 2 jam pola napas membaik dengan
kriteria hasil:
L.01004 Pola Napas
- Dispnea menurun
- Penggunaan otot bantu napas menurun
- Pernapasan cuping hidung menurun
- Frekuensi napas menurun
Observasi:
• Identifikasi efek perubahan posisi terhadap
status pernapasan
• Monitor status respirasi dan oksigenisasi (mis.
Frekuensi, penggunaan otot bantu napas, bunyi
napas, saturasi oksigen)
Terapeutik:
• Pertahankan kepatenan jalan napas
• Berikan oksigenisasi sesuai kebutuhan
Edukasi:
• Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
Kolaborasi
• Kolaborasi pemberian bronkhodilator
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosa Hari/Tanggal/W Implementasi Evaluasi
 PARAF
aktu
Hari ke-1 Rabu, 04/08/2021
08.00 -08.15 wib 1. Melakukan pemeriksaan auskultasi pada paru S : Tidak dapat terkaji karena pasien
Dx 1
  penurunan kesadaran (Somnolen)
Hasil: Terdengar Ronchi pada semua paru
Bersihan Jalan Napas
08.15-08.25 wib O:
Tidak Efektif 2. Melakukan monitoring pola napas
  - Pasien masih tampak memegang
Hasil: pasien tampak sesak napas
08.25-08.45 wib dadanya
3. Mengecek sputum pasien - Pasien masih tampak kesulitan bernapas
 
Hasil: sputum tampak kental, banyak dan sedikit ada darah - Dispneu
08.45-09.00 wib
- Terdengar ronchi di seluruh lapang paru
  4. Memposisikan pasien semi fowler
- Frekuensi Napas: 27x/menit,
 
Hasil: pasien dengan posisi semifowler A: Masalah keperawatan belum teratasi
09.00-09.30 wib (Ardika)
5. Melakukan penghisapan lendir atau suction P: lanjutkan intervensi
 
Hasil: Lendir berhasil dikeluarkan menggunakan alat suction - Monitoring pola napas

09.30-09.40 wib - Auskultasi pada area paru

6. Melakukan pemberian obat bisolvon dan Ventolin sesuai anjuran dokter
- Melakukan penghisapan lender
 
Hasil: terapi inhalasi menggunakan ventolin - Memberikan obat melalui inhalasi
7. Melakukan pemberian oksigen
09.40-10.00 wib
  Hasil: terpasang oksigen 2liter/menit menggunakan nasl kanul
Dx 2 10.15-10.25 wib 1. Melakukan monitoring tidak kemampuan batuk efektif S:  
  Hasil: Pasien mengalami penurunan kesadaran sehingga Tidak dapat terkaji karena poasien penurunan (Ardika)
Gangguan Pertukaran tidak dapat batuk efektif kesadaran (Somnolen)
 
Gas 2. Melakukan auskultasi bunyi napas O:
10.25-10.35 wib
Hasil: Bunyi napas ronkhi - Pasien tampak gelisah dan mengalami
 
penurunan kesadaran (somnolen)
3. Melakukan monitoring saturasi oksigen
10.35-10.50 wib
- Dispneu
Hasil: saturasi oksigen 94%
 
- Napas Cuping hidung
4. Melakukan monitoring nilai AGD
10.45-11.00 wib
- Masih terdapat ronkhi di seluruh lapang
Hasil: belum dilakukan pengecekan AGD Kembali
  paru
5. Melakukan monitoring frekuensi dan kedalaman napas
11.00-11.20 wib - Napas dangkal dan cepat
Hasil: frekuensi napas 27x/menit
  - Frekuensi Napas: 27 x/menit
A : Masalah keperawatan teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor frekuensi dan kedalaman napas
- Monitor analisa gas darah
- Monitor penurunan kesadaran
- Auskultasi bunyi napas
Dx 3 12.00-12.10 wib 1. Mengidentifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernapasan S:  
  (Ardika)
Pola Napas Tidak Hasil: pasien terlihat nyaman Tidak dapat terkaji karena poasien penurunan
 
Efekif kesadaran (Somnolen)
12.10-12.25 wib 2. Melakukan monitor status respirasi dan oksigenisasi
O:
  Hasil: frekuensi napas 29x/menit, adanya retraksi otot
  sternokleidomastoid, bunyi napas terdengar ronchi, SaO2 98% - Pasien tampak gelisah dan mengalami
penurunan kesadaran (somnolen)
 3. Melakukan pemberian terapi oksigen menggunakan nasal kanul 2
12.25-12.40 wib - Dispneu
liter/menit
- Terdapat retraksi otot
 
Hasil: Terpasang oksigen nasal kanul 2 liter/menit sternokleidomastoid
- Napas dangkal dan cepat
12.40-13.00 wib 4. Mengajarkan keluarga untuk merubah posisi pasien secara mandiri
- Frekuensi Napas: 27 x/menit
  Hasil: Keluarga mampu merubah posisi pasien - Analisa Gas Darah:
  5. Melakukan kolaborasi pemberian bronchodilator PaCO2 : 55 mmHg
13.00-13.20 wib pO2: 55 mmHg
Hasil: Pasien telah diberikan obat bisolvon
  pH: 7,13
  SaO2: 98%
 
A: Masalah keperawatan belum teratasi
 
P: Lanjutkan intervensi
 
- Kolaborasi pemberian bronchodilator
- Berikan terapi oksigen
- Monitor status respirasi dan oksigenisasi
THANK YOU